OFTALMOLOGĂŤA
Por cortesĂa de @ocularistweet
Índice de contenidos
Pregunta 144
¿Cuál es el tratamiento de primera elección de la degeneración macular húmeda asociada a la edad?
1. Triamcinolona intravĂtrea
2. Plasmina intravĂtrea
3. Somatostatina intravĂtrea
4. Terapia fotodinámica
5. Ranibizumab intravĂtreo
Comentario:
Se trata de una pregunta directa sobre una de las enfermedades más habituales de la práctica oftalmolĂłgica. La degeneraciĂłn macular asociada a la edad (DMAE) tiene dos formas de presentaciĂłn. La forma atrĂłfica o seca es la más frecuente y produce una pĂ©rdida visual lenta e irreversible de la parte central del campo de visiĂłn. No existe tratamiento eficaz. Aunque se postula que una dieta rica en ciertos elementos (pigmentos, antioxidantes) y diversos suplementos nutricionales pueden prevenir su apariciĂłn o frenar la progresiĂłn, todavĂa no hay evidencias sĂłlidas que permitan apoyar su uso en la práctica.
La forma exudativa o hĂşmeda consiste en la apariciĂłn de un tejido fibrovascular anĂłmalo en la retina que se origina en la coroides. Puede producir la apariciĂłn de hemorragias, exudados y un rápido deterioro de la mácula. La triamcinolona intravĂtrea (como inyecciĂłn directa del medicamento o mediante un dispositivo de liberaciĂłn mantenida) es eficaz para tratar lesiones de retina con edema y reacciĂłn inflamatoria (oclusiones venosas, uveĂtis, etc). Aunque se pueden producir cambios favorables en la DMAE hĂşmeda, no es su tratamiento de elecciĂłn. La plasmina intravĂtrea se ha utilizado como vitreolisis farmacolĂłgica; es decir, descomponer el gel vĂtreo, normalmente en el contexto de una cirugĂa de vĂtreo. Su uso no está extendido y en cualquier caso no tiene nada que ver con lo que nos preguntan. La somatostatina no se usa en el vĂtreo y menos en la DMAE.
La terapia fotodinámica sĂ se ha utilizado pora la DMAE hĂşmeda, y fue el tratamiento de elecciĂłn durante años. Consiste en la administraciĂłn intravenosa de un fármaco, el Verteporfin, que se fija en la lesiĂłn macular a tratar (la membrana neovascular). A continuaciĂłn se aplica un láser no tĂ©rmico que no dañarĂa el tejido retiniano pero sĂ la membrana que hay debajo, que ha sido «marcada» por el fármaco. En la práctica su beneficio solĂa ser entre nulo y bastante discreto.
La respuesta correcta es el Ranibizumab intravĂtreo. Se trata de un fármaco antiangiogĂ©nico que se ha demostrado eficaz en una parte de los casos de DMAE hĂşmeda. Puede frenar la pĂ©rdida visual, e incluso en algunos casos hay una mejorĂa de agudeza visual. Si bien el resultado no podemos calificarlo de satisfactorio, ni siquiera a los que responden al tratamiento, es la opciĂłn utilizada en este momento. Es el Ăşnico medicamento intraocular aprobado oficialmente para su uso. Hay gran controversia en este sentido debido al alto precio del medicamento, y a que se ha demostrado que un medicamento similar, el bevacizumab, tiene una eficacia y seguridad similares, pero mucho más barato.
Por lo tanto, la respuesta correcta es la 5. Ranibizumab intravĂtreo.
Pregunta 145
Mujer de 30 años y antecedentes patolĂłgicos de esclerosis mĂşltiple que acude por miodesopsias en ambos ojos de una semana de evoluciĂłn. La exploraciĂłn de fondo de ojo muestra vitritis, conglomerados inflamatorios en forma de «bolas de nieve» en cavidad vĂtrea inferior y periflebitis perifĂ©rica en ambos ojos. ÂżCuál es su diagnĂłstiÂco?
1. UveĂtis intermedia
2. SĂndrome de manchas blancas
3. Neuritis Ăłptica
4. UveĂtis anterior
5. Coroiditis punteada interna
Comentario:
Esta es la tĂpica pregunta MIR del «caso ideal», donde diferentes datos nos orientan al diagnĂłstico ya que es un paciente de libro. El signo más caracterĂstico son las bolas de nieve, que son casi patognomĂłnicas de las uveĂtis intermedia. Los sĂntomas habituales son las miodesopsias (visiĂłn de moscas volantes por los acĂşmulos inflamatorios del vĂtreo) y la pĂ©rdida de agudeza visual cuando se asocia a edema macular. Suele debutar en personas jĂłvenes, hay vitritis y lesiones en retina perifĂ©rica: los snowballs que decĂamos antes, y tambiĂ©n los bancos de nieve (snowbanks). Adicionalmente podemos encontrarnos inflamaciĂłn de los vasos sanguĂneos perifĂ©ricos (periflebitis). En casos más avanzados puede producirse isquemia y neovasos.
Si la pista de los bancos de nieve no nos da la respuesta, se puede deducir descartando las demás. La vitritis nos habla de inflamaciĂłn ocular en la que participa el vĂtreo. La uveĂtis anterior deberĂamos ya descartarla. El sĂndrome de manchas blancas (que supongo que se referirá al sĂndrome de mĂşltiples puntos blancos evanescentes), al igual que la coroiditis punteada interna, no cursa con vitritis, ni tampoco con periflebitis perifĂ©rica. Si bien hay muchas uveĂtis posteriores con nombre propio y es difĂcil estudiarse todas, con una idea general de las uveĂtis podrĂamos saber que las uveĂtis anteriores aisladas nunca cursan con vitritis, las uveĂtis intermedias siempre, y en las uveĂtis posteriores algunas sĂ y otras no.
La neuritis Ăłptica tampoco cursa con lesiones en el vĂtreo ni la retina. Cuidado con esta opciĂłn, porque como se trata de una paciente con esclerosis mĂşltiple (EM), igual contestamos directamente neuritis Ăłptica. Aunque efectivamente la inflamaciĂłn del nervio Ăłptico es la asociaciĂłn oftalmolĂłgica más frecuente de la EM, no es la Ăşnica. Es caracterĂstica la asociaciĂłn entre uveĂtis intermedia y EM. La uveĂtis intermedia que no se asocia a otras enfermedades extraoculares se denomina pars planitis.
En resumen, la respuesta correcta es la 1. UveĂtis intermedia
Pregunta 146
Paciente de 61 años con antecedentes de HTA y Diabetes Mellitus que consulta por diplopia de inicio brusco. En la exploraciĂłn oftalmolĂłgica presenta ptosis ojo derecho, limitaciĂłn de la adducciĂłn, supra e infraducciĂłn y movimientos pupilares conservados. El diagnĂłstico mas proÂbable es:
1. Aneurisma de la arteria comunicante posterior
2. Parálisis postraumática
3. Isquemia microvascular
4. Neoplasia
5. Migraña oftalmopléjica
Comentario:
Esta pregunta, si bien la considero perfectamente oftalmolĂłgica, realmente está a caballo entre ojos y neurologĂa. Los sĂntomas son claros: ptosis de párpado (elevador del párpado superior) y limitaciĂłn a algunos movimientos oculares: supraducciĂłn (recto superior), infraducciĂłn (recto inferior), aducciĂłn (recto medio). El nervio que inerva estos mĂşsculos, además del oblicuo inferior, es el III par. Dado su inicio brusco, tenemos el diagnĂłstico de parálisis aguda del III par craneal del ojo derecho. La diplopia es secundaria a la desalineaciĂłn ocular.
Pero nos piden el diagnĂłstico causal. Las cinco opciones pueden dar una parálisis del III par. Para descartar tres de ellas hay un dato fundamental: los movimientos pupilares conservados. En este III nervio craneal, además de las fibras para los cinco mĂşsculos mencionados, viajan fibras parasimpáticas que inervan dos mĂşsculos intraoculares: el esfĂnter del iris y el mĂşsculo ciliar. Estas fibras vegetativas se localizan en la parte externa del nervio, por lo que son más sensibles a las agresiones circundantes. De las cinco causas, tres de ellas (aneurisma, traumatismo, neoplasias) son extrĂnsecas. Es decir, dañan al nervio comprimiĂ©ndolo, infiltrándolo o golpeándolo. Para todas ellas es caracterĂstica la alteraciĂłn de los movimientos pupilares: una anisocoria con midriasis relativa del ojo afectado.
Nos quedarĂamos con dos opciones: la isquemia microvascular y la migraña oftalmoplĂ©jica. Curiosamente, la migraña, que a priori parece una causa extraña para una parálisis oculomotora, es la más difĂcil de descartar por los sĂntomas. Cuando se produce alteraciĂłn de la motilidad ocular por una migraña, el nervio afectado suele ser el III, y la pupila puede estar afectada o no. Se tratarĂa de una paresia transitoria, pero en el enunciado de la pregunta no nos informa del tiempo de evoluciĂłn. Llegados a este punto, si elegimos la isquemia microvascular simplemente porque es más frecuente, acertarĂamos. Pero hay algunas pistas más: es raro que una migraña debute a los 61 años, y en los antecedentes no nos habla de migrañas. Por otra parte, los dos antecedentes que tiene la paciente son factores de riesgo vascular, por lo que todo nos lleva a contestar la opciĂłn 3.
Por lo tanto, la correcta es la 3: isquemia microvascular
Pregunta 147
Una conjuntivitis con apariciĂłn de papilas con un infiltrado difuso de cĂ©lulas inflamatorias crĂłnicas que incluyen linfocitos, celulas plasmáÂticas y eosinĂłfilos puede aparecer en las siguientes patologĂas excepto una:
1. Blefaritis crĂłnica.
2. Queratoconjuntivitis lĂmbica superior
3. Abuso en la utilizaciĂłn de lentes de contacto
4. UveĂtis anterior aguda
5. Queratoconjuntivitis vernal
Comentario:
Esta pregunta es sencilla de contestar si tenemos unos pocos conceptos claros y no nos dejamos liar por los datos. La pregunta comienza con «Una conjuntivitis …»; todas las respuestas son o se acompañan de conjuntivitis excepto una. Si uno tiene claro eso, los demás datos no los necesitamos.
La blefaritis crĂłnica es una inflamaciĂłn del borde del párpado con colonizaciĂłn bacteriana de las glándulas y la raĂz de las pestañas. Produce una alteraciĂłn de la composiciĂłn de la lágrima, a veces con participaciĂłn de toxinas bacterianas. Se produce inflamaciĂłn de la conjuntiva, y el nombre adecuado serĂa blefaroconjuntivitis. El ojo está rojo, y se produce escozor, sensaciĂłn de cuerpo extraño, quemazĂłn. A veces tambiĂ©n se producen lesiones corneales.
La queratoconjuntivitis lĂmbica superior es una inflamaciĂłn crĂłnica de la conjuntiva bulbar superior, prĂłxima al limbo corneal. La queratoconjuntivitis vernal es una forma de conjuntivitis alĂ©rgica que en este caso tiene participaciĂłn de la cĂłrnea. Y el abuso de lentes de contacto, aunque no tiene en el propio nombre el tĂ©rmino «conjuntivitis» o el sufijo «itis», es realmente una conjuntivitis crĂłnica a cuerpo extraño.
En cualquier caso, las cuatro opciones son alteraciones crĂłnicas de la superficie ocular. Los demás signos clĂnicos (papilas, eosinĂłfilos, linfocitos, cĂ©lulas plasmáticas) se presentan en todos los cuadros. Unos signos son más caracterĂsticos de unas opciones, otros signos de otras opciones.
La uveĂtis anterior aguda no es una conjuntivitis, sino una inflamaciĂłn intraocular. No hay afectaciĂłn de la superficie ocular, ni signos de inflamaciĂłn crĂłnica de la conjuntiva.
Es decir, la opciĂłn correcta es la 4. UveĂtis anterior aguda
fuente
http://wikisanidad.wikispaces.com/Oftalmolog%C3%ADa+2013