Respuestas comentadas a las preguntas de OFTALMOLOGÍA del examen MIR 2020

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Respuestas cortesía de Ocularis (@ocularistweet)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2020.

19.Pregunta vinculada a la imagen nº19

Hombre de 41 años que consulta por diplopia, ptosis palpebral y dolor ocular derechos de dos días de evolución. Se muestra el estudio de resonancia nuclear magnética (corte coronal). El diagnóstico más probable es:

1.Compresión tumoral del quiasma óptico.

2. Hemorragia intraparenquimatosa.

3. Infiltración tumoral del seno cavernoso derecho.

4. Esclerosis múltiple.

Respuesta correcta: 3. Infiltración tumoral del seno cavernoso derecho

Comentario:
El elemento más importante para llegar al diagnóstico es la imagen de la resonancia magnética. Vemos una lesión grande y homogénea que ocupa el seno cavernoso derecho, envolviendo la vía óptica (no se diferencia con claridad el quiasma, nervios ópticos o cintillas) y desplazando levemente las estructuras vecinas.
Una esclerosis múltiple (opción 4) nos presentaría placas de desmielinización en la sustancia blanca cerebral, o incluso en el nervio óptico, pero no una masa en el seno cavernoso. Además la clínica (ptosis, diplopia y dolor ocular) no son muy compatibles con un brote de esclerosis. La afectación ocular más frecuente es la neuritis óptica, que produce pérdida visual y dolor pero no ptosis ni diplopia. Las afectación oculomotora por esclerosis múltiples es más rara que la neuritis óptica. En este caso se afectarían las vías oculomotoras centrales, no los nervios periféricos. El ejemplo más habitual es la oftalmoplejia internuclear. Esta afectación oculomotora central podría producir diplopia, más raramente ptosis, y en principio no produciría dolor ocular. Además, como decíamos al principio, la imagen de la resonancia no es compatible.
Una hemorragia intraparenquimatosa (opción 2) se vería en la resonancia como una infiltración de sangre en el tejido cerebral. Pero aquí se afecta el seno cavernoso. Si nos hubieran planteado como opción una hemorragia hipofisaria, de la silla turca, o una hemorragia meníngea localizada, podríamos haber tenido más dudas. Por otra parte, las hemorragias parenquimatosas raramente dan dolor ocular (sí podrían dar ptosis y diplopia si afectan al núcleo del III par craneal).
En cuanto a la opción 1 (compresión tumoral del quiasma óptico), técnicamente no es fácil de descartar. De hecho, podría ser una pregunta impugnable, ya que el aspecto de la imagen de la resonancia sugiere que efectivamente el quiasma estará comprimido en mayor o menor medida. Lo que pasa es que los síntomas (ptosis, diplopia, dolor) son de seno cavernoso agudo o subagudo. Y entendemos que el enunciado se refiere más a la infiltración tumoral del seno cavernoso derecha (respuesta 3). Pero lo que probablemente esté ocurriendo es que hay un tumor que infiltra el seno cavernoso, y además comprimirá algo el quiasma óptico, aunque los síntomas (diplopia, ptosis, dolor) nos hablan de afectación de otros nervios (III par entre otros) que del nervio óptico.
En conclusión, las respuesta correcta sería la 3: infiltración tumoral del seno cavernoso derecho. Aunque consideramos que o el enunciado está mal planteado o las opciones mal elegidas, porque la respuesta 1 sería técnicamente correcta.

21.Pregunta vinculada a la imagen nº21

Hombre de 22 años que consulta por dolor ocular izquierdo desde hace 48 h. En las últimas horas se añade pérdida visual ipsilateral, con agudeza visual 0,6/1 en ojo izquierdo y 1/1 en ojo derecho. Aporta la resonancia magnética de la imagen. Señale la respuesta correcta:

1.Tiene en torno al 85 % de probabilidades de presentar bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo.

2. No necesita pruebas adicionales para establecer el diagnóstico.

3. Lo importante es tratar el cuadro y luego ya completaremos el estudio.

4. Posiblemente se trata de una neuromielitis óptica.

Respuesta correcta: 1. Tiene en torno al 85% de probabilidades de presentar bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo.

Comentario:
Se trata de una clínica compatible con neuritis óptica: dolor ocular y pérdida visual izquierdos en una persona joven. En la imagen de la derecha vemos un refuerzo de la señal del nervio óptico en su parte más próxima al vértice orbitario. En la imagen de la izquierda vemos varias lesiones cerebrales intraparenquimatosas, lo que es muy sugestivo de esclerosis múltiple pero no de neuromielitis óptica. Este último dato es el más importante para descartar la opción 4 (“posiblemente se trata de una neuromielitis óptica”). Adicionalmente, no tiene síntomas de mielitis transversa (pero no los requiere) y la pérdida visual es unilateral y no muy marcada (aunque en la situación actual podría empeorar, no es determinante).
Con síntomas compatibles con neuritis óptica, un refuerzo del nervio óptico y lesiones intraparenquimatosas (posibles placas de desmielinización), orientaremos el diagnóstico hacia la esclerosis múltiple. Debemos completar el diagnóstico y realizar más pruebas diagnósticas, como la punción lumbar. Por lo que descartaríamos la opción 2 (“no necesita pruebas adicionales para establecer el diagnóstico”) . La punción lumbar de la esclerosis múltiple suele mostrar bandas oligoclonales igG positivas en un 85%, por lo que la respuesta 1 es la correcta.
Podría darnos un poco de duda la opción 3 (“lo importante es tratar el cuadro y luego ya completaremos el estudio”). Porque el manejo práctico no siempre va paralelo a las guías clínicas. De forma general intentaremos hacer la punción lumbar antes de comenzar con el tratamiento corticoideo, si es que éste se indica. Sabemos que tratar una neuritis óptica con corticoides acelera la recuperación visual pero no mejora el pronóstico a largo plazo. De todas formas es habitual que cuando hay una afectación importante de la agudeza visual (por ejemplo, por debajo de 0.5) sí se trate con corticoides. Pero la práctica varía entre hospitales: hay sitios en los que siempre se trata con corticoides, aunque la pérdida visual sea leve. Y también hay lugares donde ponen primero los corticoides, comienzan el tratamiento en urgencias, y luego ya completan el estudio durante el ingreso. En el enunciado explican que la agudeza visual ha caído a 0,6 en unas horas. Si sigue bajando rápidamente, y no vamos a poder hacer pronto la punción lumbar, no sería descabellado comenzar con el tratamiento corticoideo y hacer la punción más adelante.
Así que aunque la respuesta correcta es la 1, realmente en bastantes hospitales se comportan como se describe en la respuesta 3. No sé si es impugnable, pero este tipo de preguntas MIR se alejan de la práctica clínica. Por otra parte, la agudeza visual está descrita de forma extraña, porque no se usa en sistema anglosajón de fracción (con un número entero de numerador, y un denominador que debe ser 20, 6 ó 3). Emplea el sistema decimal, pero mal: como quebrada con un numerador decimal y denominador 1. Por este detalle, y sobre todo por la duda con la opción 3, entendemos que la redacción de esta pregunta no es muy adecuada.

69.Varón miope de 83 años en tratamiento por diabetes e HTA. Lo llevan a consulta sus familiares porque desde hace unos días derrama el vaso de agua en la mesa y se ha dado varios golpes en la cabeza con los muebles de la cocina, aunque él no refiere ningún déficit visual. La presión intraocular es de 18 mmHg en ambos ojos y la agudeza visual es de 0,9 en ambos ojos. ¿Cuál sería la respuesta correcta?

1.Se debe instaurar tratamiento con análogos de prostaglandinas en colirio, porque presenta un glaucoma normotensional con afectación del campo visual.

2. Puede tratarse de una ceguera cortical y se debe de realizar un campo visual para valorar una posible hemianopsia homónima con respeto macular.

3. Como no refiere problemas visuales, presenta una presión intraocular normal y una agudeza visual normal, se trata de despistes normales a su edad.

4. Presenta un desprendimiento de retina periférico secundario a su miopía que no ha llegado a afectar al polo posterior

Respuesta correcta: Probablemente la 1. Se debe instaurar tratamiento con análogos de prostaglandinas en colirio, porque presenta un glaucoma normotensional con afectación del campo visual. ¡Impugnable!

Comentario:
Si las dos preguntas anteriores no estaban bien redactadas y podíamos encontrar algunas pegas, esta pregunta debería directamente invalidarse. Poniéndose en el lugar del que ha redactado, parece referirse a un glaucoma normotensivo: un paciente mayor con factores de riesgo vascular (diabetes, HTA) con visión central conservada (0,9) y posible pérdida campimétrica (derrama vasos de agua, golpes con los muebles de la cocina).
La opción 1 es la que más o menos se refiere a este diagnóstico, y de confirmarse un glaucoma normotensional, el tratamiento con análogos de prostaglandinas sería correcto. Sin embargo, tal como está redactada la respuesta, sería mala praxis médica. El glaucoma normotensional siempre es un diagnóstico de exclusión. Se deben considerar cuidadosamente otras causas antes de poner el tratamiento y dejar pasar un posible diagnóstico más grave. Y los síntomas explicados son perfectamente compatibiles con muchas otras patologías. En la situación descrita, no pondrías prostaglandinas sin más: debes completar el diagnóstico. Si por lo menos hubieran descrito una papila muy excavada, de aspecto glaucomatoso, podría estar más justificado (ni aun con esas: hay atrofias ópticas excavadas no glaucomatosas, como un tumor que comprima la vía visual).
Curiosamente, la opción 2 (“Puede tratarse de una ceguera cortical y se debe realizar un campo visual para valorar una posible hemianopsia homónima con respeto macular”) en la práctica es más acertada que la opción 1. Antes que poner un tratamiento hipotensor ocular, que es lo que pone en la primera respuesta, haríamos un campo visual que es lo que propone esta segunda opción. No la doy por correcta porque una ceguera cortical no es una posible hemianopsia homónima: se confunden conceptos en la propia opción. Y más importante: la ceguera cortical implica baja agudeza visual, que no es el caso.
La opción 3 (“Como no refiere problemas visuales, presenta una presión intraocular normal y una agudeza visual normal, se trata de despistes normales a su edad”) no es tampoco una respuesta correcta: no podemos descartar sin más un problema visual por la agudeza visual y la presión intraocular normales. Sin embargo, en la práctica también es posible que esto ocurra en realidad.
La opción 4 (“Presenta un desprendimiento de retina periférico secundario a su miopía que no ha llegado a afectar al polo posterior”) tampoco es correcta porque no podemos deducir directamente que sea un desprendimiento de retina por los datos dados. Pero también es posible.
En resumen, esta pregunta debería anularse. La opción 3 y 4 ofrecen diagnósticos posibles, pero no se pueden dar por sentados. La opción 1 (que creo que es el que el redactor habrá puesto como correcto) da por sentado un diagnóstico (glaucoma normotensional) que tampoco se ha realizado correctamente, y comienza con un tratamiento que no debería comenzarse de la manera que lo describe. La opción 2 es incorrecta por el concepto de ceguera cortical, no aplicable en este contexto, aunque ofrece un paso a seguir (realizar un campo visual) que sí es correcto.

70.Mujer de 67 años que consulta por presentar en su ojo izquierdo desde hace tres días, por la noche, unos destellos luminosos al mover la cabeza. Desde esta mañana nota una zona oscura que se desplaza con la mirada. La agudeza visual es de 1,0 en ambos ojos. ¿Cuál será la actitud correcta?:

1.Se debe realizar un campo visual para confirmar la presencia de un desprendimiento de vítreo posterior, ya que esta es la única forma de diferenciar un desprendimiento de vítreo posterior de un desprendimiento de retina.

2. La presencia de fosfenos es un signo patognomónico del desprendimiento de vítreo posterior, que debe ser tratado con retinopexia neumática.

3. La aparición de fosfenos seguida de una mancha oscura que se desplaza con la mirada es sugestiva de un desprendimiento de vítreo posterior, aunque se debe realizar una exploración de fondo de ojo para descartar una rotura retiniana o hemorragia vítrea.

4. Se debe instaurar un tratamiento hipotensor ocular, ya que ha sufrido un glaucoma agudo que le provocaron los destellos y hoy están apareciendo las alteraciones en el campo visual secundarias a la lesión del nervio.

Respuesta correcta: 3. La aparición de fosfenos seguida de una mancha oscura que se desplaza con la mirada es sugestiva de desprendimiento de vítreo posterior, aunque se debe realizar una exploración de fondo de ojo para descartar una rotura retiniana o hemorragia vítrea.

Comentario:
Esta sin duda es la pregunta mejor redactada de todas. Además describe una situación muy frecuente en la práctica oftalmológica y de la urgencia en general. La descripción clínica es característica de desprendimiento de vítreo posterior agudo con tracción vitreomacular. Los fosfenos son un síntoma de tracción vítreorretiniana, de hecho es la causa más frecuente de fosfenos. Pero hay más causas, el fosfeno no es patognomónico del desprendimiento de vítreo posterior (opción 2 incorrecta). Además, no se trata con retinopexia neumática. La retinopexia con aire se utiliza para tratar pequeños desprendimientos de retina cuando están localizados en sectores superiores.
Un glaucoma agudo, más que fosfenos, producen halos y visión borrosa. Además de que habitualmente hay dolor y ojo rojo. Si un glaucoma agudo produce una lesión en el nervio óptico, se traduce en un escotoma fijo, no móvil, y en este caso es móvil porque se desplaza con la mirada. La opción 4 sería incorrecta.
Cuando sospechamos de desprendimiento de vítreo, y en general cuando hay fosfenos y/o escotomas (móviles sobre todo, pero cualquier escotoma en general) debemos mirar el fondo de ojo, como nos explica la opción 3. Y efectivamente, debemos descartar una rotura retiniana o hemorragia vítrea, entre otras cosas. Esta sería la respuesta correcta.
El campo visual no se utiliza casi nunca en este contexto: no es la única forma de diferenciar desprendimiento de retina del desprendimiento de vítreo. Ni siquiera es una buena manera de hacerlo. Respuesta 1 incorrecta.


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