Preguntas Cirugía General. MIR 2010 – 29 enero 2011

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Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.
Pregunta nº 1 Mujer de 83 años con antecedentes personales de diabetes mellitus, hernia de hiato, úlcera duodenal y herniorrafia inguinal. Sigue tratamiento habitual con metformina, omeprazol, y hierro por anemia desde hace meses. Acude a urgencias por dolor abdominal cólico con náuseas, vómitos y estreñimiento de 48 h de evolución. Exploración física: abdomen distendido y doloroso difusamente sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos disminuidos. No masas palpables. Analítica: Hb 8,5 gr/dl, VMC 80, Palquetas 240000/uL, leucocitos 10.200/ul (81% granulocitos), pH 7,31, HCO3 17 mmol/L, Amilasa 150U/L (28-100), LDH 252 U/L, Creatinina 1,1 mg/dL. Resto normal. Radiología del abdomen:ver iamgen1. Su sospecha diagnóstica sería:
1. Estreñimiento secundario a tratamiento con hierro
2. Pancreatitis aguda
3. Gastristis aguda
4. Ileo paralítico secundario a alteraciones iónicas.
5. Obstrucción intestinal mecánica a nivel de íleon distal o ciego.

Creo que la respuesta es la 5 creo que no hay duda de que la Rx muestra una dilatación del intestino delgado distal sin gas en el marco cólico, si sumamos la ausencia de cirugía previa-la hernorrafia es una operación extraperitoneal y no da adherencias-. La anemia a los 83 años enfoca hacia un tumor digestivo probablemente de colon derecho que no tiene un VCM bajo por el tratamiento con hierro. Creo que es una pregunta de fácil resolución porque no existen otras respuestas posibles.
Pregunta nº 2.
Pregunta vinculada a al imagen nº1. El manejo clínico inicial más adecuado para el paciente sería:
1. Dieta absoluta, sonda con aspiración nasogástrica y sueroterapia con ClK. Solicitar TAC abdominal urgente.
2. Enemas de limpieza hasta resolución del cuadro. Repetir Rx de control.
3. Sueroterapia con bicarbonato 1/6 M, ClNa y ClK intravenosos.
4. Dieta absoluta 8h. probar tolerancia y alta a domicilio con lactulosa y domperidona via oral.
5. Analgesia y omeprazol intravensoso. Si no mejora valorar gastroscopia urgente.
Creo que la respuesta es la 1. La aspiración y la reposición de volumen y electrolitos es la base del tratamiento de la obstrucción intestinal mecánica. El TC es necesario para objetivar la causa de una obstrucción sin cirugía previa y hacer la indicación de cirugía que en este caso esta indicada. La acidosis se trata con la expansión de volumen y una intervención que resuelva la causa, puede haber necrosis intestinal. La segunda respuesta más probable es la 3 pero omite la aspiración y no hace referencia al TC, tiene la trampa del bicarbonato y probablemente habrá sido respondida como correcta por muchos; veremos la respuesta oficial.

Pregunta nº 3.Paciente de 72 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que consulta por disnea de reposo y astenia de un mes de evolución. No refiere alteración del ritmo intestinal. A su llegada a urgencias se encuentra hemodinámicamente estable. Se solicita analítica en la que presenta, en le hemograma, Hb 7,6 g/dl, VCM 72, y Htco% de 26%. La paciente ingresa para estudio. La imagen 2 muestra una sección axial del TC realizado a la paciente. ¿En relación a la prueba radiológica realizada cual de las siguientes afirmaciones es cierta?1. Se observa un engrosamiento mural excéntrico a nivel del colon ascendente compatible con adenocarcinoma.2. Presencia de mínimo engrosamiento parietal del colon con hiperemia mucosa difusa compatible con colitis ulcerosa.3. Se identifica una colección fluida con nivel hidroaéreo compatible con diverticulitis perforada.4. Se observa un voluminosos fecaloma cólico con obstrucción proximal.5. Presenta una mínima distensión fisiológica de asas intestinales compatible con normalidad apara la edad.Creo que la respuesta correcta es la 1. No considero que sea una pregunta con otras opciones de respuesta.
Pregunta nº 4.Pregunta vinculada a la imagen nº 2.En el paciente anterior cual sería la actitud a seguir a continuación:1. Colocación de sonda nasogástrica.2. Drenaje percutáneo.3. Antibioterapia de amplio espectro.4. Colocación de sonda rectal.5. Pancolonoscopia con biopsia
Creo que la respuesta correcta es la 5. El paciente no tiene síntomas de oclusión intestinal y si el diagnóstico correcto de la anterior pregunta es adenocarcinoma de colon, la respuesta correcta de esta es la colonocospia con biopsia y posterior tratamiento quirúrgico. Si el paciente mostrara síntomas oclusivos la respuesta adecuada sería la 1 porque el tratamiento quirúrgico es urgente y no se realiza biopsia preoperatoria. La pieza de hemicolectomía derecha sirve de biopsia y de tratamiento definitivo.
Pregunta nº 31:
En un paciente diagnosticado de traumatismo hepático mediante TC, el criterio más importante para suspender el tratamiento conservador y proceder a la intervención quirúrgica es:1. Que se produzcan modificaciones de la imagen radiológica en los controles que se realicen.2. Que se evidencie dolor, íleo paralítico y distensión abdominal.3. Que se produzca inestabilidad hemodinámica del paciente.4. Presencia de leucocitosis.5. Presencia de hematocrito inferior a 30%Creo que la respuesta correcta es la 3 en todos los manuales de trauma queda clara esta respuesta, el resto de los síntomas, signos e imágenes radiológicas no se relacionan con el fracaso del tratamiento conservador.
Pregunta nº 32
En cirugía laparoscópica ¿cuál es el gas más utilizado para la creación del neumoperitoneo?1. Oxígeno2. Argón.3. Oxido nitroso.4. Helio.5. Anhídrido carbónico.No hay duda que la respuesta correcta es la 5. Es el único gas que no es explosivo y además se expulsa mediante la respiración.
Pregunta nº33
En relación con las indicaciones de cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal señalar la respuesta incorrecta:1. Muchos pacientes con enfermedad de Crohn van a requerir cirugía en algún momento de su evolución.2. Las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad de Crohn se limitan a las complicaciones.3. La solución habitual del megacolon tóxico es la cirugía.4. En el tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa la resección debe limitarse al segmento de colon afectado.5. Las complicaciones extraintestinales de la EEII suelen remitir tras la resección de intestino afectado, con la excepción de la espondilitis y las complicaciones hepáticas.Ceo que la respuesta correcta es la 4 el resto de las respuestas con todas verdaderas, la cirugía de la colitis ulcerosa es la resección total del colon. La resección de la mucosa del colon cura la enfermedad aunque produce secuelas. Existen técnicas para la preservación esfinteriana pero al cirugía como mínimo debe de ser una colectomía subtotal y hay que recordar que casi todos los pacientes con colitis tienen afectación rectal aunque sea leve.
Pregunta nº 36
Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica . Tras cuatro días de tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia y piperaciliana /tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis.La actitud más adecuada en este momento sería:1. Tratamiento quirúrgico (colecistectomía urgente)2. Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea.3. Sustituir la piperaciliana /tazobactam por metronidazol+cefotaxima.4. Sustituir la piperaciliana /tazobactam por amikacina+clindamicina.5. Añadir gentamicina.
Creo que la respuesta correcta es la 2 aunque el tratamiento de la colecistitis aguda es la colecistectomía, para esto es necesario que el paciente sea un candidato quirúrgico, en este caso se trata de una paciente anciano, con enfermedades previas que aumentan el riesgo quirúrgico y sería un ASA IV parra una intervención urgente. En estos casos la colecistostomía puede curar la colecistitis; y tras la recuperación, valorar la cirugía programada según la situación del paciente
Pregunta nº 37.
Una mujer de 76 años sin otros antecedentes que hipertensión arterial consulta por ictericia indolora y prurito con anorexia. Analíticamente destaca una bilirrubina de 12 mg/dl (con 9,5 de bilirrubina directa). La ecografía abdominal muestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, junto con un nódulo único de 2 cm localizado periféricamente en la cara anterior del lóbulo izquierdo. La Tc confirma lo hallazgos, demostrando además la presencia de una masa en la cabeza del páncreas de 3,5 cm. La punción aspiración con aguja fina confirma el diagnóstico de adenocarcinoma. Señale la mejor opción terapéutica:1. Quimio/radioterapia adyuvante, condicionando la cirugía radical a la respuesta inicial.
2. Drenaje externo percutáneo don carácter paliativo, con eventual conversión a drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones.
3. Derivación biliar quirúrgica, con o sin gastroyeyunostomía profiláctica en función de los hallazgos intraoperatorios.
4. Prótesis biliar metálica mediante colangiografía endoscópica retrógrada, con opción a quimioterapia paliativa.
5. Duodenopancreatectomía cefálica con ablación por radiofrecuencia o alcoholización de la lesión hepática.
Creo que la respuesta correcta es la 4 aunque las dos lesione son resecables el adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepática sincrónicas no tiene indicación quirúrgica debido a que no prolonga la supervivencia y tiene una morbilidad elevada. La derivación quirúrgica tienen más complicaciones que colocar una prótesis metálica autoexpandible que tiene una permeabilidad media de 6 meses que es similar a la supervivencia mediana de un paciente con metástasis hepáticas de adenocarcinoma de páncreas.Pregunta nº 39.¿En cuál de las neoplasias gástricas en estado incipiente, se puede considerar como primera opción terapéutica la erradicación del H. pylori con antibioterapia e inhibidor de la bomba de protones:
1. Adenocarcinoma gástrico tipo difuso
2. Adenocarcinoma gástrico tipo intestinal
3. Linfoma MALT gástrico
4. Linfoma alto grado gástrico
5. Linfoma de Hodgkin gástrico
Creo que la respuesta correcta es la 3 esta pregunta se puede responder por eliminación del resto que o bien tienen tratamiento quirúrgico o quimioterápico o ambos.

Pregunta nº 74

Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a un paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe anatomopatológico: “patrón folicular muy celular sin invasión capsular y que infiltra vasos sanguíneos y nervios adyacentes”. Señale la respuesta correcta:
1. Como no existe invasión capsular no es necesaria más cirugía.
2. El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico.
3. Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía.
4. El informe permite descartar con total seguridad un carcinoma papilar en el tiroides remanente.
5. La medición de calcitonina plasmática permitirá distinguir entre carcinoma papilar y folicular.

Creo que la respuesta correcta es la 3 las respuestas 2,4 y 5 son claramente falsas. La duda se produce entre la 1 y la 2. El enunciado de la 1 es correcto en casos de carcinoma folicular sin invasión capsular puede en realizarse una tiroidectomía total. Pero si existen datos de mal pronóstico y la posibilidad de metástasis- como en este caso- lo mejor es completar la tiroidectomía y realizar un rastreo con Iodo radioactivo para descartar metástasis o tratarlas si están presentes.
Pregunta nº 92

Un hombre de 30 años sufre una caída de una altura de 2 metros de pie. A su llegada a urgencias en camilla consciente y orientado, con sondaje vesical con orina clara. Muestra tumefacción de talón izquierdo y hormigueos leves por cara anterior del muslo izquierdo y escroto así como disestesias en ambos pies. El paciente se despide del camillero con un apretón de manos con una palmada simultánea en el hombro. La rotación de los miembros inferiores en la camilla cogidos por los tobillos es indolora y la compresión de la pelvis es asintomática. A continuación:
1. Lo sentaremos en la camilla para poder explorar la columna cervical.
2. Remitirlo a la radiología para realizar estudio de las extremidades inferiores (pies, fémures, pelvis).
3. Palparemos el abdomen y rodaremos en bloque para palpar la columna toracolumbar.
4. Le colocaremos un collarin cervical y remitiremos a radiología para estudio de la imagen de extremidades inferiores y columna cervical.
5. Solicitaremos una ecografía abdominal.
Creo que la respuesta correcta es la 3 el paciente por el mecanismo lesional-caída de pie- , por la fractura de calcáneo y por la sintomatología neurológica sugiere una lesión medular baja por fractura de la columna lumbar. La lesión no es alta porque mueve los brazos. Tampoco parece una lesión de la pelvis por la ausencia de dolor a la movilización o palpación. Si hay una sospecha de lesión de la pelvis en la evaluación primaria de todo politraumatizado (ATLS) se debe realizar una exploración de la columna rotándolo en bloque para evitar producir más lesión. La palpación abdominal también forma parte de la evaluación inicial. La ecografía abdominal puede estar indicada en pacientes inestables hemodinámicamente si se sospechan lesiones abdominales pero en todo caso se hace después de la evaluación inicial.

Pregunta nº 122

Ante una quemadura profunda circunferencial de tronco y extremidades ¿Cuál es el tratamiento URGENTE de elección?
1. Iniciar tratamiento antibiótico
2. Profilaxis antitetánica
3. Desbridamiento
4. Desbridamiento e injertos
5. Escarotomías longitudinales
Creo que la respuesta correcta es la 5 las quemaduras de profundas circunferenciales si no se tratan rápidamente pueden producir una insuficiencia respiratoria restrictiva en el tórax y isquemia en las extremidades. La escarotomía longitudinal es el tratamiento inicial para evitar estas complicaciones.
Pregunta nº 150Niño de de año y medio que acude a urgencias por presentar dolor abdominal e ictericia. En la exploración se palpa una masa abdominal. Al realizar una ecografía se observa la presencia de un quiste de colédoco ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?
1. Se realizara una punción percutánea para lavado peritoneal para comprobar que el quiste contiene bilis para dejar un drenaje que mejore el dolor abdominal.
2. Se indicará una resección radical de toda la vía bilair para sustiruirla por un asa de intestino.
3. Se de indicará una laparotomía exploradora y un drenaje del quiste y cuando remita la dilatación se retirará el drenaje.
4. Se realizará una colangioresonancia para delimitar el quiste y se indicará una laparotomía para la resección del quiste y anastomsosis de la vía biliar.
5. Es necesaria la gammagrafía con HIDA para delimitar el quiste y poder realizar el drenaje percutáneo con seguridad.

Creo que la respuesta correcta es la 4 el quiste de colédoco es una patología rara pero su tratamiento es quirúrgico y consiste en la resección del quiste y hepaticoyeyunosotmía. La colangioresonancia es necesaria para elegir al técnica adecuada para las cuatro clases de quiste de colédoco existentes (clasificación de Todani).
Pregunta nº 162

Señale la afirmación correcta sobre la técnica del ganglio centinela en el cáncer de mama.
1. No se debe de realizar en pacientes con ganglios palpables.
2. No evita la realización de una linfadenectomía axilar.
3. Se realiza mediante marcado con arpón de un ganglio axilar.
4. Sirve para detectar los ganglios axilares sanos.
5. Se realiza simultáneamente en las dos axilas.
Creo que la respuesta correcta es la 1 la técnica del ganglio centinela esta diseñada para detectar mediante una gammacámara el primer ganglio de drenaje linfático de un tumor de mama al que se le ha inyectado un radioisótopo unas horas antes. Se considera que si ese ganglio es negativo no es necesaria la Linfadenectomía. Esto elimina las respuestas 2,3, 4. El ganglio centinela puede estar sano pero el objetivo de la técnica no es detectar los ganlios sanos sino el primer ganglio de drenaje del tumor de mama.No se realiza a la vez en las dos axilas. Si el ganglio es palpable no es necesario localizarlo por otros métodos.
Pregunta nº 171¿Cuál de las siguientes no es una forma de presentación del cáncer de mama?
1. Ezcema de la areola-pezón.
2. Microcalcificaciones en la mamografía
3. Inflamación generalizada de la mama
4. Adenopatía axilar
5. Nódulo con imagen mamográfica de calcificación semilunar en cáscara de huevo.
Creo que la respuesta correcta es la 5 por eliminación de las demás, 1. enfermedad de paget del pezón, 2. microcalcificaciones típicas del diagnóstico precoz del cáncer de mama, 3. carcinoma inflamatorio de la mama, 4. carcinoma oculto de mama que se presenta por una adenopatía metastásica. Si eres radiólogo sabes que la calcificación en cáscara de huevo es un signo de benignidad.
Pregunta nº 213

Un hombre de 41 años acude a consulta por un nódulo en el tiroides derecho se realiza una punción aspiración con aguja fina. El análisis citológico nos permitirá:
1. Distingue entre adenoma folicular o carcinoma folicular mínimamente invasivo.
2. Identificar las zonas de invasión capsular o vascular del carcinoma folicular.
3. Reconocer la hiperplasia de células G asociadas a cáncer medular familiar.
4. Distinguir entre un tumor de células de Hurthle y un adenoma folicular oxifilia.
5. Identificar las características citológicas típicas del carcinoma papilar
Creo que la respuesta correcta es la 5 la PAAF no permite hacer un estudio histológico si no citológico por lo tanto se eliminan las preguntas 1, 2. La 3 parece que se ha puesto de relleno porque no viene al caso. La 4 podría hacer dudar si no eres patólogo perola respuesta más lógica es la 5 ya que el carcinoma papilar es el más frecuente.

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