Preguntas Cardiología y Cirugía Cardiovascular. MIR 2010 – 29 enero 2011

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Por cortesía de Pedro Merino

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen

Pregunta 5

Respuesta correcta: 2 En la imagen se aprecia un corte paraesternal eje largo de una ecocardiografía
transtorácica. Se puede apreciar claramente la válvula mitral abierta y la válvula aórtica cerrada, así como la contracción auricular. Es por lo tanto fase de diástole. En la fase de contracción isovolumétrica y en la de relajación isovolumétrica, las válvulas aurículo ventriculares permanecen cerradas por lo que la opción 2 y 4 son incorrectas. Como dato de interés, se aprecia un derrame pericárdico severo alrededor del VD y el VI y AI.
Pregunta 6

Respuesta correcta: 3 Pregunta dificil. En la imagen ecocardiográfica se aprecia derrame derrame
pericárdico severo alrededor del VD y el VI y AI.. El cuadro clínico del paciente, sugiere un derrame pericárdico agudo, por el cuadro de dolor torácico, disnea y taquicardia, aunque mantiene TA estable, lo cual no sugiere taponamiento en el momento actual. La respuesta 1 es incorrecta, dado que aunque el paciente presenta dolor epigástrico, el resto del cuadro clínico y el ECG no justifica la realización de una angiografía coronaria urgente. Solicitar TC toracoabdominal urgente, puede ser util para el diagnóstico diferencial, descartando TEP u otros procesos aórticos. Medir la PA en inspiración y espiración tiene como objeto la busqueda de pulso paradójico, lo cual es bastante característico de taponamiento cardiaco. Solicitar cirugía cardiaca urgente no es necesario, puesto que en caso de taponamiento, el procedimiento de elección es la pericardiocentesis. Por último es evidente que el paciente se encuentra
suficientemente grave para no ser dado de alta. Dado que la realización de TC supone mas riesgo para el paciente y medir la PA en inspiración y espiración es mas sencillo, directo y menos arriesgado, considero la respuesta 3 como la respuesta correcta.
Pregunta 7
El cuadro clínico sugiere insuficiencia cardiaca por muchos datos, entre los cuales destacan la evolución en semanas del cuadro clínico, la ausencia de fiebre, y la disnea con ortopnea, por lo que la respuesta 1 queda descartada. El ECG muestra una taquicardia arritmica, sin alteraciones de la repolarización, compatible con una Fibrilación auricular con una respuesta ventricular media en torno a 150, lo cual descarta la opción 2. La opción 5 se descarta al leer la exploración fisica, ya que no refiere soplos. Entre la opción 3 y la 4, es razonable pensar que una FA persistente hubiera causado otro tipo de clínica previamente. Tampoco es una FA suficientemente rápida como para causar IC en un corazon previamente sano. En consecuencia, la respuesta que me parece mas apropiada es la 4.
Pregunta 8

Respuesta correcta: 5 La opción 2 no es correcta, puesto que el paciente no necesita ventilación

mecánica y describe el tratamiento de una agudización de EPOC, al igual que la respuesta 3. La opción 4 no es correcta, dado que el paciente no tiene un problema coronario, y por lo tanto, colocar un stent no tiene sentido. La opción 1 no es correcta porque la caridoversión inmediata tiene el riesgo de embolización distal de trombos auriculares, y el paciente no se encuentra en una situación tan crítica que indique tal procedimiento. La opción 5 es la mejor, administrando digoxina para enlentecer la FC, tratamiento diurético, vasodilatador, y comienza anticoagulación por su FA.
Pregunta 46

Respuesta correcta: 4 Los antecedentes de HTA y tabaquismo, el dolor toracico interescapular, con
cortejo vegetativo, disminución de pulsos radiales y el soplo diastólico sugerente de Insuficiencia Aórtica junto al hallazgo de HTA sugieren fuertemente un síndrome aórtico agudo.
Pregunta 47 Respuesta correcta: 2 El cuadro clínico sugiere insuficiencia cardiaca. La TA es demasiado baja para
una crisis HTA. En la exploración y anamnesis no hay hallazgos compatibles con derrame pericárdico o TEP, lo cual descarta las opciones 4 y 5. En un paciente con antecedentes de HTA es mas frecuente la disfunción cardiaca diastólica, por lo cual la respuesta 2 parece mas probable.
Pregunta 48

Respuesta correcta: 5 El cuadro clínico del paciente sugiere insuficiencia cardiaca, lo cual puede
ayudar a descartar las respuestas 1, 3 y 4. El cuadro clínico no refiere angina de esfuerzo ni otros hallazgos compatibles con una cardiopatía isquémica estable. Por lo tanto, la opción diagnóstica mas probable es la 5.

Pregunta 49

Respuesta correcta: 4 El enunciado de la pregunta sugiere una estenosis aórtica sintomática. El
tratamiento de elección es la sustitución valvular aórtica por una válvula protésica. Durante el estudio preoperatorio es preciso realizar un cateterismo cardiaco izquierdo para establecer el gradiente y de las arterias coronarias (Opción 1), así como realizar un ecocardiograma que valore las características anatomofuncionales valvulares y la función ventricular (opción 5). El ejercicio excesivo debe ser evitado, dado que la mayor parte de los síncopes se producen durante el ejercicio (opción 3). Una vez que han comenzado los síntomas la mortalidad en los siguientes años sin ningún tratamiento es elevada (opción 2). La respuesta incorrecta es la 4, puesto que la edad no es un factor determinante en el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica sometidos a cirugía, la cual es bastante bien tolerada por dichos pacientes.
Pregunta 50

Respuesta correcta: 5 El enunciado es un caso clínico de una paciente joven con HTA en tratamiento
con IECAs que está embarazada. Todos los antihipertensivos cruzan la placenta, pero hay acuerdo general que los IECAs, ARA-II e inhibidores directos de la renina deben ser evitados en pacientes embarazadas. Entre los tratamientos antihipertensivos podemos elegir metildopa, betabloqueantes como el labetalol o el propranolol o antagonistas del calcio como el nifedipino. Por lo tanto la respuesta 5 es la correcta ya que nos sugiere cambiar el tratamiento a alfametildopa.

Pregunta 52

Respuesta correcta: 2 Todas las opciones están incluidas en la prevención secundaria del IAM excepto
la opción 2. Los pacientes con IAM han de ser animados a realizar ejercicio fisico moderado de forma habitual. Asimismo, un incremento en la actividad física en los pacientes con enfermedad cardiaca está asociado con mejor pronóstico.
Pregunta 53

Respuesta correcta: 1 El soplo pansistólico, la hipotensión arterial y edema agudo de pulmón sugieren
insuficiencia mitral aguda severa. El taponamiento cardiaco (opción 2) aunque cursa con hipotensión arterial, no desarrolla soplo sistólico. El aneurisma ventricular y la miocardiopatía postinfarto no tiene porque cursar con hipotensión arterial y soplo pansistólico (opciones 3 y 4). La CIV por rotura de septo, aunque puede presentar soplo sistólico, no tiene porque cursar con edema agudo de pulmón. El diagnostico mas probable viene representado por la opción 1.
Pregunta 54

Respuesta correcta: 1 El enunciado de la pregunta nos cuenta una paciente con estenosis mitral
moderada y en ritmo sinusal, con lo cual se pueden descartar las opciones 2, 3 y 5. La HTA no es un hallazgo frecuente en la estenosis mitral, cursando habitualmente con pulsos disminuidos y TA normales o bajas, con lo cual se puede descartar la respuesta 4. En la estenosis mitral moderada, la restricción al paso de sangre se produce tarde, a partir de la mitad de la diástole y en ocasiones se oye chasquido de apertura, por lo que la opción 1 es la correcta.
Pregunta 55

Respuesta correcta: 2 La pregunta es un caso clínico que cuenta una Taquicardia con QRS estrecho a
195 lpm, estable y de comienzo brusco. El siguiente paso debería ir encaminado a establecer un diagnóstico algo mas preciso identificando actividad auricular. La adenosina, las maniobras de Valsalva y el masaje carotídeo pueden ayudar al diagnóstico o incluso finalizar la arritmia. De las opciones propuestas, la mas adecuada es la 2. La Cardioversión electrica es el tratamiento de elección en pacientes inestables. La amiodarona y la flecainida pueden ser utiles en la FA, pero para ello es necesario establecer un diagnóstico preciso y ausencia de cardiopatía estructural, lo cual no es conocido. La digoxina es de utilidad en pacientes con FA y disfunción ventricular, pero no en el caso propuesto.
Pregunta 57

Respuesta correcta: 5 Pregunta dudosa. La pregunta es un caso clínico que sugiere Tromboembolismo
pulmonar (TEP) con alta probabilidad. Por lo tanto, la respuesta 1 y 4 no tienen lugar en este caso. En teoría con alta probabilidad clínica, en un paciente inestable, lo recomendable sería realizar un ecocardiograma transtorácico. Dado que esta opción no se encuentra entre las respuestas, la mas aceptable a mi modo de ver es la 4. Es necesario realizar un ECG, pero determinar el dimero D, la troponina y el BNP no nos va a ayudar a establecer el diagnóstico de certeza, que en este caso es importante puesto que la paciente puede ser susceptible de tratamiento fibrinolítico. En una paciente con alta probabilidad de TEP, el angioTC torácico es la prueba de elección en centros con experiencia (opción 5) aunque podría ser discutible por la inestabilidad hemodinámica y respiratoria de la paciente. La Gammagrafía de V/Q requiere bastante tiempo y no tiene lugar en este caso. En mi humilde opinión podría ser una pregunta impugnable.
Pregunta 226

Respuesta correcta: 5 La pregunta nos cuenta un caso clínico típico de un SCA sin elevación del
segmento ST (SCASEST). Mientras se estratifica el riesgo, es necesario comenzar tratamiento con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel, anticoagulación con heparina y si es posible comenzar tratamiento antianginoso disminuyendo la postcarga (IECAs y nitroglicerina) y disminuyendo el trabajo cardiaco con betabloqueantes. Las dos opciones mas adecuadas son la 2 y la 5, pero esta última es mas completa al incluir los betabloqueantes que pueden ser administrados si no existe contraindicación, tal y como dice la pregunta.

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