Respuestas comentadas a las preguntas de Inmunología del examen MIR 2023

Respuestas cortesía de Pedro Aparicio Alonso (@inmunomedumu)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2023. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Pregunta 34

En relación con el papel de la inmunoglobulina A (IgA) en la defensa frente a patógenos, señale la
respuesta INCORRECTA:

1. La IgA activa la vía clásica del complemento contribuyendo a la eliminación de bacterias extracelulares.
2. La IgA pasa de la madre al recién nacido durante la lactancia contribuyendo a la protección de las mucosas del neonato
3. La IgA puede atravesar la barrera epitelial de las mucosas uniéndose al receptor poli-Ig (pIgR) siendo la inmunoglobulina más abundante en las mucosas
4. El déficit selectivo de IgA es la inmunodeficiencia más frecuente (aproximadamente 1:400) y la mayoría de los casos son asintomáticos.

Respuesta correcta: 1
Comentario:
La activación del complemento por IgA es ineficaz, lo que probablemente esté relacionado de forma evolutiva por el peligro de inducir una potente respuesta inflamatoria en mucosas que pudiera desembocar por ejemplo en diarrea o distrés respiratorio. Por ello la respuesta 1 es incorrecta. La IgA materna es capaz de atravesar el epitelio mamario y por ello está presente en la leche materna durante la lactancia (respuesta 2), la IgA atraviesa el epitelio mucoso gracias a su unión al receptor de Inmunoglobulinas poliméricas (respuesta 3) y el déficit selectivo de IgA es la inmunodeficiencia más frecuente (respuesta 4)

Pregunta 35

Entre las nuevas medidas de protección contra el COVID-19 se incluye el uso de terapias basadas
en anticuerpos monoclonales frente la proteína S (spike) del SARS-CoV-2 (tixagevimab y cilgavimab).
Este tratamiento:

1. Es una forma de inmunización activa cuyo resultado depende de la activación de linfocitos memoria.
2. Está indicado en pacientes inmunodeprimidos, como los pacientes con trasplante de órganos.
3. Confiere protección durante un período de tiempo aproximado de dos años.
4. Induce memoria inmunológica basada en la activación de linfocitos B.

Respuesta correcta: 2

Comentario:
Los pacientes inmunodeprimidos (inmunodeficiencia primaria o secundaria por tratamiento con inmunosupresores) hacen infecciones de larga duración por COVID-19 apareciendo variantes a lo largo de la infección. Ello es una de las razones por las que está indicado el uso de anticuerpos monoclonales frente a la proteína espícula (spike) que aceleran la eliminación del virus. Estos anticuerpos son menos eficaces frente a las últimas variantes de Omicron circulantes. La administración de anticuerpos monoclonales es una inmunización pasiva que no busca activar linfocitos B o T (por ello las opciones 1 y 4 son falsas) y son eficaces durante unos pocos meses dado que no se generan células plasmáticas y las inmunoglobulinas administradas de isotipo IgG se degradan al tener una vida media de un mes aproximadamente.

Pregunta 36

Las células T reguladoras (CD4+, CD25+, FoxP3+) se encuentran con frecuencia en el infiltrado
de tumores sólidos. Estas células:

1. Se consideran marcadores de buen pronóstico en el desarrollo del tumor.
2. Contribuyen a la defensa inmune antitumoral.
3. Producen interferón gamma que contribuye a la activación de linfocitos citotóxicos.
4. Producen interleucina-10 que contribuye a un microambiente tumoral inmunosupresor.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Los tumores sólidos pueden presentar infiltrado linfocitario. Los linfocitos T reguladores (CD4+, CD25+, FoxP3+) producen TGF-beta e IL-10 que pueden jugar un papel en la escasa infiltración tumoral por linfocitos T CD8+ efectores antitumorales o en la baja capacidad citotóxica de estos, por lo que se considera que, junto con otras células del sistema inmunitario, los linfocitos T reguladores juegan un papel en la creación de un microambiente tumoral inmunosupresor. Por ello la opción 4 es la correcta. No se consideran marcadores de buen pronóstico opción 1), no contribuyen a la defensa antitumoral (opción 2) ni producen IFN-gamma (opción 3) que es producida por linfocitos TH1 CD4+ efectores o linfocitos T CD8+ efectores.

Pregunta 37

El síndrome de hiper-IgM, una inmunodeficiencia primaria asociada a diferentes mutaciones en
las moléculas CD40 o su ligando CD40L, se caracteriza porque:

1. Los pacientes presentan niveles elevados de IgM mientras que mantienen niveles normales de IgG e IgA en suero.
2. Presentan un defecto de la diferenciación de los linfocitos B en la médula ósea con aumento de linfocitos B inmaduros que expresan la cadena mu intracitoplasmática.
3. Existe un defecto en el proceso de colaboración entre linfocitos T y B necesario para el cambio de isotipo de las inmunoglobulinas.
4. Existe un defecto en el proceso de reordenamiento de los genes V de las inmunoglobulinas.
   Respuesta correcta: 3
   
   Comentario:
   La secreción de IgM (y de IgA en mucosas) puede ser realizada de una manera T-independiente. Por el contrario, la producción de inmunoglobulinas de isotipos IgG, IgA e IgE suele requerir la cooperación de linfocitos T CD4+ efectores (respuesta T dependiente). En este proceso de cooperación T:B juega un papel fundamental la interacción entre CD40 presente en linfocitos B y CD40-L presente en linfocitos T efectores. Por ello el síndrome de hiper-IgM se debe a un defecto en la colaboración entre linfocitos T y B necesarios para el cambio de isotipo (respuesta 3). El aumento de IgM (secretado de una manera T independiente) se acompaña de una disminución de las concentraciones de IgG e IgA en suero (opción 1 es incorrecta). En este cuadro la diferenciación de linfocitos B en médula ósea es normal (opción 2 incorrecta). La opción 4 es incorrecta porque no hay un defecto en el proceso de reordenamiento (alteración de enzimas implicadas en este proceso) sino que el proceso de reordenamiento no se inicia por no haber cooperación T que lo dispare.

Pregunta 38

Entre los avances en inmunoterapia antitumoral se incluye el uso de linfocitos T modificados para
que expresen un receptor CAR (chimeric antigen receptor, receptor quimérico para el antígeno),
denominados CAR-T. En relación con las células CAR-T para el tratamiento de linfomas y leucemias
que expresan CD19, señale la respuesta INCORRECTA:

1. El elemento de reconocimiento del receptor CAR está basado en fragmentos variables de anticuerpos anti-CD19 (single-chain variable fragments, scFvs).
2. El receptor CAR posee un dominio intracelular responsable de la transmisión de señales.
3. Entre los efectos secundarios graves de este tratamiento se encuentra el síndrome de liberación de citocinas.
4. El reconocimiento del antígeno por el receptor CAR depende de las moléculas de histocompatibilidad (HLA) clase I en la célula tumoral.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Los receptores CAR son proteínas quiméricas en donde por ingeniería genética se crea un DNA que contiene información de los dominios variables de cadena pesada y ligera de inmunoglobulinas (fragmento extracelular denominado scFvs) y de dominios de transmisión de señales (dominios intracelulares) de linfocitos T. Estos DNA son introducidos en linfocitos T del donante (con el uso de virus) generándose así los linfocitos CAR-T que reconocen células que contengan en su membrana el antígeno NO procesado (íntegro) al que se unen los dominios variables de la molécula CAR (derivados de un anticuerpo específico frente a esa proteína). Las células CAR-T anti-CD19 tienen receptores CAR cuyos dominios variables reconocen CD19, tanto de células tumorales como no tumorales. Por ello las opciones 1 y 2 son correctas. La respuesta 3 es también correcta porque la interacción entre células CAR-T y células tumorales induce la secreción de citoquinas. Si esta producción es masiva se produce un cuadro clínico grave denominado síndrome de liberación de citoquinas. La opción 4 es incorrecta (por ello es la que se debe marcar) ya que los linfocitos CAR-T reconocen las células CD19+ a través de su receptor CAR, que es un receptor que reconoce la proteína CD19 íntegra no procesado (proviene de antcuerpos anti-CD19) y no por el receptor de linfocito T alfa,beta. El reconocimiento la molécula CD19 por el receptor CAR no está restringido por HLA, NO se reconocen péptido de CD19 en MHC sino la molécula CD19 en su estructura tridimensional nativa en células tumorales y no tumorales.

Pregunta 51

Las vacunas conjugadas:

1. Son vacunas de virus y bacterias combinadas para hacerlas menos inmunógenas y que provoquen menos efectos secundarios.
2. Son vacunas de virus enteros conjugadas con un polisacárido para poder combinarlas y hacer la trivalente o tetravalente vírica.
3. Son vacunas bacterianas conjugadas con un polisacárido para poder combinarlas y hacer vacunas penta o hexavalentes.
4. Son vacunas polisacáridas conjugadas con una proteína para hacerla dependiente de linfocitos T y lograr memoria inmunológica a largo plazo.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Las vacunas conjugadas están diseñadas para generar una estructura que contenga polisacáridos de la cápsula de bacterias de crecimiento extracelular unidas de manera covalente a proteínas no humanas. Con ello se consigue la cooperación entre linfocitos B anti-polisacárido con linfocitos T anti-proteína no humana y con ello la generación de células plasmáticas de vida media larga que han cambiado el isotipo a IgG y linfocitos B memoria anti-polisacárido. Por ello la respuesta correcta es la 4. No hay vacunas conjugadas frente a virus (una de las razones por la que a opción 1 es incorrecta). No son vacunas de virus enteros, sino de polisacáridos unidas a proteínas (normalmente toxoides), por lo que la opción 2 es incorrecta. La opción 3 es incorrecta porque no se busca que la vacuna sea pentavalente o hexavalente, sino que linfocitos B anti-polisacárido puedan recibir cooperación T. Hay vacunas conjugadas monovalentes.

Pregunta 77

¿Cuál de las siguientes vacunas NO debe administrarse a un lactante de 9 meses que tiene una
inmunodeficiencia primaria combinada?:

1. Vacuna antineumocócica conjugada 13-valente.
2. Vacuna antigripal.
3. Vacuna frente al rotavirus.
4. Vacuna antimeningocócica tipo B.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
La pregunta tiene una formulación confusa. En las inmunodeficiencias primarias combinadas debe evitarse la administración de vacunas vivas atenuadas. De las cuatro vacunas propuestas la única viva es la vacuna de rotavirus, ya que es una vacuna replicativa. Por ello la respuesta correcta sería la 3. Además, la vacuna de rotavirus debe iniciarse a partir de las 6 semanas de vida y antes de las 12 para minimizar el escaso riesgo de invaginación intestinal. La pauta (dos dosis) ha de estar completada antes de las 24 semanas o 32 semanas dependiendo de la vacuna utilizada (https://vacunasaep.org/familias/vacunas-una-a-una/vacuna-rotavirus.). Como en el enunciado se mencionan los nueve meses, no debería nunca administrarse a los 9 meses.
El resto de vacunas tampoco deben administrarse a los 9 meses, aunque sí podrían administrarse en esa fecha. En el calendario común de vacunación a lo largo de la vida recomendado para el año 2023 no hay ninguna vacunación en el mes 9, excepto la vacuna antigripal de antígenos de superficie o de virus fraccionados. Como estas vacunas no contienen virus vivos, sí se podrían administrar, aunque su eficacia sería baja ya que la respuesta inmune está alterada en las inmunodeficiencias primarias combinadas (opción 2) https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/docs/Recomendaciones_vacunacion_gripe_PoblacionInfantil.pdf .  Ni la vacuna antineumocócica conjugada (opción 1) ni la antimeningocócica tipo B (varias proteínas bacterianas, opción 4) contienen microorganismos vivos y sí podrían administrarse, aunque no se suelen administrar a los 9 meses.

Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

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