¿Cuál es el principal objetivo de los ensayos clínicos con medicamentos en fase I?
1 Evaluar la tolerabilidad de los medicamentos
2 Evaluar la efectividad de los medicamentos
3 Evaluar la eficiencia de los medicamentos
4 Evaluar la eficacia de los medicamentos
5 Evaluar las pautas de dosificación de los medicamentos
Comentario: La respuesta correcta es la 1 Evaluar la tolerabilidad de los medicamentos, en la fase I se estudia la seguridad de un nuevo fármaco, cómo se debe administrar, con qué frecuencia y cuál es la dosis máxima tolerada.
Pregunta 198
El fármaco inmunosupresor Tacrolimus es metabolizado principalmente por el citocromo P-430 (CYP3A4). ¿Cuál de los siguientes fármacos puede reducir la concentración de Tacrolimus en sangre, por una interacción a este nivel?
Comentario: Para reducir la concentración en sangre debemos buscar un potente inductor del citocromo CYP3A4 que favorezca la metabolización del tacrólimus. De los casos presentados la fenitoina actua como potente inductor, la claritromicina, el itraconazol y el omeprazol por su lado son inhibidores del CYP3A4. La cisaprida actua también como sustrato del CYP3A4 por lo que puede incrementar niveles de tacrolimus en sangre
Pregunta 221
De entre los siguientes hipnóticos ¿cual tiene una duración de efecto más corta?
Comentario: La respuesta correcta es la 4 Triazolam con una semivida plasmática eficaz de 2- 4 horas, le seguiría la zoplicona con valores entre 5-6 horas y el temazepam con 7-12 horas.
El flurazepam y el quazepam por su parte son benzodiacepinas de acción larga con semividas plásmaticas eficaces de 50-100 horas y de 25-41 respectivamente.
Pregunta 225
A una paciente embarazada se le quiere pautar un determinado fármaco, pero ante las dudas de su empleo durante la gestación se ve que dicho medicamento es considerado “categoría A” en la clasificación de seguridad de los fármacos durante el embarazo de la FDA (Food and Drug Administration). ¿ Cómo debe considerarse el empleo de dicho fármaco durante la gestación?
1 Contraindicado de forma absoluta por claros riesgos para el feto
2 Puede utilizarse pero limitando su utilización a periodos inferiores a 10 días.
3 Solo puede utilizarse a partir de las 24 semanas de gestación.
4 Solo se aconseja su utilización reduciendo la dosis a la mitad de lo habitual
5 Puede emplearse con seguridad durante toda la gestación
Comentario: La clasificación de la FDA clasifica los medicamentos en categoría A, B, C, D, X. Categoría A: La realización de estudios controlados en la mujer gestante no demuestran riesgos teratógenos para el feto en ningún trimestre. Categoría B: Estudios en animales no han demostrado efectos adversos pero no existen estudios adecuados en la mujer embarazada, o pueden causar problemas en animales de experimentación, pero no se han detectado en la mujer embarazada. Categoría C: Estudios en animales han demostrado efectos teratógenos, pero no se han ensayado en la mujer embarazada, o no se han realizado estudios en animales o en la mujer embarazada. Categoría D: Hay estudios que demuestran un efecto teratógeno. Sólo deben emplearse en situaciones puntuales en que el riesgo compense el posible beneficio. Categoría X: Efectos teratógenos manifiestos. Los riesgos superan claramente cualquier posible beneficio. La utilización de estos fármacos está claramente contraindicado durante el embarazo.
Pregunta 235
¿Cuál de las siguientes vías de administración tiene mayor metabolismo de primer paso?
Comentario: La respuesta correcta es la 2 rectal, aunque hay que matizar que la vía rectal puede llevar efecto de primer paso o no es, sin duda, la de mayor metabolismo de primer paso que las otras opciones. La vía parenteral (intravenosa, intramiscular, subcutánea…) no sufre efecto de primer paso al depositar el fármaco directamente en el torrente sanguíneo. En la vía sublingual los medicamentos se absorben en el tejido abundantemente vascularizado debajo de la lengua y tampoco pasan por hígado
Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.
Pregunta 72
Una estudiante de 22 años sin antecedentes patológicos ni uso de medicamentos salvo anovulatorios acude a Urgencias por deterioro del estado general y necesidad de respirar profundamente. Refiere haber perdido peso en los 2-3 últimos días, polidipsia, poliuria y náuseas. No tos ni sensación febril. Exploración: aspecto de gravedad, presión arterial 100/60 mmHg, respiración profunda y rápida (28rpm), nivel de conciencia conservado, sequedad de mucosas. No fiebre. Analítica: glucemia 420 mg/dL, Na+ 131 mEq/L, K+ normal, pH 7,08, bicarbonato 8 mEq/L y cetonuria (+++) ¿Qué respuesta le parece más correcta?
Debut de una diabetes mellitus tipo 2, con disnea probablemente por neumonía o tromboembolismo, ya que toma anovulatorios. Es una cetoacidosis diabética. Hay que tratar con insulina endovenosa, sueroterapia, medidas generales y buscar causa precipitante.
Debut de diabetes tipo 1 con cetoacidosis. Tratar con bicarbonato y tras corregir la acidosis, añadir insulina endovenosa.
Parece una cetoacidosis diabética, pero podría ser alcohólica. Se debe determinar la alcoholemia antes de iniciar tratamiento con insulina.
Tratar con insulina rápida subcutánea, sueroterapia y pedirle que beba líquidos en abundancia.
Comentarios: Debut de DM con cetoacidosis. La prioridad es la administración de insulina iv y sueroterapia. Bicarbonato si pH < 7. Nunca debe retrasarse la administración de la insulina.
Pregunta 73
La neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo I, o síndrome de Wermer asocia:
Tumores hipofisiarios, hiperparatiroidismo y síndrome de Zollinger-Ellison.
Hiperparatiroidismo, feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides.
Hiperparatiroidismo, cáncer microcítico de pulmón y tumor carcinoide.
Insulinoma, tumor de células claras renal y hepatocarcinoma.
Carcinoma medular de tiroides, insulinoma y glioblastoma.
Pregunta 74
Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a una paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe definitivo por parte del anatomopatólogo: «patrón folicular muy celular sin invasión capsular que invade los vasos sanguíneos y nervios adyacentes». Señale la respuesta correcta:
Como no existe invasión capsular no es conveniente realizar más cirugía.
El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico. Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía.
El informe permite descartar un carcinoma papilar con total seguridad en el tiroides remanente.
La medición de la calcitonina plasmática nos permitirá diferenciar entre un carcinoma papilar y folicular.
Comentarios: Me parece una pregunta un poco más difícil ya que hay que tener conceptos claros de anatomía patológica. De todas formas, se podría sacar por exclusión y por la forma en la que se expresan las respuestas:
respuesta 2: el vaciamiento profiláctico está indicado en el medular.
respuesta 4: simplemente por la forma de expresarla ya se debería haber descartado.
respuesta 5: ya sabéis que la calcitonina se utiliza en el carcinoma medular y no en el diferenciado.
Las respuestas 1 y 3 son contrarias, una recomienda completar la tiroidectomía y otra no. En los únicos que no se recomienda tiroidectomía completa son los microcarcinomas que midan menos de 1 cm.
Pregunta 75
Un paciente de 65 años, que como únicos antecendentes médicos padece hipertensión arterial y es exfumador desde hace 10 años, acude a revisión. Se encuentra asintomático y su exploración es normal, índice de masa corporal 28 kg/m2 y presenta con medicación hipotensora TA 130/80 mmHg. Sus valores analíticos basales son: glucemia 120 mg/dl. HbA1c 7,4%. LDLc 135 mg/dl, HDLc 40 mg/dl. Considera respecto al tratamiento de los niveles de lípidos que:
Por tener menos de dos factores de riesgo no precisa tratamiento hipolipemiante.
Por ser prevención primaria y tener menos de dos factores de riesgo, no requiere tratamiento farmacológico hasta que alcance valores de LDLc>190 mg/dl. Debería estudiarse si cumple criterios de diabetes mellitus tipo 2. Mientras tanto sólo precisa modificación de los cambios de vida y no tratamiento hipolipemiante.
Por padecer una diabetes mellitus tipo 2 y tener tres factores de riesgo, precisa tratamiento hipolipemiante.
Por tener tres factores de riesgo, aunque pueda padecer o no diabetes mellitus tipo 2, precisa tratamiento hipolipemiante.
Comentarios:
Pregunta 76
Niña de 14 años que consulta por disminución del crecimiento desde hace 2-3 años previamente normal (aporta datos) y que las demás niñas de su edad tienen un mayor desarrollo físico y sexual. Últimamente tiene cefaleas y problemas visuales que nota en clase y al estudiar. No ha tenido la menarquia ni polidipsia o poliuria. Padres con talla normal. Exploración: talla baja situada en -2.1 desviaciones estándar, proporciones corporales normales, poco vello pubiano y desarrollo mamario. La campimetría muestra hemianopsia parcial temporal izquierda. Edad ósea: retraso de 2 años. Analítica general normal. Gonadotrofinas (FSH y LH) y estradiol bajos. ¿Cuál le parece la respuesta más idónea?
La disminución del crecimiento y desarrollo sexual, edad ósea retrasada, cefalea y alteración visual sugieren déficit hormonal y compromiso del quiasma óptico.
Al ser una niña en edad puberal, lo más probable es que su disminución de crecimiento y retraso sexual sean debidos a un síndrome de Turner.
No debe tener un tumor hipotalámico por la ausencia de poliuria y polidipsia. Seguramente tenga retraso constitucional y su problema visual sea de refracción.
Un déficit de hormona de crecimiento puede explicar el retraso del desarrollo y estradiol bajo. Valorar si precisa gafas, por sus cefaleas y alteraciones visuales.
Podría tener un craneofaringioma, pero sería raro que no hubiera dado síntomas antes. Además, no justificaría las gonadotrofinas y estradiol bajos.
Comentarios: La respuesta 2 es falsa (Síndrome Turner: estradiol bajo y gonadotrofinas elevadas), los tumores cerebrales que afectan hipotálamo-hipófisis sin dan gonadotrofinas bajas (5 falsa), y parece obvio que los defectos de refracción no dan hemianopsia (3 y 4 falsas).
Pregunta 76
En una mujer obesa de 42 años se le realiza determinación del cortisol en sangre, orina y saliva y en todas las determinaciones está elevado. Tras la realización del test de supresión nocturna con dexametasona, los niveles de cortisol en sangre permanecen elevados, por lo que se sospecha síndrome de Cushing ACTH independiente, ¿qué prueba adicional solicitaría para confirmar el diagnóstico en este momento?
Un cateterismo de senos petrosos.
Una gammagrafía con somatostatina marcada (Octreoscan).
Una gammagrafía con Sesta-MIBI.
Una ecografía abdominal. Una TC de suprarrenales.
Comentarios: De todas formas creo que está mal planteado el caso clínico, ya que antes de hacer el TAC se debería medir la ACTH y, una vez que la ACTH esté suprimida hacer el TAC. Pero como la pregunta es «qué haría para confirmar el diagnóstico de sospecha de un síndrome Cushing ACTH independiente», la respuesta es el TAC.
Pregunta 78
Ante un paciente con una cirugía abdominal urgente usted tiene su informe de quirófano en el cual nos señalan que se ha realizado una resección de todo el duodeno y del tercio proximal del yeyuno manteniendo íntegros el estómago y todo el íleon así como los dos tercios distales del yeyuno. En el seguimiento nutricional del paciente ¿qué vitamina o mineral presentará con menos probabilidad una disminución de su absorción y por tanto no producirá manifestaciones clínicas secundarias a su déficit?
Vitamina B12
Calcio
Hierro
Magnesio
Ácido fólico
Comentarios: La vitamina B12 se absorbe en el íleon.
Pregunta 79
En la patogenia de la cetoacidosis diabética.
Es determinante el aumento del umbral renal de glucosa.
Existe una menor lipólisis.
Existe una reducción en la producción de acetoacetato hepático. Aumenta el aporte de ácidos grasos libres al hígado.
Existe una reducción en los niveles de las hormonas de contra regulación.
paso a responder la (porque sólo había una) pregunta que este año ha puesto el tribunal sobre Cuidados Paliativos: La 126.
En ella nos preguntan sobre una situación extrema relacionada con la Voluntad Vital Anticipada, la de un paciente hospitalizado, y cual debe ser nuestra actuación. Por tanto tampoco es estrictamente una pregunta sobre cuidados paliativos… pongamos que es sobre «arenas movedizas».
126.-«Por tercera vez en los últimos 6 meses un hombre de 84 años de edad con demencia avanzada ingresa en un hospital por neumonía aspirativa. Ha perdido 9.5 kg en los últimos 10 meses. Tiene una úlcera por presión en el sacro. No se comunica verbalmente, no deambula y es dependiente para todas las actividades de la vida diaria. Su mujer cuida de él en casa y no quiere ingresar en una residencia. Un estudio de la deglución indica que se atraganta con todo tipo de consistencias de los alimentos. El médico del hospital sugiere alimentación por sonda. La «Voluntad Vital Anticipada» del paciente establece que su mujer es la representante que debe tomar las decisiones respecto a su atención médica y que él no quiere medidas extraordinarias para prolongar su vida incluyendo la nutrición artificial. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más apropiada para este paciente?:
Colocar una SNG permanente y dar el alta a una residencia con cuidados especializados.
Colocar una SNG a medio plazo y dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las escaras.
Dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las úlceras por presión.
Poner una sonda por gastrostomía y dar el alta a domicilio.
Dar el alta a domicilio con cuidados paliativos del área sanitaria».
Respuesta más probable a la espera de la plantilla correctora: La 5.
Comentario: Quizás sea esta la menos científica de las preguntas MIR de este año, por cuanto su respuesta se basa en la interpretación de una ley, que además tiene carácter autonómico.
Probablemente en el espíritu del examinador se quiera reflejar esta ley, en un caso repito extremo.
Veamos, partiendo del artículo 11 de la Ley 41 /2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (B.O.E. Nº 274, de 15 de noviembre) de carácter nacional, en Castilla-La Mancha se legisla la Ley 6/2005, de 7 de julio, de Castilla-La Mancha, sobre la Declaración de Voluntades Anticipadas en materia de la propia salud. (D.O.C.M. Nº 141, de 15 de julio) y el Decreto 15/2006, de 21 de febrero, del Registro de Voluntades Anticipadas de Castilla-La Mancha.(D.O.C.M. Nº 42, de 24 de febrero).
En el resumen que publica la JCCM (http://pagina.jccm.es/sanidad/diptico.pdf) dice textualmente:
«La declaración de voluntades anticipadas (también conocida como documento de instrucciones previas o testamento vital) es la manifestación escrita de una persona capaz que, actuando libremente, expresa las instrucciones que deben tenerse en cuenta acerca de la asistencia sanitaria que desea recibir en situaciones que le impidan comunicar personalmente su voluntad, o sobre el destino de su cuerpo o sus órganos una vez producido el fallecimiento.
En nuestra declaración de voluntades anticipadas podemos hacer referencia a:
1. La expresión de los valores personales, a fin de ayudar en su día a la interpretación del propio documento y orientar a los médicos en el momento de tomar decisiones clínicas.
2. Las instrucciones sobre los cuidados y tratamientos relacionados con nuestra salud que deseemos o no recibir.
3. Podemos nombrar un representante que actuará como interlocutor ante el médico responsable o el equipo sanitario para que se cumplan las instrucciones contenidas en la declaración.
4. También podemos incluir nuestra decisión respecto a la donación de órganos. En estos casos no se requerirá la autorización de la familia para la extracción o utilización de los órganos donados».
Parece pues claro que la respuesta que se pretende es la 5.
paso a responder la (porque sólo había una) pregunta que este año ha puesto el tribunal sobre Cuidados Paliativos: La 126.En ella nos preguntan sobre una situación extrema relacionada con la Voluntad Vital Anticipada, la de un paciente hospitalizado, y cual debe ser nuestra actuación. Por tanto tampoco es estrictamente una pregunta sobre cuidados paliativos… pongamos que es sobre «arenas movedizas».
126.-«Por tercera vez en los últimos 6 meses un hombre de 84 años de edad con demencia avanzada ingresa en un hospital por neumonía aspirativa. Ha perdido 9.5 kg en los últimos 10 meses. Tiene una úlcera por presión en el sacro. No se comunica verbalmente, no deambula y es dependiente para todas las actividades de la vida diaria. Su mujer cuida de él en casa y no quiere ingresar en una residencia. Un estudio de la deglución indica que se atraganta con todo tipo de consistencias de los alimentos. El médico del hospital sugiere alimentación por sonda. La «Voluntad Vital Anticipada» del paciente establece que su mujer es la representante que debe tomar las decisiones respecto a su atención médica y que él no quiere medidas extraordinarias para prolongar su vida incluyendo la nutrición artificial. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más apropiada para este paciente?:
Colocar una SNG permanente y dar el alta a una residencia con cuidados especializados.Colocar una SNG a medio plazo y dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las escaras.Dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las úlceras por presión.Poner una sonda por gastrostomía y dar el alta a domicilio.Dar el alta a domicilio con cuidados paliativos del área sanitaria».Respuesta más probable a la espera de la plantilla correctora: La 5.Comentario: Quizás sea esta la menos científica de las preguntas MIR de este año, por cuanto su respuesta se basa en la interpretación de una ley, que además tiene carácter autonómico. Probablemente en el espíritu del examinador se quiera reflejar esta ley, en un caso repito extremo.Veamos, partiendo del artículo 11 de la Ley 41 /2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (B.O.E. Nº 274, de 15 de noviembre) de carácter nacional, en Castilla-La Mancha se legisla la Ley 6/2005, de 7 de julio, de Castilla-La Mancha, sobre la Declaración de Voluntades Anticipadas en materia de la propia salud. (D.O.C.M. Nº 141, de 15 de julio) y el Decreto 15/2006, de 21 de febrero, del Registro de Voluntades Anticipadas de Castilla-La Mancha.(D.O.C.M. Nº 42, de 24 de febrero).En el resumen que publica la JCCM (http://pagina.jccm.es/sanidad/diptico.pdf) dice textualmente:»La declaración de voluntades anticipadas (también conocida como documento de instrucciones previas o testamento vital) es la manifestación escrita de una persona capaz que, actuando libremente, expresa las instrucciones que deben tenerse en cuenta acerca de la asistencia sanitaria que desea recibir en situaciones que le impidan comunicar personalmente su voluntad, o sobre el destino de su cuerpo o sus órganos una vez producido el fallecimiento.
En nuestra declaración de voluntades anticipadas podemos hacer referencia a:1. La expresión de los valores personales, a fin de ayudar en su día a la interpretación del propio documento y orientar a los médicos en el momento de tomar decisiones clínicas.2. Las instrucciones sobre los cuidados y tratamientos relacionados con nuestra salud que deseemos o no recibir.3. Podemos nombrar un representante que actuará como interlocutor ante el médico responsable o el equipo sanitario para que se cumplan las instrucciones contenidas en la declaración.4. También podemos incluir nuestra decisión respecto a la donación de órganos. En estos casos no se requerirá la autorización de la familia para la extracción o utilización de los órganos donados».Parece pues claro que la respuesta que se pretende es la 5.
Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.
Pregunta nº 1Mujer de 83 años con antecedentes personales de diabetes mellitus, hernia de hiato, úlcera duodenal y herniorrafia inguinal. Sigue tratamiento habitual con metformina, omeprazol, y hierro por anemia desde hace meses. Acude a urgencias por dolor abdominal cólico con náuseas, vómitos y estreñimiento de 48 h de evolución. Exploración física: abdomen distendido y doloroso difusamente sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos disminuidos. No masas palpables. Analítica: Hb 8,5 gr/dl, VMC 80, Palquetas 240000/uL, leucocitos 10.200/ul (81% granulocitos), pH 7,31, HCO3 17 mmol/L, Amilasa 150U/L (28-100), LDH 252 U/L, Creatinina 1,1 mg/dL. Resto normal. Radiología del abdomen:ver iamgen1. Su sospecha diagnóstica sería:
1. Estreñimiento secundario a tratamiento con hierro
2. Pancreatitis aguda
3. Gastristis aguda
4. Ileo paralítico secundario a alteraciones iónicas.
5. Obstrucción intestinal mecánica a nivel de íleon distal o ciego.
Creo que la respuesta es la 5creo que no hay duda de que la Rx muestra una dilatación del intestino delgado distal sin gas en el marco cólico, si sumamos la ausencia de cirugía previa-la hernorrafia es una operación extraperitoneal y no da adherencias-. La anemia a los 83 años enfoca hacia un tumor digestivo probablemente de colon derecho que no tiene un VCM bajo por el tratamiento con hierro. Creo que es una pregunta de fácil resolución porque no existen otras respuestas posibles. Pregunta nº 2.
Pregunta vinculada a al imagen nº1. El manejo clínico inicial más adecuado para el paciente sería:
1. Dieta absoluta, sonda con aspiración nasogástrica y sueroterapia con ClK. Solicitar TAC abdominal urgente.
2. Enemas de limpieza hasta resolución del cuadro. Repetir Rx de control.
3. Sueroterapia con bicarbonato 1/6 M, ClNa y ClK intravenosos.
4. Dieta absoluta 8h. probar tolerancia y alta a domicilio con lactulosa y domperidona via oral.
5. Analgesia y omeprazol intravensoso. Si no mejora valorar gastroscopia urgente.
Creo que la respuesta es la 1. La aspiración y la reposición de volumen y electrolitos es la base del tratamiento de la obstrucción intestinal mecánica. El TC es necesario para objetivar la causa de una obstrucción sin cirugía previa y hacer la indicación de cirugía que en este caso esta indicada. La acidosis se trata con la expansión de volumen y una intervención que resuelva la causa, puede haber necrosis intestinal. La segunda respuesta más probable es la 3 pero omite la aspiración y no hace referencia al TC, tiene la trampa del bicarbonato y probablemente habrá sido respondida como correcta por muchos; veremos la respuesta oficial. Pregunta nº 3.Paciente de 72 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que consulta por disnea de reposo y astenia de un mes de evolución. No refiere alteración del ritmo intestinal. A su llegada a urgencias se encuentra hemodinámicamente estable. Se solicita analítica en la que presenta, en le hemograma, Hb 7,6 g/dl, VCM 72, y Htco% de 26%. La paciente ingresa para estudio. La imagen 2 muestra una sección axial del TC realizado a la paciente. ¿En relación a la prueba radiológica realizada cual de las siguientes afirmaciones es cierta?1. Se observa un engrosamiento mural excéntrico a nivel del colon ascendente compatible con adenocarcinoma.2. Presencia de mínimo engrosamiento parietal del colon con hiperemia mucosa difusa compatible con colitis ulcerosa.3. Se identifica una colección fluida con nivel hidroaéreo compatible con diverticulitis perforada.4. Se observa un voluminosos fecaloma cólico con obstrucción proximal.5. Presenta una mínima distensión fisiológica de asas intestinales compatible con normalidad apara la edad.Creo que la respuesta correcta es la 1. No considero que sea una pregunta con otras opciones de respuesta. Pregunta nº 4.Pregunta vinculada a la imagen nº 2.En el paciente anterior cual sería la actitud a seguir a continuación:1. Colocación de sonda nasogástrica.2. Drenaje percutáneo.3. Antibioterapia de amplio espectro.4. Colocación de sonda rectal.5. Pancolonoscopia con biopsia Creo que la respuesta correcta es la 5. El paciente no tiene síntomas de oclusión intestinal y si el diagnóstico correcto de la anterior pregunta es adenocarcinoma de colon, la respuesta correcta de esta es la colonocospia con biopsia y posterior tratamiento quirúrgico. Si el paciente mostrara síntomas oclusivos la respuesta adecuada sería la 1 porque el tratamiento quirúrgico es urgente y no se realiza biopsia preoperatoria. La pieza de hemicolectomía derecha sirve de biopsia y de tratamiento definitivo. Pregunta nº 31: En un paciente diagnosticado de traumatismo hepático mediante TC, el criterio más importante para suspender el tratamiento conservador y proceder a la intervención quirúrgica es:1. Que se produzcan modificaciones de la imagen radiológica en los controles que se realicen.2. Que se evidencie dolor, íleo paralítico y distensión abdominal.3. Que se produzca inestabilidad hemodinámica del paciente.4. Presencia de leucocitosis.5. Presencia de hematocrito inferior a 30%Creo que la respuesta correcta es la 3 en todos los manuales de trauma queda clara esta respuesta, el resto de los síntomas, signos e imágenes radiológicas no se relacionan con el fracaso del tratamiento conservador. Pregunta nº 32 En cirugía laparoscópica ¿cuál es el gas más utilizado para la creación del neumoperitoneo?1. Oxígeno2. Argón.3. Oxido nitroso.4. Helio.5. Anhídrido carbónico.No hay duda que la respuesta correcta es la 5. Es el único gas que no es explosivo y además se expulsa mediante la respiración. Pregunta nº33 En relación con las indicaciones de cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal señalar la respuesta incorrecta:1. Muchos pacientes con enfermedad de Crohn van a requerir cirugía en algún momento de su evolución.2. Las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad de Crohn se limitan a las complicaciones.3. La solución habitual del megacolon tóxico es la cirugía.4. En el tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa la resección debe limitarse al segmento de colon afectado.5. Las complicaciones extraintestinales de la EEII suelen remitir tras la resección de intestino afectado, con la excepción de la espondilitis y las complicaciones hepáticas.Ceo que la respuesta correcta es la 4 el resto de las respuestas con todas verdaderas, la cirugía de la colitis ulcerosa es la resección total del colon. La resección de la mucosa del colon cura la enfermedad aunque produce secuelas. Existen técnicas para la preservación esfinteriana pero al cirugía como mínimo debe de ser una colectomía subtotal y hay que recordar que casi todos los pacientes con colitis tienen afectación rectal aunque sea leve. Pregunta nº 36 Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica . Tras cuatro días de tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia y piperaciliana /tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis.La actitud más adecuada en este momento sería:1. Tratamiento quirúrgico (colecistectomía urgente)2. Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea.3. Sustituir la piperaciliana /tazobactam por metronidazol+cefotaxima.4. Sustituir la piperaciliana /tazobactam por amikacina+clindamicina.5. Añadir gentamicina. Creo que la respuesta correcta es la 2 aunque el tratamiento de la colecistitis aguda es la colecistectomía, para esto es necesario que el paciente sea un candidato quirúrgico, en este caso se trata de una paciente anciano, con enfermedades previas que aumentan el riesgo quirúrgico y sería un ASA IV parra una intervención urgente. En estos casos la colecistostomía puede curar la colecistitis; y tras la recuperación, valorar la cirugía programada según la situación del paciente Pregunta nº 37. Una mujer de 76 años sin otros antecedentes que hipertensión arterial consulta por ictericia indolora y prurito con anorexia. Analíticamente destaca una bilirrubina de 12 mg/dl (con 9,5 de bilirrubina directa). La ecografía abdominal muestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, junto con un nódulo único de 2 cm localizado periféricamente en la cara anterior del lóbulo izquierdo. La Tc confirma lo hallazgos, demostrando además la presencia de una masa en la cabeza del páncreas de 3,5 cm. La punción aspiración con aguja fina confirma el diagnóstico de adenocarcinoma. Señale la mejor opción terapéutica:1. Quimio/radioterapia adyuvante, condicionando la cirugía radical a la respuesta inicial. 2. Drenaje externo percutáneo don carácter paliativo, con eventual conversión a drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones. 3. Derivación biliar quirúrgica, con o sin gastroyeyunostomía profiláctica en función de los hallazgos intraoperatorios. 4. Prótesis biliar metálica mediante colangiografía endoscópica retrógrada, con opción a quimioterapia paliativa. 5. Duodenopancreatectomía cefálica con ablación por radiofrecuencia o alcoholización de la lesión hepática.Creo que la respuesta correcta es la 4 aunque las dos lesione son resecables el adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepática sincrónicas no tiene indicación quirúrgica debido a que no prolonga la supervivencia y tiene una morbilidad elevada. La derivación quirúrgica tienen más complicaciones que colocar una prótesis metálica autoexpandible que tiene una permeabilidad media de 6 meses que es similar a la supervivencia mediana de un paciente con metástasis hepáticas de adenocarcinoma de páncreas.Pregunta nº 39.¿En cuál de las neoplasias gástricas en estado incipiente, se puede considerar como primera opción terapéutica la erradicación del H. pylori con antibioterapia e inhibidor de la bomba de protones: 1. Adenocarcinoma gástrico tipo difuso 2. Adenocarcinoma gástrico tipo intestinal 3. Linfoma MALT gástrico 4. Linfoma alto grado gástrico 5. Linfoma de Hodgkin gástrico
Creo que la respuesta correcta es la 3 esta pregunta se puede responder por eliminación del resto que o bien tienen tratamiento quirúrgico o quimioterápico o ambos. Pregunta nº 74 Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a un paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe anatomopatológico: “patrón folicular muy celular sin invasión capsular y que infiltra vasos sanguíneos y nervios adyacentes”. Señale la respuesta correcta: 1. Como no existe invasión capsular no es necesaria más cirugía. 2. El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico. 3. Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía. 4. El informe permite descartar con total seguridad un carcinoma papilar en el tiroides remanente. 5. La medición de calcitonina plasmática permitirá distinguir entre carcinoma papilar y folicular. Creo que la respuesta correcta es la 3 las respuestas 2,4 y 5 son claramente falsas. La duda se produce entre la 1 y la 2. El enunciado de la 1 es correcto en casos de carcinoma folicular sin invasión capsular puede en realizarse una tiroidectomía total. Pero si existen datos de mal pronóstico y la posibilidad de metástasis- como en este caso- lo mejor es completar la tiroidectomía y realizar un rastreo con Iodo radioactivo para descartar metástasis o tratarlas si están presentes. Pregunta nº 92 Un hombre de 30 años sufre una caída de una altura de 2 metros de pie. A su llegada a urgencias en camilla consciente y orientado, con sondaje vesical con orina clara. Muestra tumefacción de talón izquierdo y hormigueos leves por cara anterior del muslo izquierdo y escroto así como disestesias en ambos pies. El paciente se despide del camillero con un apretón de manos con una palmada simultánea en el hombro. La rotación de los miembros inferiores en la camilla cogidos por los tobillos es indolora y la compresión de la pelvis es asintomática. A continuación: 1. Lo sentaremos en la camilla para poder explorar la columna cervical. 2. Remitirlo a la radiología para realizar estudio de las extremidades inferiores (pies, fémures, pelvis). 3. Palparemos el abdomen y rodaremos en bloque para palpar la columna toracolumbar. 4. Le colocaremos un collarin cervical y remitiremos a radiología para estudio de la imagen de extremidades inferiores y columna cervical. 5. Solicitaremos una ecografía abdominal.
Creo que la respuesta correcta es la 3 el paciente por el mecanismo lesional-caída de pie- , por la fractura de calcáneo y por la sintomatología neurológica sugiere una lesión medular baja por fractura de la columna lumbar. La lesión no es alta porque mueve los brazos. Tampoco parece una lesión de la pelvis por la ausencia de dolor a la movilización o palpación. Si hay una sospecha de lesión de la pelvis en la evaluación primaria de todo politraumatizado (ATLS) se debe realizar una exploración de la columna rotándolo en bloque para evitar producir más lesión. La palpación abdominal también forma parte de la evaluación inicial. La ecografía abdominal puede estar indicada en pacientes inestables hemodinámicamente si se sospechan lesiones abdominales pero en todo caso se hace después de la evaluación inicial. Pregunta nº 122 Ante una quemadura profunda circunferencial de tronco y extremidades ¿Cuál es el tratamiento URGENTE de elección? 1. Iniciar tratamiento antibiótico 2. Profilaxis antitetánica 3. Desbridamiento 4. Desbridamiento e injertos 5. Escarotomías longitudinales Creo que la respuesta correcta es la 5 las quemaduras de profundas circunferenciales si no se tratan rápidamente pueden producir una insuficiencia respiratoria restrictiva en el tórax y isquemia en las extremidades. La escarotomía longitudinal es el tratamiento inicial para evitar estas complicaciones. Pregunta nº 150Niño de de año y medio que acude a urgencias por presentar dolor abdominal e ictericia. En la exploración se palpa una masa abdominal. Al realizar una ecografía se observa la presencia de un quiste de colédoco ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos? 1. Se realizara una punción percutánea para lavado peritoneal para comprobar que el quiste contiene bilis para dejar un drenaje que mejore el dolor abdominal. 2. Se indicará una resección radical de toda la vía bilair para sustiruirla por un asa de intestino. 3. Se de indicará una laparotomía exploradora y un drenaje del quiste y cuando remita la dilatación se retirará el drenaje. 4. Se realizará una colangioresonancia para delimitar el quiste y se indicará una laparotomía para la resección del quiste y anastomsosis de la vía biliar. 5. Es necesaria la gammagrafía con HIDA para delimitar el quiste y poder realizar el drenaje percutáneo con seguridad. Creo que la respuesta correcta es la 4 el quiste de colédoco es una patología rara pero su tratamiento es quirúrgico y consiste en la resección del quiste y hepaticoyeyunosotmía. La colangioresonancia es necesaria para elegir al técnica adecuada para las cuatro clases de quiste de colédoco existentes (clasificación de Todani). Pregunta nº 162 Señale la afirmación correcta sobre la técnica del ganglio centinela en el cáncer de mama. 1. No se debe de realizar en pacientes con ganglios palpables. 2. No evita la realización de una linfadenectomía axilar. 3. Se realiza mediante marcado con arpón de un ganglio axilar. 4. Sirve para detectar los ganglios axilares sanos. 5. Se realiza simultáneamente en las dos axilas. Creo que la respuesta correcta es la 1 la técnica del ganglio centinela esta diseñada para detectar mediante una gammacámara el primer ganglio de drenaje linfático de un tumor de mama al que se le ha inyectado un radioisótopo unas horas antes. Se considera que si ese ganglio es negativo no es necesaria la Linfadenectomía. Esto elimina las respuestas 2,3, 4. El ganglio centinela puede estar sano pero el objetivo de la técnica no es detectar los ganlios sanos sino el primer ganglio de drenaje del tumor de mama.No se realiza a la vez en las dos axilas. Si el ganglio es palpable no es necesario localizarlo por otros métodos. Pregunta nº 171¿Cuál de las siguientes no es una forma de presentación del cáncer de mama? 1. Ezcema de la areola-pezón. 2. Microcalcificaciones en la mamografía 3. Inflamación generalizada de la mama 4. Adenopatía axilar 5. Nódulo con imagen mamográfica de calcificación semilunar en cáscara de huevo. Creo que la respuesta correcta es la 5 por eliminación de las demás, 1. enfermedad de paget del pezón, 2. microcalcificaciones típicas del diagnóstico precoz del cáncer de mama, 3. carcinoma inflamatorio de la mama, 4. carcinoma oculto de mama que se presenta por una adenopatía metastásica. Si eres radiólogo sabes que la calcificación en cáscara de huevo es un signo de benignidad. Pregunta nº 213 Un hombre de 41 años acude a consulta por un nódulo en el tiroides derecho se realiza una punción aspiración con aguja fina. El análisis citológico nos permitirá: 1. Distingue entre adenoma folicular o carcinoma folicular mínimamente invasivo. 2. Identificar las zonas de invasión capsular o vascular del carcinoma folicular. 3. Reconocer la hiperplasia de células G asociadas a cáncer medular familiar. 4. Distinguir entre un tumor de células de Hurthle y un adenoma folicular oxifilia. 5. Identificar las características citológicas típicas del carcinoma papilar Creo que la respuesta correcta es la 5 la PAAF no permite hacer un estudio histológico si no citológico por lo tanto se eliminan las preguntas 1, 2. La 3 parece que se ha puesto de relleno porque no viene al caso. La 4 podría hacer dudar si no eres patólogo perola respuesta más lógica es la 5 ya que el carcinoma papilar es el más frecuente.
Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.
11.- Hombre de 63 años, fumador importante, intervenido hace un mes de neoplasia de sigma, acude al servicio de Urgencias por presentar disnea de 48 horas de evolución que comenzó bruscamente y se ha acompañado de esputo hemoptoico y dolor torácico derecho de características pleuríticas. En la exploración, el paciente está ansioso, sudoroso, cianótico y se constata temperatura de 37.8ºC, una frecuencia respiratoria de 34 rpm y una frecuencia cardiaca de 120 lpm. La presión arterial es de 100/55. En la ACP, se comprueba la existencia de taquicardia, un 2º ruido pulmonar más fuerte y un roce pleural dcho. La GAB a aire ambiente: PH 7.32, PCO2 de 28, PO2 de 50. En el ECG, se observa una onda T invertida de V1 a V4. Tras Oxígeno, la saturación de O2 es de 90%. Se realiza Rx de tórax y TC espiral de tórax con contraste. De las siguientes opciones, en relación al manejo de este paciente, ¿cuál es la más acertada?
1.- VMNI y broncodilatadores
2.- Cefotaxima iv 2 grs/8 horas y Azitromicina iv 500 mgrs/día y tubo de drenaje pleural.
3.- Morfina iv 5 mgrs en dos minutos y luego, PC de dopamina a 2-5 mcgrs/kgr/min
4. Activador tisular del plasminógeno 100 mgrs iv en dos horas, seguido de anticoagulación.
5.- Aspirina 325 mgrs por vía oral y NTG sublingual.
Respuesta correcta: 4
¿Por qué? Se trata de un cuadro de tromboembolismo pulmonar de libro. El paciente tiene dos factores de riesgo mayor, que son la cirugía y el tumor, aparte de ser fumador. Llega a Urgencias, hipotenso, taquicárdico, taquipneico, con una disnea brusca. La febrícula es resultado del estado de inflamación secundario, NO de una neumonía (por lo que, la opción 2 es incorrecta). Las pruebas lo confirman, así como el hecho de que no mejora con oxígeno. En la imagen de TC con contraste, se ve que el contraste tiene un defecto de llenado. Por lo tanto, la opción más adecuada es aquella que trata el trombo, es decir, la 4.
12.- En el paciente anterior, ¿cuál es la causa de muerte más frecuente de estos pacientes?
1.- Shock séptico
2.- Disfunción progresiva del VD
3.- Hemoptisis masiva
4.- IAM
5.- Hemorragia cerebral
Respuesta correcta: 2
¿Por qué? La obstrucción anatómica al flujo de sangre produce un aumento de la postcarga del VD. A medida que va aumentando la presión en la arteria pulmonar, el VD se dilata progresivamente hasta que se hace hipoquinético y, finalmente, insuficiente, provocando una situación de bajo gasto cardiaco, que suele ser la causa de la muerte en el TEP agudo.
51.- Paciente de 47 años de edad que consulta en el servicio de Urgencias por pérdida brusca de conciencia ¿Cuál de entre los siguientes tiene un mayor rendimiento diagnóstico?
1.- Historia clínica
2.- Electrocardiograma
3.- Registro Holter
4.- EEG
5.- TC de cráneo
Respuesta correcta: 1
¿Por qué? Evidentemente, es la única respuesta que engloba todas las causas de pérdida de conciencia brusca y que nos permite filiar de alguna forma el diagnóstico.
59.- Un varón de 40 años, turista extranjero, es remitido a un Servicio de Urgencias por bajo nivel de conciencia, temperatura de 37.7ºC y disnea. No tiene traumatismos. Se realizan varias pruebas. La más inmediata es una EAB sin oxígeno que muestra PH 7.33, PCO2 50, PO2 65, HCO3 27. Diagnóstico más probable:
1.- TEP
2.- Neumonía lobar
3.- EAP
4.- Hipoventilación alveolar
5.- Bronconeumonía
Respuesta correcta: 5
¿Por qué? Realmente, pueden ser todas, pero la causa más frecuente de una acidosis aguda respiratoria no compensada en una persona joven es la bronconeumonía.
92.- Un hombre de 30 años sufre caída de una altura de 2 metros de pie. A su llegada a Urgencias, está cyo, con sondaje vesical con orina clara. Muestra tumefacción de talón izquierdo, así como hormigueos leves por cara anterior de muslo derecho y escroto, así como disestesias en ambos pies. El paciente se despide del camillero con un apretón de manos, con una palmada simultánea en el hombro. La rotación de los MMII en la camilla cogidos por los tobillos es indolora y la compresión de la pelvis es asintomática. A continuación:
1.- Lo sentaremos en la camilla para poder explorar la columna cervical.
2.- Remitiremos a Rx para realizar estudio de extremidades inferiores.
3.- Palparemos el abdomen y lo rotaremos en bloque para palpar la columna toraco-lumbar.
4.- Le colocaremos un collarín cervical y remitiremos a radiología para estudio de imagen de columna cervical y extremidades inferiores.
5.- Solicitaremos una eco abdominal
Respuesta correcta: 3
¿Por qué? Por los síntomas que cuentan, hormigueo en cara anterior de muslo, escroto y disestesias en pies, parece existir una afectación vertebral a nivel L2-3 y raíces sacras, con lo que lo correcto sería realizar un examen radiológico sin estar movilizando al paciente. Pero sí hay que movilizarlo para explorarlo, evidentemente, en bloque. La columna cervical parece estar indemne porque el paciente moviliza adecuadamente los dos brazos, sin parestesias.
119.- Nos consultan para valorar una mujer de 83 años que ha ingresado en el servicio de Traumatología por una fractura de cadera hace 6 horas. Tiene AP de HTA, DL, demencia moderada y vive en una residencia. Su tratamiento habitual es tiazida, atorvastatina, donepezilo, Calcio y vitamina D. EF: Paciente confusa, pulso 90 lpm, frec respiratoria 20 rpm, T art 170/88, presión venosa yugular normal. La analítica y la Rx de tórax son normales y el ECG muestra un ritmo sinusal sin alteraciones isquémicas. ¿Cuál de las siguientes es la actitud terapéutica más correcta?
1.- Retrasar la cirugía hasta que haya desaparecido el cuadro confusional.
2.- Retrasar la cirugía y realizar un ecocardiograma.
3.- Retrasar la cirugía hasta buen control de la tensión arterial.
4.- Iniciar un betabloqueante e iniciar la cirugía
5.- Realizar osteosíntesis cerrada, evitando en todo caso la implantación de prótesis.
Respuesta correcta: 4
¿Por qué? El cuadro confusional está determinado por la demencia que ya sufre la paciente, así que por mucho que retrasemos la cirugía, no vamos a conseguir nada. La elevación de la tensión arterial se debe, en principio, al dolor (por lo que la primera opción es un analgésico) y, luego, a la situación de estrés que lleva a una paciente ya hipertensa a aumentar su tensión arterial, por lo que el labetalol podría ayudarnos. La última respuesta no es correcta porque depende del tipo de fractura, que no nos especifican en el enunciado: una pertrocantérea, necesitaría osteosíntesis cerrada y una subcapital, una prótesis.
125.- En relación a la escala analgésica de la OMS, señale la respuesta correcta:
1.- El paracetamol y los AINES están en el mismo escalón analgésico.
2.- Los opiodes mayores y menores están en el mismo escalón analgésico.
3.- Cuando cambiamos de escalón analgésico, se debe mantener el fármaco del escalón anterior.
4.- El metamizol se corresponde con el 3º escalón.
5.- Los opiodes mayores se administran solamente por vía parenteral.
Respuesta correcta: 1
¿Por qué? Las demás son incorrectas. Con la única que podemos tener dudas es con la 3: no necesariamente tenemos que mantener el fármaco del escalón anterior.
127.- En relación al tratamiento del dolor agudo postoperatorio, señalar la incorrecta:
1.- Es importante la participación de la enfermería en un equipo multidisciplinar.
2.- La Escala analgésica visual permite valorar la eficacia del tratamiento.
3.- La mejor técnica es aquella que produce menores efectos secundarios.
4.- El fármaco de referencia es el paracetamol
5.- La técnica de elección es la analgesia controlada por el propio paciente.
Respuesta correcta: 4
¿Por qué? Para mí, esta es una pregunta impugnable, porque son incorrectas tanto la 4 como la 5. Si es verdad que, si se puede, se pone analgesia controlada por el paciente, pero no es la técnica de elección. Depende de la cirugía, del estado mental del paciente y de la colaboración del equipo.
229.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta respecto a la RCP avanzada en el servicio de Urgencias hospitalarias?
1.- Aún en caso de asistolia, debe intentarse desfibrilación como primera opción.
2.- La energía inicial recomendada para desfibrilar con un desfibrilador bifásico es de 150-200 J y de 360 con uno monofásico.
3.- La adrenalina continúa siendo la catecolamina de elección para el tratamiento de la PCR en todos los ritmos.
4.- La dosis de adrenalina intratraqueal es de 3 mgrs diluida en al menos 10 cc de agua estéril.
5.- En el caso de que la FV/TV persista tras tres choques, debe administrarse un bolo de 300 mgrs de amiodarona.
Respuesta correcta: 1
¿Por qué? La asistolia no es un ritmo desfibrilable.
Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen
25.- Hombre de 54 años, sin antecedentes personales de interés que acude a Urgencias tras sufrir accidente de motocicleta. Presenta, exclusivamente, un traumatismo en la cadera izquierda que, clínicamente se manifiesta por dolor en región inguinal, impotencia funcional y rotación externa del miembro. A la vista de la Rx que se acompaña, ¿Cuál de los siguientes considera el tratamiento de elección?
1.- Tracción transesquelética durante 3 semanas y descarga del miembro hasta el tercer mes.
2.- Reducción cerrada y osteosíntesis.
3.- Artroplastia parcial de cadera.
4.- Artroplastia total de cadera.
5.- Reducción abierta e inmovilización con yeso pelvipédico durante 6 semanas.
Respuesta correcta: 3.
¿Por qué? Se trata de una fractura subcapital de fémur, desplazada. Es un grado III-IV de la clasificación de Garden, por lo que el tratamiento indicado es una artroplastia parcial.
26.- ¿Cuál de las siguientes es una complicación característica de este tipo de fractura?
1.- Artirits séptica de cadera.
2.- Lesión de arteria femoral
3.- Necrosis avascular de cabeza
4.- Pinzamiento femoroacetabular
5.- Neuroapraxia de nervio femorocutáneo
Respuesta correcta: 3.
87.- ¿Cuál de los siguientes no es una indicación de cirugía de hernia discal lumbar?
1.- Deterioro progresivo sensitivo
2.- Síndrome de cola de caballo.
3.- Fracaso de tratamiento conservador de más de dos semanas.
4.- Deterioro progresivo motor
5.- Cuadro de déficit motor asociado a alteración del esfínter.
Respuesta correcta: 3.
88.- ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción de tratamiento en una necrosis avascular de cabeza femoral en la que no existe colapso de la superficie articular en el estudio Rx?
1.- Prótesis de superficie de cadera.
2.- Prótesis total de cadera.
3.- Prótesis bipolar de cadera.
4.- Forage descompresivo.
5.- Reparación del labrum y microfracturas de la lesión mediante artroscopia.
Respuesta correcta: 4.
98.- Mujer de 53 años, que presenta una fractura cerrada de radio distal de tipo Colles, que ha sido tratada mediante reducción y colocación de yeso antebraquial. Como AP relevantes, no es fumadora, ni tiene AP de osteoporosis. Se obtuvo una reducción correcta y se ha optado por un tratamiento conservador. ¿Qué tiempo de inmovilización es el recomendado para una fractura de estas características?
1.- Un tiempo máximo de 2 semanas.
2.- Un tiempo máximo de 6 semanas.
3.- Un tiempo máximo de 10 semanas.
4.- Un tiempo máximo de 14 semanas.
5.- Un tiempo máximo de 18 semanas.
Respuesta correcta: 2.
205.- La torsión del pie en posición de supinación y estando en una superficie irregular es una de las lesiones deportivas más frecuentes. En esta torsión, suele producirse un sobreestiramiento o ruptura de un ligamento de la articulación del tobillo ¿Cuál?
1.- Colateral medio o deltoideo.
2.- Plantar largo.
3.- Calcáneo cuboideo plantar o plantar corto.
4.- Astrágalo-escafoides plantar
5.- Colateral lateral.
Respuesta correcta: 5.
25.- Hombre de 54 años, sin antecedentes personales de interés que acude a Urgencias tras sufrir accidente de motocicleta. Presenta, exclusivamente, un traumatismo en la cadera izquierda que, clínicamente se manifiesta por dolor en región inguinal, impotencia funcional y rotación externa del miembro. A la vista de la Rx que se acompaña, ¿Cuál de los siguientes considera el tratamiento de elección?
1.- Tracción transesquelética durante 3 semanas y descarga del miembro hasta el tercer mes.
2.- Reducción cerrada y osteosíntesis.
3.- Artroplastia parcial de cadera.
4.- Artroplastia total de cadera.
5.- Reducción abierta e inmovilización con yeso pelvipédico durante 6 semanas.
Respuesta correcta: 3.
¿Por qué? Se trata de una fractura subcapital de fémur, desplazada. Es un grado III-IV de la clasificación de Garden, por lo que el tratamiento indicado es una artroplastia parcial.
26.- ¿Cuál de las siguientes es una complicación característica de este tipo de fractura?
1.- Artritis séptica de cadera.
2.- Lesión de arteria femoral
3.- Necrosis avascular de cabeza
4.- Pinzamiento femoroacetabular
5.- Neuroapraxia de nervio femorocutáneo
Respuesta correcta: 3. 87.- ¿Cuál de los siguientes no es una indicación de cirugía de hernia discal lumbar?
1.- Deterioro progresivo sensitivo
2.- Síndrome de cola de caballo.
3.- Fracaso de tratamiento conservador de más de dos semanas.
4.- Deterioro progresivo motor
5.- Cuadro de déficit motor asociado a alteración del esfínter.
Respuesta correcta: 3. 88.- ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción de tratamiento en una necrosis avascular de cabeza femoral en la que no existe colapso de la superficie articular en el estudio Rx?
1.- Prótesis de superficie de cadera.
2.- Prótesis total de cadera.
3.- Prótesis bipolar de cadera.
4.- Forage descompresivo.
5.- Reparación del labrum y microfracturas de la lesión mediante artroscopia.
Respuesta correcta: 4. 98.- Mujer de 53 años, que presenta una fractura cerrada de radio distal de tipo Colles, que ha sido tratada mediante reducción y colocación de yeso antebraquial. Como AP relevantes, no es fumadora, ni tiene AP de osteoporosis. Se obtuvo una reducción correcta y se ha optado por un tratamiento conservador. ¿Qué tiempo de inmovilización es el recomendado para una fractura de estas características?
1.- Un tiempo máximo de 2 semanas.
2.- Un tiempo máximo de 6 semanas.
3.- Un tiempo máximo de 10 semanas.
4.- Un tiempo máximo de 14 semanas.
5.- Un tiempo máximo de 18 semanas.
Respuesta correcta: 2.
205.- La torsión del pie en posición de supinación y estando en una superficie irregular es una de las lesiones deportivas más frecuentes. En esta torsión, suele producirse un sobreestiramiento o ruptura de un ligamento de la articulación del tobillo ¿Cuál?
29. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
Paciente de 65 años, fumador de 40 cigarrillos al día durante treinta y cinco años. Diagnosticado de tuberculosis cavitada en lóbulo superior derecho a los 20 años de edad, tratada. Acude a consulta por dolor costal derecho, de baja intensidad que mejora con analgésicos y desde hace diez días tos mucopurulenta con sensación distérmica. Radiología: masa en cara costal del lóbulo superior derecho con cavitación central. La broncoscopia no muestra lesión a la visión directa. Cuál de los siguientes procedimientos tendría un mayor rendimiento diagnóstico con menor incomodidad para el paciente, en el caso de que la lesión no fuera resecable:
1. La citología exfoliativa.
2. La biopsia por videotoracoscopia.
3. La toma de muestra por punción para cultivo microbiológico.
4. La biopsia transparietal con obtención de cilindro tisular.
5. Mediastinoscopia y biopsia.
Entramos en la procelosa dinámica de averiguar qué considera el examinador menor incomodidad para un paciente al que ya están haciendo una incomodísima broncoscopia…
En cualquier caso, la citología exfoliativa es poco adecuada al no ver en la broncoscopia una lesión que pueda descamarse. Un cultivo orienta hacia el agente etiológico de una infección pero no más allá, mientras que una biopsia permite identificar un cuadro neoplásico, inflamatorio o infeccioso.
De las tres opciones que suponen biopsia, el sospechar una lesión pulmonar en cara costal, no mediastínica, descarta la última respuesta, ya que la mediastinoscopia tiene un campo exploratorio reducido y se utiliza principalmente para estudio de ganglios linfáticos y estadiaje del cáncer.
Discriminar entre las dos posibilidades restantes no es sencillo. El mayor rendimiento diagnóstico lo da la biopsia por videotoracoscopia (exploración visual de cavidad pleural). Pero es una intervención relativamente larga que se realiza con anestesia general y requiere estancia hospitalaria posterior. La biopsia transparietal (ecoguiada o guiada por TAC) estaría indicada por no verse lesión en la broncoscopia y por la localización tan periférica de la neoplasia, siendo además una técnica de realización más rápida y que requiere menor tiempo de recuperación.
Sopesando una y otra opción, es la respuesta 4 la que más se ajusta a los requisitos del enunciado.
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
El paciente es sometido finalmente a una resección del lóbulo superior derecho. La pieza operatoria aparece en la imagen 15. Cuál piensa que es la naturaleza del proceso antes de realizar el estudio microscópico del mismo:
1. Tuberculosis pulmonar cavitada reactivada.
2. Aspergiloma sobre caverna tuberculosa con neumonía satélite.
3. Carcinoma pulmonar primario con invasión pleural.
4. Metástasis solitaria de tumor primario desconocido.
5. Linfoma pulmonar.
A falta de que salga el listado de respuestas y me corrija, esto tiene una cara de carcinoma primarioque no se lame. Lamentablemente no tengo más que mi experiencia y alguna imagen similar para sostener esta afirmación.
El aspergiloma es una bola de hongos dentro de una cavidad. El linfoma produce una imagen distinta. En la tuberculosis reagudizada los bacilos “crecen” a expensas del parénquima pulmonar, no hacia la luz de una caverna antigua, siendo además frecuente el patrón multifocal miliar.
Con el antecedente de tabaquismo y tisis es más probable que sea un adenocarcinoma broncógeno primario sobre cicatriz tuberculosa que una metástasis de foco desconocido sin síntomas. No es imposible, sólo menos probable. Nos decantamos por la respuesta 3.
218. Un hombre de 56 años, diabético y con sobrepeso moderado presenta una discreta hepatomegalia. El enfermo indica que no es bebedor habitual, sólo excepcionalmente toma algo de vino. Una biopsia de hígado muestra acúmulos de vacuolas claras citoplásmicas en un 50% de los hepatocitos. Focos inflamatorios múltiples con neutrófilos, degeneración hialina de Mallory y fibrosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales. Señale la respuesta correcta en este caso:
1. Debe repetirse la biopsia para saber si los cambios son difusos.
2. El diagnóstico es una glucogenosis hepática asociada a la diabetes.
3. Los cambios histológicos son irreversibles y acabarán produciendo una cirrosis.
4. La lesión está causada claramente por el alcohol a pesar de la negativa del enfermo.
5. Es importante disminuir peso y controlar adecuadamente la diabetes para evitar el posible desarrollo de una cirrosis.
Los cambios descritos en el enunciado de la pregunta corresponden a una situación precirrótica precoz. Si bien el alcohol es el tóxico que con más frecuencia provoca este cuadro, no es el causante en exclusiva. La diabetes mellitus provoca alteraciones hepáticas similares: acúmulo de grasa en los hepatocitos, fibrosis centroacinar, infiltrado inflamatorio por polimorfonucleares neutrófilos y degeneración hialina de Mallory perinuclear.
Teniendo esto en consideración, podemos descartar la segunda pregunta (son acúmulos de grasa intracelular, no de glucógeno) y la cuarta (si la diabetes también produce dicha situación no hay por qué desconfiar del paciente). Basándonos en el primum non nocere y el no tener especial relevancia para el tratamiento si es una enfermedad focal o generalizada, no es necesario repetir una biopsia hepática que no ampliaría información, descartándose la primera pregunta.
Afortunadamente para el hipotético paciente, en fase inicial estos cambios son reversibles al desaparecer la noxa, por lo que nos quedamos con la respuesta nº 5.
Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen
Pregunta 5
Respuesta correcta: 2 En la imagen se aprecia un corte paraesternal eje largo de una ecocardiografía
transtorácica. Se puede apreciar claramente la válvula mitral abierta y la válvula aórtica cerrada, así como la contracción auricular. Es por lo tanto fase de diástole. En la fase de contracción isovolumétrica y en la de relajación isovolumétrica, las válvulas aurículo ventriculares permanecen cerradas por lo que la opción 2 y 4 son incorrectas. Como dato de interés, se aprecia un derrame pericárdico severo alrededor del VD y el VI y AI. Pregunta 6
Respuesta correcta: 3 Pregunta dificil. En la imagen ecocardiográfica se aprecia derrame derrame
pericárdico severo alrededor del VD y el VI y AI.. El cuadro clínico del paciente, sugiere un derrame pericárdico agudo, por el cuadro de dolor torácico, disnea y taquicardia, aunque mantiene TA estable, lo cual no sugiere taponamiento en el momento actual. La respuesta 1 es incorrecta, dado que aunque el paciente presenta dolor epigástrico, el resto del cuadro clínico y el ECG no justifica la realización de una angiografía coronaria urgente. Solicitar TC toracoabdominal urgente, puede ser util para el diagnóstico diferencial, descartando TEP u otros procesos aórticos. Medir la PA en inspiración y espiración tiene como objeto la busqueda de pulso paradójico, lo cual es bastante característico de taponamiento cardiaco. Solicitar cirugía cardiaca urgente no es necesario, puesto que en caso de taponamiento, el procedimiento de elección es la pericardiocentesis. Por último es evidente que el paciente se encuentra
suficientemente grave para no ser dado de alta. Dado que la realización de TC supone mas riesgo para el paciente y medir la PA en inspiración y espiración es mas sencillo, directo y menos arriesgado, considero la respuesta 3 como la respuesta correcta. Pregunta 7
El cuadro clínico sugiere insuficiencia cardiaca por muchos datos, entre los cuales destacan la evolución en semanas del cuadro clínico, la ausencia de fiebre, y la disnea con ortopnea, por lo que la respuesta 1 queda descartada. El ECG muestra una taquicardia arritmica, sin alteraciones de la repolarización, compatible con una Fibrilación auricular con una respuesta ventricular media en torno a 150, lo cual descarta la opción 2. La opción 5 se descarta al leer la exploración fisica, ya que no refiere soplos. Entre la opción 3 y la 4, es razonable pensar que una FA persistente hubiera causado otro tipo de clínica previamente. Tampoco es una FA suficientemente rápida como para causar IC en un corazon previamente sano. En consecuencia, la respuesta que me parece mas apropiada es la 4. Pregunta 8
Respuesta correcta: 5 La opción 2 no es correcta, puesto que el paciente no necesita ventilación
mecánica y describe el tratamiento de una agudización de EPOC, al igual que la respuesta 3. La opción 4 no es correcta, dado que el paciente no tiene un problema coronario, y por lo tanto, colocar un stent no tiene sentido. La opción 1 no es correcta porque la caridoversión inmediata tiene el riesgo de embolización distal de trombos auriculares, y el paciente no se encuentra en una situación tan crítica que indique tal procedimiento. La opción 5 es la mejor, administrando digoxina para enlentecer la FC, tratamiento diurético, vasodilatador, y comienza anticoagulación por su FA. Pregunta 46
Respuesta correcta: 4 Los antecedentes de HTA y tabaquismo, el dolor toracico interescapular, con
cortejo vegetativo, disminución de pulsos radiales y el soplo diastólico sugerente de Insuficiencia Aórtica junto al hallazgo de HTA sugieren fuertemente un síndrome aórtico agudo.
Pregunta 47 Respuesta correcta: 2 El cuadro clínico sugiere insuficiencia cardiaca. La TA es demasiado baja para
una crisis HTA. En la exploración y anamnesis no hay hallazgos compatibles con derrame pericárdico o TEP, lo cual descarta las opciones 4 y 5. En un paciente con antecedentes de HTA es mas frecuente la disfunción cardiaca diastólica, por lo cual la respuesta 2 parece mas probable. Pregunta 48
Respuesta correcta: 5 El cuadro clínico del paciente sugiere insuficiencia cardiaca, lo cual puede
ayudar a descartar las respuestas 1, 3 y 4. El cuadro clínico no refiere angina de esfuerzo ni otros hallazgos compatibles con una cardiopatía isquémica estable. Por lo tanto, la opción diagnóstica mas probable es la 5.
Pregunta 49
Respuesta correcta: 4 El enunciado de la pregunta sugiere una estenosis aórtica sintomática. El
tratamiento de elección es la sustitución valvular aórtica por una válvula protésica. Durante el estudio preoperatorio es preciso realizar un cateterismo cardiaco izquierdo para establecer el gradiente y de las arterias coronarias (Opción 1), así como realizar un ecocardiograma que valore las características anatomofuncionales valvulares y la función ventricular (opción 5). El ejercicio excesivo debe ser evitado, dado que la mayor parte de los síncopes se producen durante el ejercicio (opción 3). Una vez que han comenzado los síntomas la mortalidad en los siguientes años sin ningún tratamiento es elevada (opción 2). La respuesta incorrecta es la 4, puesto que la edad no es un factor determinante en el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica sometidos a cirugía, la cual es bastante bien tolerada por dichos pacientes. Pregunta 50
Respuesta correcta: 5 El enunciado es un caso clínico de una paciente joven con HTA en tratamiento
con IECAs que está embarazada. Todos los antihipertensivos cruzan la placenta, pero hay acuerdo general que los IECAs, ARA-II e inhibidores directos de la renina deben ser evitados en pacientes embarazadas. Entre los tratamientos antihipertensivos podemos elegir metildopa, betabloqueantes como el labetalol o el propranolol o antagonistas del calcio como el nifedipino. Por lo tanto la respuesta 5 es la correcta ya que nos sugiere cambiar el tratamiento a alfametildopa.
Pregunta 52
Respuesta correcta: 2 Todas las opciones están incluidas en la prevención secundaria del IAM excepto
la opción 2. Los pacientes con IAM han de ser animados a realizar ejercicio fisico moderado de forma habitual. Asimismo, un incremento en la actividad física en los pacientes con enfermedad cardiaca está asociado con mejor pronóstico. Pregunta 53
Respuesta correcta: 1 El soplo pansistólico, la hipotensión arterial y edema agudo de pulmón sugieren
insuficiencia mitral aguda severa. El taponamiento cardiaco (opción 2) aunque cursa con hipotensión arterial, no desarrolla soplo sistólico. El aneurisma ventricular y la miocardiopatía postinfarto no tiene porque cursar con hipotensión arterial y soplo pansistólico (opciones 3 y 4). La CIV por rotura de septo, aunque puede presentar soplo sistólico, no tiene porque cursar con edema agudo de pulmón. El diagnostico mas probable viene representado por la opción 1. Pregunta 54
Respuesta correcta: 1 El enunciado de la pregunta nos cuenta una paciente con estenosis mitral
moderada y en ritmo sinusal, con lo cual se pueden descartar las opciones 2, 3 y 5. La HTA no es un hallazgo frecuente en la estenosis mitral, cursando habitualmente con pulsos disminuidos y TA normales o bajas, con lo cual se puede descartar la respuesta 4. En la estenosis mitral moderada, la restricción al paso de sangre se produce tarde, a partir de la mitad de la diástole y en ocasiones se oye chasquido de apertura, por lo que la opción 1 es la correcta. Pregunta 55
Respuesta correcta: 2 La pregunta es un caso clínico que cuenta una Taquicardia con QRS estrecho a
195 lpm, estable y de comienzo brusco. El siguiente paso debería ir encaminado a establecer un diagnóstico algo mas preciso identificando actividad auricular. La adenosina, las maniobras de Valsalva y el masaje carotídeo pueden ayudar al diagnóstico o incluso finalizar la arritmia. De las opciones propuestas, la mas adecuada es la 2. La Cardioversión electrica es el tratamiento de elección en pacientes inestables. La amiodarona y la flecainida pueden ser utiles en la FA, pero para ello es necesario establecer un diagnóstico preciso y ausencia de cardiopatía estructural, lo cual no es conocido. La digoxina es de utilidad en pacientes con FA y disfunción ventricular, pero no en el caso propuesto. Pregunta 57
Respuesta correcta: 5 Pregunta dudosa. La pregunta es un caso clínico que sugiere Tromboembolismo
pulmonar (TEP) con alta probabilidad. Por lo tanto, la respuesta 1 y 4 no tienen lugar en este caso. En teoría con alta probabilidad clínica, en un paciente inestable, lo recomendable sería realizar un ecocardiograma transtorácico. Dado que esta opción no se encuentra entre las respuestas, la mas aceptable a mi modo de ver es la 4. Es necesario realizar un ECG, pero determinar el dimero D, la troponina y el BNP no nos va a ayudar a establecer el diagnóstico de certeza, que en este caso es importante puesto que la paciente puede ser susceptible de tratamiento fibrinolítico. En una paciente con alta probabilidad de TEP, el angioTC torácico es la prueba de elección en centros con experiencia (opción 5) aunque podría ser discutible por la inestabilidad hemodinámica y respiratoria de la paciente. La Gammagrafía de V/Q requiere bastante tiempo y no tiene lugar en este caso. En mi humilde opinión podría ser una pregunta impugnable. Pregunta 226
Respuesta correcta: 5 La pregunta nos cuenta un caso clínico típico de un SCA sin elevación del
segmento ST (SCASEST). Mientras se estratifica el riesgo, es necesario comenzar tratamiento con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel, anticoagulación con heparina y si es posible comenzar tratamiento antianginoso disminuyendo la postcarga (IECAs y nitroglicerina) y disminuyendo el trabajo cardiaco con betabloqueantes. Las dos opciones mas adecuadas son la 2 y la 5, pero esta última es mas completa al incluir los betabloqueantes que pueden ser administrados si no existe contraindicación, tal y como dice la pregunta.
Pregunta 118
Respuesta correcta: 5
Según la Ley 41-2002 de caracter nacional que regula los derechos y
obligaciones de los pacientes en relación con la información clínica, Los pacientes
tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud,
toda la información disponible sobre la misma. Además, toda persona tiene derecho a
que se respete su voluntad de no ser informada. La información ha de ser verdadera y
ha de ser comunicada al paciente de forma comprensible. De esta manera, es evidente
que las respuestas 1, 2 y 3 son incorrectas. La respuesta 4 es incorrecta puesto que el
titular de la información es el paciente. La respuesta 5, que introduce la información
con una pregunta acerca del deseo del paciente, que explica información veraz y de
forma comprensible, es la opción correcta. Pregunta 120
Respuesta correcta: 2
La respuesta 1 es incorrecta dado que las habilidades comunicativas de los
médicos actualmente se evalúan mediante distintos métodos que pueden considerarse
objetivos, como son las ECOE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada) en las que se
pueden evaluar competencias como las habilidades comunicativas. Estas habilidades,
no necesariamente se correlacionan con los conocimientos científicos, por lo que la
respuesta 3 es incorrecta. La comunicación oral es únicamente una parte de la
comunicación, teniendo en cuenta además que la comunicación no verbal es
– 2 –
predominante en la comunicación con los pacientes por encima de la oral, con lo cual
la respuesta 4 es incorrecta. La respuesta 5 es incorrecta puesto que es facil entender
que unas habiliades comunicativas mejoran el trabajo en equipo, no exclusivamente
en el ámbito sanitario. La respuesta correcta, por lo tanto es la 2. Pregunta 123
Respuesta correcta: 1
Según la Ley 41-2002 de caracter nacional que regula los derechos y
obligaciones de los pacientes en relación con la información clínica:
La respuesta 2 es incorrecta, dado que el consentimiento por representación se
otorga cuando el paciente no es capaz de tomar decisiones, cuando está incapacitado
legalmente o cuando, siendo menor de edad, es incapaz de comprender el alcance de
la intervención. En caso de menores emancipados o mayores de 16 años, no cabe
prestar el consentimiento por representación. La respuesta 3 es incorrecta puesto la
obtención del documento firmado no es un consentimiento informado y además el
documento escrito ha de ser específico sobre la intervención, procedimiento o prueba
que se va a realizar. Por último, la respuesta 5 es incorrecta, dado que es el principio
de autonomía el que subyace bajo el consentimiento informado. La respuesta correcta
es la 1, dado que así está especificado en el apartado 2 del Articulo 8 de la ley
41-2002. Pregunta 128
– 3 –
Respuesta correcta: 1
La respuesta 5 no parece correcta, dado que se desconoce la causa de la
muerte, y puede ser rentable el conocimiento de la misma. La opción 4 y la 2 son
incorrectas, puesto que los argumentos a favor de la realización de la autopsia no son
razonables o interesantes para la familia. Las respuestas 1 y 3 son similares, pero la 1
ofrece argumentos mas útiles e interesantes para la familia y los médicos que lo
atendieron.
Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.
180. En relación al modelo de gestión de la calidad total EFQM, señale la respuesta correcta:
1. Se tratade un modelo de calidad total, que se basa en los 8 principios de la ISO 9001:2008
2. Se trata de un enfoque holístico de la gestión para la mejora que permite a las organizaciones autoevaluarse en su camino hacia la excelencia, fomentar la comunicación efectiva dentro de la organización e integrar las iniciativas.3. Se trata de un modelo de calidad que tiene por objetivo único la inspección de la calidad.
4. La aplicación del modelo EFQM de excelencia no requiere de la implicación de la Dirección del Hospital.5. El modelo EFQM de excelencia tiene como herramienta de evaluación la ISO 9001:2008 es una norma internacional para implantar un Sistema de Gestión de Calidad en base a los procesos, que orienta la organización al cliente e introduce la mejora continua.
No existe relación entre criterios ISO y criterios EFQM. La 3 y la 4 son claramente falsas. La 2 es la correcta. Y por poner una pizquita de HUMOR, la 4 es claramente falsa, aunque muchas, muchas veces parece la más triste realidad.
187. ¿En que tipo de evaluación económica solamente se valoran los costes, sin que se evalúen los resultados clínicos obtenidos?
1. Análisis coste beneficio 2. Análisis de minimización de costes 3. Análisis coste efectividad 4. Análisis coste utilidad 5. Estudios de coste de la enfermedad.
La duda está entre la 1 y la 2. La 2 (AMC) solo mide costes sin tener en cuenta resultados (mismo resultado, se elige el menor coste). La 1 (ACB) puede ser confusa ya que tiene en cuenta los resultados clínicos obtenidos y los valora economicamente, pero los tiene en cuenta. Por ello, la opción correcta es la 2.
195. La eficiencia de una intervención o programa sanitario viene definida por:
1. El cociente riesgo/beneficio 2. El beneficio neto obtenido 3. La relación entre los costes empleados y los resultados clínicos obtenidos 4. La diferencia entre los costes necesarios para evitar los riesgos y los costes intrínsecos para obtener los beneficios terapéuticos. 5. El cociente entre los costes médicos directos y el grado de calidad de vida resultante de emplear cada alternativa terapéutica evaluada.
El concepto clásico de eficiencia es relación entre costes y resultados. La más aproximada es la 3.
Y no busqueis más, porque no hay… sólo tres preguntas sobre gestión hospitalaria (una de calidad y dos de gestión económica), sí, a nosotros también nos han parecido pocas, quizás ahora se entiendan muchas cosas, pero no es el momento de reivindicar nada, es el momento de dar la enhorabuena a todos los que ayer hicisteis tremendo esfuerzo en sacar adelante vuestro examen MIR.
