Como realizar una historia clínica

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Uno de los aspectos más importantes en medicina es la realización de una historia clínica. Desde la época de estudiante hasta los últimos días de vida profesional, es sin lugar una de las herramientas fundamentales de trabajo. Del éxito del mismo dependerá una mejor orientación de la patología subyacente, lo que conlleva realizar un diagnóstico más preciso, un mejor uso de las pruebas complementarias y la instauración de un tratamiento más adecuado.

Hablar de realizar una historia clínica supone leer libros enteros y practicar cientos, miles de veces hasta controlarla medianamente. En este artículo pretendo hablar de los aspectos, puntos fundamentales que conlleva realizar una historia clínica y su estructura más comúnmente utilizada, en especial dedicado a las etapas de iniciación de la misma. Así mismo, trataré de poner alguna de las siglas más frecuentemente usadas, aunque lo ideal sería no escribirlas para evitar confusiones con otros profesionales.

Constantes: Antes de preguntar cualquier cosa, es importante tener, al menos, 5 parámetros básicos que nos indican la estabilidad clínica del paciente o no: Temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y saturación de O2. Sin embargo, aquí pueden incluirse más, como glucemia capilar, INR, balance…

Motivo de consulta: Es la causa por la cual el paciente acude a tu consulta/urgencias. Supone describir brévemente el problema principal. Por ejemplo: Fiebre. Dolor torácico/abdominal. Cefalea. Disnea. Diarrea. Traumatismo en pie. Hemorragia.

Antecedentes personales: Conlleva un conjunto de varios subapartados, que básicamente recoge los aspectos clínicos previos del paciente.

  1. Alergias medicamentosas: Consiste en preguntar al paciente si es alérgico a algún fármaco. Muchas veces hay que distinguir entre intolerancia y alergia; la primera suele referirse a un efecto adverso (náuseas, cefalea, diarrea…), la segunda a una sensibilidad extrema del organismo a ciertos componentes que pueden poner en peligro la vida. Si no tiene ninguna, se puede poner: No alergias medicamentosas conocidas (NAMC).
  2. Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): Principalmente incluyen la hipertensión arterial (HTA), dislipemia (hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia), y la diabetes mellitus (DM).
  3. Enfermedades previas: Supone escribir un listado de todas las patologías anteriores a la actual que ha tenido el paciente, a nivel de todas las esferas. Muchas veces es una tarea ardua, ya que algunas de ellas el paciente puede haberlas olvidado o no haberle dado la suficiente importancia para tenerlas en consideración. Sin embargo, es esencial y muchas veces constituyen la clave para diagnosticar la enfermedad actual. La información puede extraerse a raíz de varios medios: Revisando otros informes que tenga el paciente; preguntándole por problemas a nivel de aparatos (cardíaco, pulmonar, digestivo…); informes previos; por qué razón toma cierta medicación… Hay que desgranar lo máximo posible cada punto, preguntando desde el año en que se le diagnosticó hasta quién le está realizando un seguimiento sobre la patología descrita.
  4. Intervenciones quirúrgicas: Supone preguntar las operaciones que ha tenido, indicando año, cantidad de intervenciones.
  5. Hábitos tóxicos: Toma de sustancias tóxicas, principalmente tabaco, alcohol y drogas. Aquí incluye el haberlo sido con anterioridad, aunque no lo comente. De tener un elemento positivo, describir el tiempo de evolución y la cantidad que maneja. Por ejemplo: Exfumador de 1 paquete/día desde hace 9 años durante 20 años (IPA: 20).
  6. Tratamiento habitual: Otro punto de vital importancia, y en el que muchos pacientes, sobre todo plurimedicados, pueden tener dificultades en recordarla. Se puede extraer de informes de médico de cabecera, así como cajetillas de medicamentos que lleve el paciente. Tan importante es saber el tipo de medicamentos como la dosis y el momento de administración (mañana-tarde-noche). Por ejemplo: Paracetamol 1 g (0-0-1) à (no toma en mañana- no toma en tarde- toma 1 unidad en la noche). Aquí incluyo el uso de oxígeno domiciliario
  7. Vida basal del paciente: Decir si es independiente o dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD); es decir, si es capaz de lavarse, vestirse, peinarse, limpiar la casa… solo o necesita ayuda para ello, así como el grado de actividad física que puede realizar (desde normal hasta vida cama-sillón).
  8. Otros: Profesión, lugar de residencia… importante para algunas patologías. Obviamente el sexo y la edad.

Antecedentes familiares: Preguntar por enfermedades importantes en la familia, así como el fallecimiento del mismo, preferiblemente sabiendo la edad y la causa del mismo.

Enfermedad actual: Supone el apartado de los “síntomas” subjetivos. Consiste en preguntar la enfermedad que lo ha llevado hasta aquí, partiendo del problema principal referido en el motivo de consulta. Son los clásicos: ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye? A partir de ese primer síntoma, hay que desgranar todo lo posible las características del mismo: momento de inicio, características, evolución del mismo, episodios previos… dependiendo de cada síntoma conllevará unos u otros aparatados. Algunos ejemplos:

Ejemplo práctico 1: Dolor centrotorácico de 30 minutos de duración, de características opresivas, irradiado a brazo izquierdo y mandíbula, que ha aparecido tras la realización de ejercicio y que ha ido en aumento estando en reposo. No se alivia en ninguna postura, no aumenta con la inspiración profunda o la tos. Refiere que ha tenido episodios previos en los últimos días, de menor duración que el actual.

Ejemplo práctico 2: Diarrea de 2 dias de evolución, con realización de 10-12 deposiciones diarias, de características líquidas y color amarillo. No restos de moco, sangre o pus.

A partir del desgranamiento de ese problema principal, vamos teniendo una primera sospecha diagnóstica de, al menos, un aparato que puede verse afectado, por lo que seguimos realizando preguntas de otros síntomas secundarios que puede haber dicho el paciente, o que nosotros sospechemos dado el primer síntoma. Siguiendo el ejemplo.

Ejemplo práctico 1: Además, refiere sudoración acompañando a dicho dolor, así como sensación nauseosa con realización de un vómito de contenido alimentario. Cuenta disnea en días previos de moderados (habitual) a mínimos esfuerzos (no habiendo sido capaz de salir de casa).

Ejemplo práctico 2: Además, refiere dolor abdominal a nivel de fosa iliaca izquierda que ha ido en aumento con el paso de los días, no irradiado hacia ninguna zona, de características intermitentes/tipo cólico/contínuoNáuseas sin llegar a vómitos. Refiere que en días previos había comido arroz crudo.

En este apartado podemos comentar todas las anotaciones que nos cuente el paciente y que nos pueda dar pistas acerca de otros motivos que puedan haber llevado a ello, por banales que parezcan “hace 10 días viajé a Egipto”, “los compañeros del trabajo tuvieron un episodio similar”, “hace unos días me salió una mancha que se me quitó”.

Anamnesis por aparatos:

Suele colocarse en el mismo apartado de la enfermedad actual, siendo una continuación del mismo. Consiste en, una vez desgranado todos los síntomas que cuenta el paciente o que podamos haber sospechado por la patología, preguntar por algunos síntomas principales de otros aparatos/sistemas aparentemente no involucrados en el problema principal. Hay que tener en cuenta que nuestro organismo no es una máquina dividida en apartados totalmente independientes, sino que es un todo que está interrelacionado en un equilibrio estable. Por ello, una patología de un aparato puede estar relacionada con la de otro, de ahí la importancia del mismo y de no centrarse en uno solo. Por supuesto, cualquier aspecto que resulte positivo, ha de preguntarse detalladamente cada punto, desgranándolo como un síntoma más que hemos descubierto. Algunas preguntas que se pueden realizar de cada uno son:

-Generales: Principalmente, astenia, anorexia, pérdida de peso (cuántos Kg en cuanto tiempo), fiebre, sudoración.

-Neurológico/ORL/oftalmología: Cefalea, mareos, visión, audición, pérdida de fuerza/sensibilidad.

-Cardíaco: Disnea, dolor torácico, palpitaciones, ortopnea, disnea paroxística nocturna…

-Respiratorio: Disnea, tos, expectoración, mucosidad, dolor torácico.

-Digestivo: Náuseas, vómitos, hábito intestinal (diarrea/estreñimiento), deposiciones, dolor abdominal, disfagia.

-Nefrológico-Urinario: Cambios en el hábito urinario, color y características, frecuencia urinaria…

-Traumato-reumatológico: Dolor en extremidades, articulaciones.

-Cualquier otro que se os ocurra.

Exploración física:

Supone el apartado de los “signos”, es decir, de aquellos puntos que nosotros observamos objetivamente explorando al paciente. La exploración física conlleva una sistemática, que cada cual puede llevar a cabo de cada manera, pero sin olvidar cada apartado. También puedes realizarla solo de las partes involucradas en el tema, o hacerla general (cosa que suelo hacer casi siempre, ya que el organismo es un todo como expliqué anteriormente, aunque no todos los puntos son obligados en cada momento).

-General: Consiste en explicar: Grado de consciencia (consciente/inconsciente – somnolencia, estupor, obnubilación, coma, en cuyo caso usamos la escala de Glasgow). Orientación (en tiempo, espacio y persona – las tres esferas-). Hidratado o deshidratado, incluso sobrecargado (visible en piel/mucosas). Perfundido (buena/mala). Coloración de piel y mucosas (normal, palidez, ictérica). Estado general (bueno, regular, malo). Otros: Nerviosismo, agitación, sudoración, frialdad…

-Cabeza y cuello: Inspeccionar la cara, cuero cabelludo y cuello en busca de hallazgos. Palpar adenopatías, masas (tipo bocio), ver si presenta ingurgitación yugular (IY). Explorar cavidad orofaringea (COF) en busca de patología amigdalar, retrofaringe o cavidad bucal (paladar, lengua, encías, dientes). Carótidas (pulso y si soplos). Otoscopio u oftalmoscopio.

-Tórax: Inspección-palpación general en busca de hallazgos. Incluye auscultación cardiaca y pulmonar. A nivel cardiaco: Rítmico o arrítmico, a x lpm, presencia de soplos (foco predominante, en sístole o díastole, irradiación e intensidad) y presencia de extratonos, otros ruidos cardiacos. A nivel pulmonar: Ventilado o hipoventilado (también descrito como murmullo vesicular conservado, disminuido o abolido), o presencia de ruidos extras: Roncus, sibilancias, estertores crepitantes. Vibraciones vocales aumentadas/disminuidas.

-Abdomen: Inspección general, en busca de hallazgos. Auscultación para oir ruidos intestinales (presentes, aumentados/disminuidos, o ausentes, ruidos metálicos). Palpación de masas y/o visceromegalias. Signos de defensa o irritación peritoneal. Signos de ascitis. Percusión (timpanismo, matidez). Puñopercusión renal bilateral. Tacto rectal.

-Extremidades: Signos de edema, de TVP, celulitis. Pulsos presentes, disminuidos o ausentes. Atrofia. Insuficiencia venosa crónica.

-Neurológico: Pares craneales normales o alterados. Fuerza y sensibilidad de extremidades. Equilibrio (Romberg). Signos meníngeos. Signos cerebelosos. Nistagmo.

-Cualquier otra exploración por aparatos dependiendo de cada especialidad.

Con todos estos datos recogidos en la historia clínica, elaboramos una primera sospecha diagnóstica, a raíz de la cual indicaremos una serie de pruebas complementarias (analítica, radiológicas, electrocardiograma, cultivos…) para confirmar o descartar nuestra sospecha diagnóstica, convirtiéndola en un juicio clínico/diagnóstico, e implementando un tratamiento para abordar el mismo.

Por todo ello, la historia clínica es la herramienta fundamental del médico. Por último, decir que cada médico tiene una manera diferente de elaborar una historia clínica. Este es sólo un ejemplo, pero lo más importante de todo es ir haciendo muchas historias clínicas, hasta que cojas una metodología que te sirva y sea útil para realizar tu propia historia.

¡Espero que os haya gustado este artículo! Muchas gracias por vuestra atención.

P.D. Este artículo ha sido elaborado sin usar la referencia de ninguna fuente bibliográfica. Está basado en mi propia experiencia profesional. Los ejemplos son ejemplos ficticios.

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