MIR 2013-2014: Preguntas de Enfermedades infecciosas

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Por cortesía de @elenamoeba del blog Practicando MIRicina y @martrix3

La numeración corresponde a la Versión 7 del examen

40. En la práctica habitual, en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que están siendo sometidos a tratamiento antirretroviral, la herramienta de laboratorio que se utiliza para, a corto plazo, conocer si el tratamiento está siendo eficaz es:

1. Los niveles de linfocitos T CD4, que aumentan rápidamente si el tratamiento está siendo eficaz.

2. Los niveles de anticuerpos anti VIH, que descienden cuando una combinación de antivirales es efectiva.

3. La antigenemia p24, que aumenta en tratamientos eficaces.

4. La carga viral plasmática (ARN del VIH por ml de plasma), que disminuye hasta niveles indetectables en tratamientos eficaces.

5. La intensidad de las bandas que se observan en el Western-blot, que van desapareciendo si el tratamiento es eficaz.

RC: 4

 

Pregunta sencilla que se refiere al marcador que más rápidamente nos da información de la respuesta al tratamiento antirretorviral. La respuesta correcta es la número 4: la carga viral es el marcador de respuesta al tratamiento más rápido, sensible y fiable. Esto es fácilmente deducible si tenemos en cuenta que las moléculas que se utilizan para el tratamiento del VIH tratan de imposibilitar la replicación del virus interfiriendo en diferentes puntos del mecanismo replicativo, por tanto, el número de copias del ARN del virus será directamente proporcional a la efectividad de los fármacos. La elevación del número de CD4+ es una consecuencia de la disminución de la replicación y se va produciendo lentamente aunque es posible que esta elevación no se produzca inicialmente o, incluso, que se produzca un descenso paradójico del número de linfocitos como consecuencia de fenómenos colaterales como la toxicidad farmacológica.

Evidentemente, si la replicación viral disminuye, la antigenemia p24 no aumentaría sino que disminuiría aunque su determinación no es un parámetro en el seguimiento sino en el diagnóstico del VIH al igual que el Western-blot (que no es más que una determinación cualitativa de determinados anticuerpos contra el VIH, por lo que la respuesta 2 tampoco sería correcta).

 

41. La reactivación de un citomegalovirus latente, en un paciente inmunodeprimido puede dar lugar a un cuadro sistémico grave. ¿Cómo haría el diagnóstico etiológico?

1. Detectando las Ig G específicas en el suero.

2. Por cultivo de la orina en una línea celular avanzada.

3. Por reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en la sangre.

4. Por detección del antígeno en la orina.

5. Por detección de Ig M específicas en el suero.

RC: 3.

La infección por CMV tiene una alta prevalencia en el mundo aunque la mayoría de las veces la primoinfección cursa de forma asintomática o subclínica. Una vez la infección ha sido resuelta, el virus queda acantonado en forma latente en los tejidos del huésped de por vida, sin volver a reactivarse en la mayor parte de los casos. La reactivación del virus suele producirse en casos de alteraciones en el sistema inmunológico (trasplantes, infección por VIH, etc) produciendo afectación de diferentes órganos e incluso una afectación sistémica grave.

En base a lo expuesto, podemos deducir fácilmente que la detección de Ig G específica en el suero no nos aporte información, ya que es un marcador de inmunidad pasada. El aislamiento de CMV en una muestra clínica no es sinónimo de enfermedad por el virus ya que es un hecho frecuente y, en muchos casos, irrelevante. Para atribuir un cuadro clínico a la reactivación del CMV en un paciente debemos demostrar que existe una replicación viral activa, para lo cual, podemos ayudarnos de técnicas como la cuantificación de antígenos virales en sangre o una reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en sangre (respuesta 3) que nos determina la carga viral.

 

44. Entre las ventajas biológicas de la fiebre NO se encuentra.

1. Inhibe el crecimiento bacteriano.

2. Incrementa la actividad bactericida de los fagocitos.

3. Estimula la vía alternativa del complemento.

4. Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda y de inmunoglobulinas.

5. Produce secuestro de hierro sérico.

RC: 3

La reacción febril es consecuencia de la exposición del sujeto a una serie de agentes inductores externos (productos microbianos, toxinas, alérgenos, etc.) cuyo efecto común es la estimulación de la producción por parte de las células de la línea monocito-macrofágica y por linfocitos de los llamados pirógenos endógenos, principalmente del tipo citoquinas como IL-1 y 6, TNF, Interferón alfa y beta, entre otros. Estas moléculas actúan estimulando la producción de prostaglandinas, fundamentalmente la PG E2, que difunden a través de la barrera hematoencefálica hasta el hipotálamo y producen activación de las neuronas responsables del proceso febril.

La fiebre produce secuestro del hierro sérico ya que los medidores implicados en el proceso febril estimulan la liberación de lactoferrina sérica implicada en el secuestro del hierro sérico lo cual ayuda a la inhibición de la proliferación bacteriana (respuestas 1 y 5 verdaderas). Las respuestas 2 y 4 también son verdaderas, la fiebre incrementa la actividad bactericida de los fagocitos y estimula la respuesta inmunitaria en general. Por descarte, la falsa sería la número 3.

 

111. Hombre de 50 años, bronquítico crónico que ingresa por cuadro neumónico con hemocultivo positivo a Streptococcus pneumoniae, con una CMI a penicilina de 0,0125 mg/l. Se inicia tratamiento con penicilina 2 millones cada 4h. Al quinto día, sigue con fiebre de 38ºC. ¿Cuál de las siguientes decisiones le parece correcta?

1. Cambiaría el tratamiento a ceftriaxona por su mayor eficacia.

2. Añadiría al tratamiento una quinolona.

3. Cambiaría a amoxicilina/clavulánico.

4. Descartaría la presencia de un empiema pleural.

5. Seguiría con el mismo tratamiento, suponiendo que simplemente es un problema de tiempo.

R: 4

Se trata de un hombre con una neumonía con germen aislado en hemocultivo y antibiograma. Según los datos que nos aportan, se trata de un neumococo sensible a penicilina (CMI< 0,125) por lo que se inicia tratamiento con penicilina a dosis altas cada 4 h, a pesar de lo cual, persiste la fiebre. Si analizamos el caso detenidamente, el tratamiento debería estar siendo efectivo ya que el germen es totalmente sensible al fármaco y la posología es la adecuada (de forma que se deberían estar manteniendo concentraciones elevadas del fármaco en todo momento, recordemos que la eficacia de los betalactámicos es tiempo-dependiente y las concentraciones del antibiótico en sangre deben estar por encima de la CMI de forma permanente para conseguir la efectividad y evitar la producción de resistencias). En tal caso, ¿qué puede estar pasando?, probablemente, a pesar de que el antibiótico sea el adecuado, no está llegando adecuadamente al foco infeccioso porque probablemente se haya producido un empiema. Deberiamos descartar la existencia del mismo y drenarlo a la vez que proseguimos con el tratamiento antibiótico.

Si la posología no hubiese sido la adecuada y fuese posible la presencia de resistencias al fármaco, una opción podría haber sido tratar con ceftriaxona a dosis altas ya que recordemos que el estreptococo no produce betalactamasas y la resistencia a betalactamicos se produce por otro mecanismo (poner amoxicilina-clavuláncio no nos aportaría nada). Con la quinolona no aumentamos el espectro y es evidente que la mala evolución del paciente no es solamente un problema de tiempo.

 

112. Una chica de 20 años acude a la consulta con un cuadro agudo de fiebre, adenopatías cervicales y rash cutáneo. Según refiere la paciente, hace 3 semanas tuvo una relación sexual que pudo ser de riesgo para contraer el virus del VIH. Indica cuál de las siguientes respuestas es verdadera.

1. Una serología VIH-1/VIH-2 negativa realizada por medio de la técnica de ELISA, descarta la posibilidad de que la paciente haya sido contagiada con el virus VIH.

2. El proceso clínico que padece la paciente no concuerda con el de la infección aguda por VIH.

3. Si el test de ELISA de la paciente fuera positivo, no sería necesario realizar nada más para el diagnóstico de infección por VIH.

4. La técnica de ELISA tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de infección por VIH, pero su especificidad es aún mayor.

5. Si el test de ELISA para diagnosticar VIH en la paciente fuera negativo, podríamos determinar por la técnica de PCR la carga viral en sangre.

RC: 5

Pregunta sencilla si tenemos claro el proceso diagnóstico del VIH. A primera vista, podríamos descartar directamente la respuesta 2 ya que sabemos que los cuadros mononucleosicos pueden ser expresión de la primera fase de una infección por VIH, máxime cuando tenemos el antecedente de un contacto de riesgo. Las respuestas 3 y 4 son también fácilmente descartables; el ELISA es una técnica muy sensible pero poco específica y SIEMPRE es necesaria la confirmación con una prueba Western-blot. La respuesta 1 y la 5 se contradicen si os dais cuenta, por lo que una de las dos es la correcta. En este caso, la falsa es la 1, se trata de una respuesta muy categórica (“descarta”) que no se adapta del todo a la realidad; como hemos dicho, el ELISA es una técnica muy sensible, por lo que un resultado negativo podría dejarnos bastante tranquilos, sin embargo, todos sabemos que no hay ninguna prueba médica que nos descarte nada con total certeza (a no ser que su sensibilidad sea del 100%, que no es el caso) y, por otra parte, podríamos decir que en este caso tenemos una alta sospecha clínica (el cuadro es sugestivo, y los antecedentes están ahí). Además, se da la circunstancia de que solamente hace 3 semanas desde el contacto, por lo que nuestra paciente se encuentra probablemente en el “periodo ventana” durante el que las técnicas serológicas pueden ser poco rentables. En conclusión, la respuesta que mejor nos cuadra sería la 5, en el periodo ventana puede estar indicada la realización de una carga viral para el diagnóstico (positivo si hay más de 10.000 copias), aunque esta prueba no se haga de forma rutinaria.

 

114. Chico de 16 años que consulta por presentar amigdalitis pultácea, fiebre de hasta 38,5ºC, adenopatías cervicales dolorosas, exantema macular no pruriginoso en tórax y hepatoesplenomegalia leves, de 4-5 días de evolución. El test de Paul-Bunnell y la Ig M para el virus de Epstein-Barr son positivos. Durante su ingreso desarrolla fiebre continua de hasta 40ºC, pancitopenia, hepatitis ictérica y coagulopatía de intensidad progresiva. A la semana del ingreso, se traslada a UCI por confusión e insuficiencia respiratoria. Los hemocultivos y un urocultivo son negativos, el LCR es normal y la placa de tórax no muestra infiltrados. La procalcitonina es normal, pero PCR y ferritina están muy elevados. De los enunciados a continuación, ¿cuál sería el planteamiento diagnóstico y terapéutico más correcto?

1. Tiene una sepsis bacteriana de origen indeterminado y se debe administrar ceftriaxona y tratamiento de soporte.

2. Tiene sepsis bacteriana de origen indeterminado y se debe administrar vancomicina, ceftacidima y tratamiento de soporte.

3. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso grave y se debe administrar glucocorticoides.

4. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso grave y se debe iniciar tratamiento con Aciclovir.

5. Realizaría una biopsia/aspirado de médula ósea y, si se confirma hemofagocitosis, iniciaría tratamiento con inmunosupresores.

RC: 5

Pregunta difícil en la que la respuesta correcta podría dar lugar a discusión. Se trata de un varón de 16 años que se ingresa por un cuadro de mononucleosis por infección por VEB bastante claro que se complica durante el ingreso. Los datos de los que disponemos son:

–          Pancitopenia

–          Hepatopatía

–          Coagulopatia

–          Ausencia de foco infeccioso: hemocultivos negativos, urocultivos negativos, Rx normal, LCR normal.

–          PCR y Ferritina elevadas/ Procalcitonina normal.

Las posibles complicaciones que ha podido producirse (y que se barajan en las respuestas) son una sepsis o bien una mala evolución de la mononucleosis

Los datos clínicos podrían cuadrar con un proceso séptico, sin embargo se han descartado de manera razonable los principales focos infecciosos y uno de los marcadores más sensibles y específicos de bacteriemia (la procalcitonina) se encuentra en rango de normalidad, esto debe llamarnos la atención. Por otra parte, cabe valorar una complicación de la mononucleosis por VEB que sufre nuestro paciente, entre las complicaciones posibles están la anemia hemolítica, la meningoecefalitis (LCR normal) o el sd. De Guillain-Barré, que no concuerdan mucho con el cuadro clínico que nos presentan. Otra complicación posible y de excepcional gravedad sería el síndrome hemofagocítico; se trata de una entidad rara que se produce en determinados sujetos predispuestos y se caracteriza por una activación y proliferación incontrolada de histiocitos y linfocitos T, que produce un estado de hipercitocinemia.  Los criterios diagnósticos revisados en 2004, incluyen fiebre elevada persistente, hepatoesplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hiperferritinemia e hipofibrinogenemia. La hiperferritinemia >3000 en un contexto clínico sugestivo hace necesario el tratamiento del paciente  (principalmente con inmunosupresores y corticoides) puesto que la mortalidad es muy elevada y el tratamiento precoz es esencial. El diagnóstico definitivo se hace mediante el estudio microscópico de una biopsia de MO.  Aunque en esta pregunta no nos cuantifican el valor de la ferritinemia, es un dato destacable y dado que la clínica es sugestiva, llegando a cumplirse los criterios diagnósticos, me parece que la respuesta 5 sería la mas acertada.

 

115. Un paciente en tratamiento quimioterápico por leucemia ingresa por una neumonía para la que se ha prescrito tratamiento con cefepime. En una Rx/TAC tórax se observa un infiltrado con signo del halo y menisco semilunar. La lesión es periférica y se indica una punción transtorácica para toma de muestras. Hasta tener los resultados histológicos y microbiológicos definitivos, ¿Qué antimicrobiano añadiría al tratamiento?

1. Ganciclovir.

2. Caspofungina.

3. Fluconazol.

4. Piperacilina-tazobactam.

5. Voriconazol.

RC: 5.

Pregunta de respuesta directa. Se trata de un paciente en tratamiento quimioterapico con un cuadro respiratorio y el “signo del halo” en la Rx, datos muy sugestivos de una aspergilosis pulmonar invasora. El tratamiento se realiza con voriconazol. Aspergillus es resistente a fluconazol, por lo que no sería una opción válida.

116. Un paciente con una historia de consumo excesivo de alcohol ha sido diagnosticado de tuberculosis pulmonar por un cuadro de tos, fiebre, expectoración, aislándose en el cultivo de esputo Mycobacterium tuberculosis. El paciente ha iniciado tratamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, con adecuada tolerancia. A los 20 días del inicio del tratamiento se recibe un informe de resistencia a rifampicina del M. tuberculosis aislado en el esputo. ¿Qué régimen seleccionaría en función de este informe?

1. Isoniazida, etambutol, pirazinamida durante 12 meses.

2. Isoniazida, etambutol, pirazinamida durante 12 meses y estreptomicina por dos meses.

3. Isoniazida, etambutol, pirazinamida durante 12 meses y una quinolona por dos meses.

4. Isoniazida, etambutol, pirazinamida y una quinolona durante 18 meses.

5. Isoniazida, etambutol, pirazinamida durante 18 meses y estreptomicina y una quinolona durante 2 meses.

RC: 3

Otra pregunta que puede generar discusión. Cuando se realiza un diagnóstico de infección tuberculosa activa, se inicia tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida junto con etambutol en caso de sospecha de cepas resistentes a alguno de los fármacos. Una vez se descarta la existencia de resistencias, se puede prescindir del etambutol. En caso de resistencia a rifampicina, se retira la rifampicina complentando el tratamiento con los 3 fármacos restantes durante 12 meses. La opción de agregar una quinolona durante los dos primeros meses de tratamiento (moxifloxacino o levofloxacino) se contempla en los casos de afectación pulmonar extensa. En este caso, no nos dicen nada de afectación pulmonar extensa pero nos dan un dato “consumo excesivo de alcohol”. Ya sabéis que en el MIR ningún dato es gratuito, y si la persona que puso esta pregunta lo quiso reflejar, probablemente su intención era que reflexionásemos acerca de ello. El alcohol ejerce un efecto inmunosupresor directo, además, el alcoholismo está relacionado con afectación de la inmunidad en las vías respiratorias. El contexto social que normalmente acompaña al paciente alcohólico tampoco ayuda. Todos los factores citados nos hacen decantarnos más hacia la respuesta número 3 aunque es innegable que la numero 1 también podría ser correcta.

 

117. Acude a nuestra consulta un hombre de 54 años diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Refiere fiebre de 40ºC con escalofríos y tiritona, artromialgias y cefalea por lo que ha iniciado tratamiento con paracetamol. El cuadro se inició 24 h antes de su regreso a España. A los 3 días presenta un exantema máculo-papuloso generalizado que evoluciona a la formación de petequias más intensas en miembros inferiores. Aporta analítica donde destaca leucopenia con 3.200/mm3 y plaquetas 91.000/mm3 y elevación grave de aminotransferaras. La gota gruesa, extensión de sangre periférica, PCR y antígeno de malaria son negativas ¿Cuál es el diagnostico de sospecha más probable?

1. Infección por coronavirus.

2. Coriomeningitis linfocitaria.

3. Dengue.

4. Infección por virus Chikungunya.

5. Encefalitis de Saint Louis.

RC: 3.

Llama la atención es esta pregunta que nos digan que nuestro paciente ha regresado a España, pero no de donde (lo cual nos podría ayudar a hacer divagaciones sobre la posible causa). Sin embargo, la descripción del cuadro es muy exhaustiva asi como típica, por lo que la pregunta es facil. Se trata de una enfermedad que produce fiebre, artralgias y un exantema generalizado con petequias en los miembros inferiores. En la analítica destaca una leucopenia acompañada de plaquetopenia y elevación de transaminasas. Se ha descartado la malaria como causa posible. Todos los datos sin muy sugestivos de Dengue, sobre todo la plaquetopenia y las petequias (sugestivas de fragilidad capilar), respuesta 3 correcta.

 

118. Hombre de 34 años que consulta por fiebre y malestar general. En la historia clínica se recogen como antecedentes relaciones homosexuales desde hace 4 meses con una nueva pareja. 2 meses antes de la consulta actual tuvo una lesión ulcerosa en el glande, indolora, con adenopatías inguinales bilaterales, todo ello autolimitado. Se solicitan estudios serológicos con los siguientes resultados: HIV negativo, RPR 1/320, TPHA 1/128. ¿Qué tratamiento indicaría en este paciente?

1. Ninguno.

2. Penicilina G intravenosa, 24 MU cada día durante 14 días.

3. Penicilina Benzatina 2,4 MU intramuscular, 3 dosis en tres semanas consecutivas.

4. Ceftriaxona 2 gramos intramusculares en una única dosis.

5. Penicilina Benzatina 2,4 MU intramuscular en una única dosis.

RC: 5.

Pregunta de respuesta directa. Se trata de una sífilis (tanto por el antecendente como por la serología) en fase secundaria por lo que el tratamiento se realiza con Penicilina Benzatina 2,4 MU en una única dosis.

 

119. ¿Cuál de las siguientes enfermedades no se transmite por picadura de garrapatas?

1. Enfermedad de Lyme.

2. Fiebre recurrente por Borrelia hispánica.

3. Fiebre botonosa mediterránea.

4. Fiebre maculosa de las montañas rocosas por R. rickettsii.

5. Tifus exantemático.

RC: 5.

Pregunta de respuesta directa. Todos se transmiten por la picadura de la garrapata excepto el tifus exantemático que es transmitido por el Pediculus corporis (piojo del cuerpo).

 

120. Mujer de 53 años, que consulta por fiebre de 15 días de evolución, sin síntomas de focalidad infecciosa. En la exploración se detecta una hepatomegalia dolorosa a 5 cm del reborde costal y se palpa el bazo a 14 cm del reborde costal izquierdo. En el hemograma se aprecia Hb 8,5 g/dl, leucocitos 630/ml (linfocitos 63%, monocitos 20%, neutrófilos 17%) y plaquetas 35.000/ml. La bioquímica muestra una elevación moderada de la bioquímica hepática, LDH es normal y se observa en el proteinograma una hipergammaglobulinemia policlonal (3,5 g/dL). Tiene antecedentes de infección por VIH conocida desde hace 10 años y adherencia irregular al tratamiento antiretroviral, con determinaciones recientes de linfocitos CD4  350 cel/mL y carga viral de VIH de 154 copias/ml. Durante los últimos 3 meses ha estado tratada por poliartritis simétrica seronegativa con 10-20 mg/día de prednisona. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

1. Realizaría una biopsia de médula ósea, ya que el diagnóstico mas probables es una leishmaniasis visceral.

2. La pancitopenia se justifica por una cirrosis asociada al virus C y no realizaría mas pruebas.

3. Probablemente se trate de una toxicidad medular por prednisona que trataría con retirada del fármaco y filgastrim.

4. Solicitaría una determinación de ANAs para descartar lupus sistémico diseminado.

5. Intensificaría el tratamiento antirretroviral, pues es probable que todas las manifestaciones se deban al VIH.

RC:1

Pregunta fácil y bastante típica. Nos hablan de una paciente VIH con seguimiento irregular del tratamiento antirretroviral, que presenta fiebre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y un una hipergammaglobulinemia policlonal. Todos estos datos son sugestivos de Leishmaniasis visceral, por lo que habría que realizar una biopsia de MO para buscar amastigotes y confirmar el diagnóstico

 

184. Señale la respuesta INCORRECTA con respecto a la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y gestación.

1. La cesárea programada no reduce la tasa de transmisión vertical del virus.

2. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento antirretroviral sea cual sea su estadio de la enfermedad con la finalidad de prevenir la transmisión vertical del virus.

3. La transmisión vertical del virus se asocia a la carga viral materna.

4. Se tiene que ofrecer a toda gestante la serología VIH en la primera consulta, sea cual sea el momento del embarazo.

5. Las mujeres infectadas por el VIH tienen un mayor riesgo de presentar abortos espontáneos, muerte fetal intraútero y retraso del crecimiento intrauterino.

RC: 5

Se ha demostrado que no existe mayor incidencia de complicaciones obstétricas ni malformaciones congénitas asociadas al VIH. El resto de respuestas son claramente verdaderas.

fuente

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