Respuestas cortesía de Ernesto Santana ( @ernestosantana1 )
Estas respuestas sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2023. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
Buenas a tod@s. Me he encargado de comentar las preguntas del MIR de Radiologia. Al ser la radiología una especialidad transversal, la mayoría de preguntas son compartidas con otras especialidades, por lo que me he centrado en explicar las preguntas desde el punto de vista de la imagen. En este sentido, verán flechas añadidas por mi para destacar algún hallazgo importante.
Para finalizar, añadir que aunque algunas preguntas se podían sacar con los datos clínicos, cada vez se hace patente la necesidad de conocimientos de Radiología para resolverlas. Un saludo.
Índice de contenidos
Pregunta 1, asociada a la imagen 1
Varón de 45 años que, tras un cuadro de dos días de hiporexia, astenia leve, sensación distérmica y cefalea holocraneal, sin náuseas ni vómitos, acude a urgencias por inestabilidad en la marcha. Refiere otorrea fluctuante en oído izquierdo desde la infancia. Exploración neurológica: pares craneales normales, marcha con lateropulsión izquierda, ligera dismetría dedo-nariz con mano izquierda, Glasgow 15. En la otoscopia se observa otorrea purulenta y perforación timpánica con epitelio a nivel atical. En la analítica destaca leucocitos 12,8 x10^9/L; 81 % neutrófilos. Se muestra imagen de TC craneal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
- Vértigo periférico por laberintitis difusa purulenta.
- Meningitis otógena izquierda.
- Síndrome cerebeloso por absceso intraparenquimatoso otógeno izquierdo.
- Trombosis de seno lateral por otitis media crónica colesteatomatosa izquierda
Respuesta correcta: 3
Comentario:
La imagen se trata de un TC sin contraste IV, en un corte obtenido con ventana de partes blandas (se distingue muy bien el parénquima cerebeloso y mal las estructuras cercanas a huesos y el propio hueso), a nivel de la fosa posterior. Se muestra una lesión hipodensa, redondeada, en hemisferio cerebeloso izquierdo (inmediatamente posterior a las celdillas mastoideas izquierdas).
Dicha imagen es intraparenquimatosa (muestra ángulos agudo con las meninges adyacentes) y una hiperdensidad periférica en anillo. Estos hallazgos son compatibles con absceso (respuesta 3 correcta). Las laberintitis carecen de traducción habitual en un estudio de TC. La prueba de imagen de elección en estos casos es la RM (respuesta 1 incorrecta). Con la meningitis ocurre algo similar (el TC suele ser normal), aunque si se administra CIV puede verse en algunos pocos casos, un realce leptomeníngeo. Realce que no se ve en la imagen mostrada, la cual además, se trata de un estudio sin contraste intravenoso (Respuesta 2 incorrecta). La trombosis venosa del seno lateral podría verse en un TC sin CIV como una hiperdensidad en dicho seno, sin embargo, al estar pegado al hueso occipital y dada la ventana mostrada, resultaría prácticamente imposible distinguirla en la imagen que se muestra. Además, la prueba de elección es la RM o, en un contexto de urgencias
como el referido, la venografía por TC (el estudio aportado no tiene contraste). (respuesta 4 incorrecta)
Pregunta 2, asociada a la imagen 2
Paciente de 80 años, con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular conocidos, con un cuadro de deterioro cognitivo de un año de evolución quien de manera brusca el día del ingreso presenta una hemiparesia derecha. Se activa código ictus y se traslada a su hospital de referencia, donde a su llegada se objetiva exploración neurológica con debilidad faciobraquiocrural derecha (escala NIHSS 8) y se realiza TC craneal que se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
- Infarto cerebral secundario a consumo de drogas tipo cocaína.
- Hemorragia intraparenquimatosa profunda asociada a hipertensión no diagnosticada.
- Hemorragia parietal lobar izquierda asociada a una posible angiopatia amiloide.
- Hemorragia intraparenquimatosa asociada a una hemorragia subaracnoidea, por un posible traumatismo craneoencefálico.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
La clave para esta pregunta es tener en cuenta la edad del paciente y la ausencia de factores de riesgo cardiovascular a la hora de interpretar la imagen. Se muestra un TC sin CIV, con una imagen hiperdensa intraaxial (ángulos agudos con las meninges) parasagital frontal izquierda (flecha azul, adyacente a la vertiente izquierda de la línea interhemisférica), centralizado en la unión sustancia
gris-sustancia blanca frontal (véase en el lado sano como la sustancia gris es menos oscura que la sustancia blanca subyacente) y que es compatible con un hematoma. Asocia una leve cuantía de edema asociado (flecha roja y que se corresponde con la zona de más hipodensa que rodea al hematoma)
Llegados a este punto podemos descartar dos opciones: al no verse hemorragias extraaxiales (éstas suelen tener un ángulo obtuso con las meninges y no suelen asociar edema vasogénico, entre otras características), queda excluido el hematoma subdural (respuesta 4 incorrecta). Al tratarse de una lesión hiperdensa, estamos ante un hematoma y no ante un evento isquémico (que además es el más frecuentemente asociado al consumo de cocaína) (respuesta 1 incorrecta).
La intención del examinador con esta imagen es intentar establecer la etiología del hematoma en base a la edad, la ausencia de factores de riesgo conocidos y, sobre todo, a la localización del hematoma. Así, en éste último punto, los hematomas lobares (que se localizan en la superficie del cerebro, cerca de la unión entre sustancia gris y sustancia blanca, como es este caso) se deben en adultos de edad avanzada a angiopatía amiloide como causa más frecuente. Por contra, los hematomas de origen hipertensivo se suelen localizar más profundamente, en regiones como los núcleos de la base, el troncoencéfalo y el cerebelo (respuesta 3 correcta y 2 incorrecta).
Por último añadir que existen unos criterios para el diagnóstico de hematomas por angiopatía amiloide, llamados criterios de Boston. En dichos criterios se establece como POSIBLE (idéntico al enunciado de la respuesta) una hemorragia aislada lobar, en pacientes de más de 55 años y en ausencia de otras aparentes causas de hemorragias.
Pregunta 7, asociada a la imagen 7.
Varón de 60 años, fumador activo, que presenta tos y expectoración diaria de años de evolución, ocasionalmente hemoptoica. En los últimos meses se añade disnea progresiva. Presenta acropaquia y en la auscultación pulmonar destacan roncus y sibilantes teleinspiratorios en pulmón izquierdo. La TC pulmonar de alta resolución se muestra en la imagen adjunta. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
- Carcinoma quístico.
- Enfisema pulmonar.
- Tuberculosis cavitada
- Bronquiectasias
Respuesta correcta: 4
Comentario:
La imagen muestra un corte de TC de Tórax a nivel de ambos lóbulos pulmonares inferiores, donde se objetivan dilataciones del árbol bronquial (flecha blanca) sobre todo, en el lado izquierdo, presentando una pared fina y un calibre superior al del vaso arterial que discurre a su lado (flecha roja). Esto se debe a la destrucción de la pared del bronquio y es característico de las bronquiectasias (Respuesta 4 correcta). La tuberculosis cavitada en el adulto, se suele presentar en sus forma post-primaria pulmonar y afecta con mayor frecuencias a lóbulos superiores y suelen tener una pared más gruesa (respuesta 3 incorrecta). El carcinoma quístico es una entidad extremadamente rara, suele ser multiquístico y asociar en mayor o menor grado componente sólido de consolidación del espacio aéreo (respuesta 1 incorrecta). El enfisema pulmonar afecta a la vía aérea distal por definición y suele verse como área focales de radiolucencia inferiores a 1 cm, además de que su forma más clásica, la centroacinar, afecta con mayor frecuencia a lóbulos superiores (respuesta 2 incorrecta).
Pregunta 8, asociada a la imagen 8
Mujer de 82 años que acude a urgencias por un cuadro de dolor abdominal localizado en flanco derecho, irradiado a espalda y febrícula de 37,3 ºC. Se realiza ecografía abdominal que en hipocondrio derecho muestra los resultados de la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
- Colecistitis aguda.
- Enfermedad de Caroli.
- Vesícula en porcelana.
- Cólico biliar
Respuesta correcta: 4
Comentario:
El ministerio dio por correcta la 1. Esta pregunta es, en mi opinión, muy discutible, sobre todo, por la ausencia de mediciones del grosor de la pared de la vesícula y de, al menos, el diámetro transverso de la misma. No obstante, aparentemente esta vesícula biliar no me impresiona hidrópica (el diámetro transverso es uno de los parámetros más sensibles y éste no parece superar los 4 cm) y en este contexto de una vesícula poco distendida, la medida del grosor mural es muy cuestionable. Tampoco mencionan nada del signo de Murphy ecográfico ni de alteraciones analíticas. Llegados a este punto tenemos una ecografía con una colelitiasis (que serían las imágenes hiperecogénicas que se ven en la pared posterior de la misma y que dejan sombra acústica posterior trasera), sin signos radiológicos de colecistitis.
Las últimas guías de Tokyo de 2018 para el diagnóstico definitivo de colecistitis aguda requieren de un signo local de inflamación + signo sistémico de inflamación + una imagen compatible con colecistitis aguda para un diagnóstico definitivo. Este paciente sólo aparenta presentar síntomas locales de inflamación (dolor) pero no parece haber signos sistémicos como fiebre (la febrícula es muy leve) ni alteraciones analíticas y, además, las imágenes no son concluyentes para el diagnóstico de colecistitis aguda, por lo que me decanto por el cólico biliar (respuesta 1 incorrecta y 4 correcta).
La vesícula en porcelana se manifiesta como una calificación mural extensa de la pared de la vesícula que deja sombra posterior. En nuestra caso la pared anterior no presenta calificación, sino que éstas se limitan a los cálculos en la porción de declive vesicular. Respuesta 3 incorrecta.
En la imagen no se aprecia la vía biliar, así que tampoco, una dilatación de la misma como ocurre en la enfermedad de Caroli (respuesta 2 incorrecta).
Pregunta 9, asociada a la imagen 9
En relación con la patología que se observa en la imagen, es correcto que:
- Su forma de debut más frecuente es un sangrado menstrual.
- La citología no es útil en el diagnóstico pero sí en el seguimiento.
- Es más frecuente en mujeres jóvenes.
- Uno de los factores de riesgo más importantes es el tabaco.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
La imagen presenta una lesión de morfología polipoidea (flecha roja) en la pared posterolateral izquierda de la vejiga urinaria y que es compatible con un probable proceso neoproliferativo a dicho nivel. La citología sí es útil en el diagnóstico (respuesta 2 incorrecta). Es más frecuente en varones adultos (respuesta 3 incorrecta) y uno de los principales factores de riesgo es el tabaco (respuesta 4 correcta).
Pregunta 18, asociada a la imagen 18
Varón de 66 años, fumador, que es diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmón por biopsia de un nódulo pulmonar de 1 cm. Se realiza estudio de extensión con PET-TC tras la administración de 18F-FDG cuyas imágenes se muestran en proyección de intensidad máxima (MIP), corte axial y corte coronal a nivel del nódulo. ¿Cuál es la estadificación más probable?:
- T1N1M0.
- T1N0M0.
- T1N0M1.
- T2N0M0.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Se trata de una lesión pulmonar (flecha azul) de 1 cm (T1) y en las imágenes no se ven datos de diseminación locorregional ni a distancia por tanto N0 y M0 (respuesta 2 correcta).
Pregunta 20, asociada a la imagen 20
Mujer de 50 años con antecedentes de cáncer de mama libre de enfermedad, que refiere cefalea y alteraciones visuales de instauración progresiva, sin respuesta al tratamiento analgésico. Se le realiza la resonancia magnética que se muestra. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
- Glioblastoma multiforme.
- Macroadenoma hipofisario.
- Quiste aracnoideo.
- Metástasis.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
La imagen representa un corte coronal de una RM cerebral en secuencia T1 con contraste intravenoso, donde se visualiza una lesión extraaxial, en región supraselar, de morfología polilobulada y bordes definidos y que, además, presenta un realce heterogéneo y compresión del quiasma óptico (flecha azul). Estos hallazgos son compatibles con un macroadenoma hipofisario (respuesta 2 correcta). Las metástasis supraselares se suelen dar en el contexto de una diseminación conocida de la neoplasia (en los datos refieren que la paciente está libre de
enfermedad) y presentan bordes más irregulares (respuesta 4 incorrecta). Los glioblastomas multiformes son lesiones intraaxiales, con extensas áreas de necrosis (respuesta 1 incorrecta). El quiste aracnoideo no presenta realce tras CIV y en secuencia T1 se ve como una hipointensidad homogénea de señal (respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 21, asociada a la imagen 21
Mujer de 26 años que desde hace 6 días presenta dolor en fosa iliaca derecha. La palpación es dolorosa en esa zona. La analítica muestra 17.000 leucocitos, con neutrófilos 88 %. Se muestra la TC de abdomen. ¿De los siguientes cuál es el diagnóstico más probable?:
- Ooforitis.
- Apendicitis.
- Diverticulitis.
- Absceso de ciego.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Las imágenes muestran un corte axial y otro coronal correspondientes a un TC de abdomen y pelvis con CIV. Los hallazgos se localizan en la fosa iliaca derecha y muestran una estructura tubular (flecha roja) que aparenta terminar en fondo de saco a ese nivel que se corresponde con la punta del apéndice vermiforme. No se visualiza su estructura proximal a la punta, lo que podría traducir perforación del mismo, máxime si visualizamos el gas extraluminal (flecha azul), la abundante cuantía de líquido libre con tendencia a la formación de colección (flecha amarilla) y el realce del peritoneo parietal de la FID (flecha dorada). Respuesta 2 correcta.
No se visualizan divertículos (respuesta 3 incorrecta) ni el ovario (respuesta 1 incorrecta). El ciego presenta cierta lipomatosis y en la válvula ileocecal, pero sin abscesos en su interior (respuesta 4 incorrecta).
Pregunta 22, asociada a la imagen 22.
Varón de 75 años con dolor abdominal intermitente, dispepsia y pérdida de peso. Se realiza TC abdominal con contraste de la que se muestra una imagen. Además de la observación casual de un quiste renal izquierdo ¿Cuál de los siguientes hallazgo se encuentra?
- Tumoración en cola pancreática con calcificaciones e invasión tumoral de arteria esplénica.
- Calcificaciones pancreáticas difusas en cuerpo y cola pancreática, indicativas de pancreatitis aguda.
- Tumoración en cabeza pancreática con calcificaciones e invasión tumoral de arteria esplénica.
- Calcificaciones pancreáticas difusas en cuerpo y cola pancreática, indicativas de pancreatitis crónica.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
La imagen muestra una glándula pancreática de tamaño normal, con múltiples calcificaciones en su interior a nivel de su cuerpo y cola. Estos hallazgos son indicativos de pancreatitis crónica (respuesta 4 correcta). En la pancreatitis aguda, la glándula suele estar aumentada de tamaño y asociar cambios inflamatorios en la celdilla pancreática (respuesta 2 incorrecta). No se observan tumoraciones ni datos de invasión arterial (respuestas 1 y 3 incorrectas).
Pregunta 23, asociada a la imagen 23.
Varón de 80 años, sin antecedentes de interés, que refiere dolor cervical progresivo e incapacitante que no cede con tratamiento analgésico. En la imagen de TC ¿Cuál es el diagnóstico más probable y su posible origen?:
- Espondilosis de origen degenerativo.
- Espondilodiscitis de origen infeccioso.
- Metástasis blásticas por un cáncer de próstata.
- Metástasis líticas por un cáncer de pulmón.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Si bien se observan leves cambios degenerativos en forma de osteofitos, estos no justifican la clínica aportada (respuesta 1 incorrecta). Se observan, como hallazgos destacando, la presencia de lesiones blásticas en múltiples cuerpos vertebrales y esternón (flechas azules) compatibles con metástasis por cáncer de próstata (respuesta 3 correcta). Las imágenes que se muestran son hiperdensas y no osteolíticas (respuesta 4 incorrecta). No se objetivan irregularidades óseas en los platillos que sugieran espondilodiscitis (respuesta 2 incorrecta).
Pregunta 24, asociada a la imagen 24
Mujer de 36 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por molestias retroesternales con la deglución, sin fiebre ni clínica infecciosa. Refiere un cuadro de años de evolución de episodios intermitentes de detención alimentaria a nivel retroesternal tras la ingesta de sólidos y líquidos. Se acompaña de pérdida de peso progresiva. La analítica sanguínea es normal. En la radiografía de tórax se observa ensanchamiento mediastínico, por lo que se realiza la TC torácica con contraste intravenoso que se muestra en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
- Acalasia.
- Gran divertículo esofágico de Zenker.
- Espasmo esofágico difuso.
- Retención alimentaria por tumor submucoso (leiomioma) obstructivo en tercio distal esofágico.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
En la TC de tórax con CIV aportada, se objetiva una prominente dilatación del esófago torácico con abundante cantidad de material alimenticio en su interior, con preservación del esófago distal.
Estos hallazgos son sugestivos de acalasia (respuesta 1 correcta), la cual se produce precisamente por aumento del tono muscular en el esófago distal . No se visualizan lesiones submucosas (respuesta 4 incorrecta). El espasmo esofágico difuso no presenta alteraciones morfológicas significativas en un TC convencional (respuesta 3 incorrecta). El divertículo de Zenker es un pseudodivertículo por pulsión resultante de la herniación de la mucosa y la submucosa a través del triángulo de Killian (o dehiscencia de Killian), por ello, en el TC se vería como una imagen dependiente del esófago cervical y no una dilatación de prácticamente la totalidad de la luz esofágica(respuesta 2 incorrecta).
Pregunta 25, asociada a la imagen 25.
Mujer de 58 años con un cuadro de meses de evolución de tos, odinofagia y carraspeo, que consulta por presentar esputos hemoptoicos. No refiere fiebre ni disnea. Exfumadora hace más de 30 años (fumó durante 10 años 1 paq/día). La analítica es normal. Se muestra la radiografía de tórax póstero-anterior. ¿Qué hallazgo se encuentra?:
- Atelectasia de lóbulo inferior izquierdo.
- Derrame pleural subpulmonar izquierdo.
- Hernia de Bochdalek o defecto diafragmático posterior izquierdo.
- Hiperinsuflación pulmonar derecha por bronquiectasias e impactos mucosos basales.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
La Rx muestra una opacidad triangular (flecha azul), bien definida, en el aspecto posteromedial del lóbulo inferior izquierdo (LII). Este hallazgo radiológico tiene nombre propio (se conoce como el signo de la vela retrocardíaca) y es característico de las atelectasias del lóbulo inferior izquierdo (respuesta 1 correcta). Además, otro hallazgo que soporta este diagnóstico es la pérdida de volumen del LII mostrada como una elevación del hemidiafragma izquierdo (sobre todo si lo comparamos con el derecho, el cual en condiciones normales debería localizarle superior al izquierdo por la presencia del hígado en ese lado). No se evidencia derrame pleural subpulmonar (respuesta 2 incorrecta). En la hernia de Bochdlaek se vería una opacidad de tejido blando en la base pulmonar vista posteriormente en imágenes laterales así como la presencia de imagénes con contenido áereo en ese hemitórax correspondientes a asas intestinales presentes en el contenido herniado (respuesta 3 incorrecta). No se visualizan dilataciones del árbol bronquial que sugieran bronquiectasias (respuesta 4 incorrecta).
Como comentario adicional, referir que el contexto clínico de la paciente sugiere que la causa de la atelectasia pudiera deberse a un tumor primario pulmonar. En este sentido, impresiona visualizarse una afilamiento del bronquio principal izquierdo, que podría traducir la presencia de una masa hiliar a ese nivel y que sea dicha masa la que esté condicionado la atelectasia. En todo caso, para confirmar este hallazgo habría que hacer un TC de tórax
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado
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