Preguntas Neumología y Cirugía Torácica. MIR 2010 – 29 enero 2011

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Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

9. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Hombre de 45 años de edad, indigente, bebedor habitual y fumador de 20 cigarrillos /día. No manifiesta otros antecedentes de interés. Refiere tos, expectoración habitual y disnea a moderados esfuerzos. Se realiza un exámen radiológico en el que se detecta la imagen que se muestra en la figura 5 ¿Cómo la definiría desde el punto de vista radiológico?
1. Condensación pulmonar bilateral.
2. Infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad lateral y basal y basal izquierda.
3. Patrón intersticial bilateral difuso e hiperclaridad pulmonar basal bilateral.
4. Patrón reticulonodular bilateral.
5. Patrón alveolar bilateral e hiperclaridad bilateral.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 2.
1: Estrictamente la 1 sería correcta (existen condensaciones en ambos lados) pero es más correcta y descriptiva la 2.
2: Hay hiperclaridad lateral y basal izquierda (signo de neumotorax).
3 y 4: Los infiltrados son de características alveolares, no intersticiales.
5: Aunque la imagen no es de gran calidad y puede parecer que hay hiperclaridad en base derecha también la descripción que da (hiperclaridad bilateral) ni es correcta ni describe específicamente.
10. Pregunta vinculada a la imagen nº5.
Con respecto a la etiología de la imagen radiológica en cuestión ¿cuál de estas afirmaciones le parece correcta?
1. Neumonía bilateral.
2. Neumotórax espontáneo bilateral.
3. Neumotórax espontáneo izuqierdo secundario a tuberculosis con afectación bilateral.
4. Neumotórax espontáneo primario izquierdo.
5. Neumotórax bilateral secundario a neumonía bilateral.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 3.
1: Estrictamente podría ser cierto, pero hay opciones mejores porque hay más cosas.
2: Sólo hay neumotoórax en parte izquierda.
3: En esta ya aventura un diagnóstico juntándolo con la clínica de la pregunta anterior, con eso y la eliminación de las demás, parece la correcta.
4: Hombre, parece que primario, el neumtorax, no es, parece que hay algo, y parece ser lo que dice la respuesta 3.
5: Puede haber neumonía bilateral, pero no neumotórax bilateral. Si cayeras en decir que la 5 es la correcta en la pregunta previa podrías caer en responder también esta como correcta.
56. En una neumonía de lóbulo inferior derecho asociada a derrame pleural metaneumónico, ¿cuáles serían los hallazgos semiológicos más probables?
1. Inspección y palpación del tórax normal. Crepitantes homolaterales en la auscultación.
2. Reducción de la transmisión de las vibraciones vocales en hemitórax derecho. Murmullo vesicular normal en el mismo hemitórax.
3, Matidez a la percusión en hemitórax derecho. Sonido pulmonar reducido y roncus en el mismo hemitórax.
4. Reducción de la transmisión delas vibraciones vocales en hemitórax derecho. Crepitantes inspiratorios y broncofonía homolateral.
5. Matidez a la percusión en hemitórax derecho. Aumento de la transmisión vocal y roncus difusos homolaterales.
RESPUESTA CORRECTA: Opción .3
1: Podría ser una respuesta correcta, la inspección y palpación sería normal y podría haber crepitantes por la neumonía, pero falta nombrar algo de la semiología del derrame.
2: Si hay “reducción de transmisión de las vibraciones vocales en el hemitorax derecho” (entiendo el hemitórax entero) no puede haber “murmullo vesicular normal”, contiene una contradicción en sí misma.
3: Parece la más cercana a la realidad aunque los roncus no son necesarios.
4: Broncofonía es aumento de la transmisión de la voz, erróneo.
5: Aumento de la transmisión vocal, erróneo.
58. Un hombre de 30 años asno se realiza una radiografía de tórax para formalizar un contrato laboral en una empresa. En la radiografía se observa un patrón intersticial bilateral de tipo reticular, adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas. Se indica una broncofibroscopia con lavado broncoalveolar que en el recuento celular muestra los siguientes resultados: linfocitos 50 %, histiocitos 40%, eosinófilos 2%, polimorfonucleares 8% y el cociente CD4/Cd8 5 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Alveolitis alérgica extrínseca.
2. Neumoconiosis.
3. Sarcoidosis.
4. Linfangitis carcinomatosa.
5. Hemosiderosis pulmonar idiopática.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 3.
Está describiendo una sarcoidosis.
60. Paciente de 71 años, fumador de 2 paquetes de cigarrillos/día desde hace 50 años, con buena calidad de vida previa y sin otros antecedentes patológicos de interés que consulta por tos y expectoración hemoptóica. A la exploración física no se aprecian datos patológicos significativos. En la radiografía simple de tórax se evidencia una masa de 4×3,4 cm inferior derecha, hallazgo que se confirma en la TC toracoabdominal que localiza la lesión en el lóbulo inferior y no halla adenopatías ni imágenes de metástasis. La broncoscopia objetiva una lesión imfiltratnte en la pirámide basal derecha cuya biopsia es de carcinoma epidermoide bien diferenciado. En cuanto a las pruebas de función respiratoria la FVC es de 3.300 cc (84%) y la FEV 1 de 2.240 cc (80%) ¿Cuál debería ser el siguiente paso a seguir en este paciente?
1. Realizar una mediastinoscopia.
2. Debe contraindicarse la intervención quirúrgica con intención curativa por la edad avanzada del paciente.
3. Se debe llevar a cabo un test de consumo de oxígeno, dada la limitación respiratoria que presenta.
4. Debe indicarse la resección quirúrgica (lobectomía del lóbulo inferior del pulmón derecho) de forma directa.
5. Debe realizarse una punción trantorácica.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 4.
1 y 5: Son pruebas diagnósticas, no tienen sentido puesto que ya tienes el diagnóstico hecho.
2: La edad no debe ser un factor limitante, y menos teniendo en cuenta que son solo 71 años, pero sobre todo porque la “calidad de vida” del paciente es buena (y entrecomillo “calidad de vida” porque es un término utilizado erróneamente, se supone que quieren decir que mantiene un buen grado funcional).
3: Presenta una limitación respiratoria muy leve, no requiere de dicha prueba.
4: Es la correcta.
61. Un paciente diagnosticado previamente de EPOC acude a urgencia spor un cuadro de 3 días de duración con aumento de su disnea habitual hasata hacerse de reposo, tos con expectoración blanquecina y somnolencia acentuada. Tras recibir tratamiento con oxígeno a bajas concentraciones, broncodilatadores y coticoides se realiza una segunda gasometría arterial con fracción inspiratoria de oxígeno al 28% que muestra un pH de 7.32, pO2 61 mmHg, pCO2 58 mmHg, HCO3- 29 mmol/l ¿Cuál sería la interpretación que haría usted de la gasometría arterial y qué tratamietno utilizaría?
1. Aumentaría el flujo de oxígeno porque tiene acidosis respiratoria aguda e hipoxemia.
2. Iniciaría ventilación mecánica no invasiva porque tiene una insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda con acidosis respiratoria moderada.
3. Añadiría bicarbonato sódico para corregir la acidosis metabólica aguda.
4. El paciente no tiene insuficiencia respiratoria por lo que continuaría con la misma pauta farmacológica.
5. Añadiría aminofilina intravenosa como estimulante respiratorio, ya que aprecio hipoxemia e hipercapnia.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 4.
Esta es una pregunta con muy mala leche, apostaré a una respuesta, pero dependiendo de datos que no nos dan podrían valer tres respuestas como válidas.
La trampa consiste en que nos dan la clínica de inicio SIN GASOMETRÍA y luego nos dan la gasometría de después SIN CLÍNICA, así no hay forma de saber cuál ha sido la evolución del paciente con nuestro tratamiento por lo que es imposible acertar qué hacer.
Si el paciente inicialmente venía con una gasometría con pH de 7,05 y ahora tiene la que nos dan, lo estamos haciendo bien (aunque tampoco nos dicen el intervalo de tiempo entre una cosa y otra) y, en este caso, podría valer seguir con el mismo tratamiento.
Si no ha evolucionado nada, la clínica es igual y la gasometría al principio era parecida habría que hacer algo (también dependiendo del estado basal del paciente, que tampoco nos cuentan).
En caso de decidirnos por hacer algo, en la actualidad puede ser que nos decidiéramos por la ventilación más que por la teofilina aunque con “tan poca” alteración del pH (y más si pensamos que es un crónico que quizá tiene una gasometría basal parecida a la que nos presentan) puede parecer “exagerado”
“Contra” la teofilina no tenemos nada (no nos cuentan ninguna contraindicación), pero en la actualidad es raro recurrir a ella.
1: Errónea, es un paciente “retenedor” y aumentando el flujo de O2 es altamente posible que aumentase también la hipercapnia y, por tanto, la acidosis.
2: Nos quedaremos con esta como correcta.
3: ¡No es una acidosis metabólica!, el bicarbonato no está disminuído, al contrario, está ligeramente aumentado intentando compensar la acidosis respiratoria.
4: No llega a insuficiencia respiratoria por definición (pO2 60), pero tiene hipercapnia y ligera acidosis. Si supiéramos la primera gasometría y esta estuviese mucho peor (es decir, estuviese evolucionando muy bien) seguir con la misma medicación sería una opción, ¡¡falta ese dato!!, en todo caso parece una respuesta trampa.
5: En la actualidad y -ya comentado- teniendo en cuenta que no hay contraindicación formal, no se suele utilizar.
233. Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendo tratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramos de budesonida cada 12 horas) y medicación de rescata (salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. El paciente refiere que en los últimos 3 meses no ha tenido agudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día. Unicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas noches dureme de forma irregular por la tos. ¿Cuál de las sigueinte opciones terapéuticas se consiedera de elección?
1. Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/día.
2. Añadir tiotropio.
3. Mantener la misma pauta farmacológica.
4. Cambiar a una terapia ocmbinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2 adrenérgicos de acción prolongada.
5. Añadir leucotrienos.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 4.
Algoritmo de tratamiento del asma. Descartamos seguir con el mismo tratamiento ya que el paciente está sintomático.

9. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Hombre de 45 años de edad, indigente, bebedor habitual y fumador de 20 cigarrillos /día. No manifiesta otros antecedentes de interés. Refiere tos, expectoración habitual y disnea a moderados esfuerzos. Se realiza un exámen radiológico en el que se detecta la imagen que se muestra en la figura 5 ¿Cómo la definiría desde el punto de vista radiológico?
1. Condensación pulmonar bilateral.2. Infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad lateral y basal y basal izquierda.3. Patrón intersticial bilateral difuso e hiperclaridad pulmonar basal bilateral.4. Patrón reticulonodular bilateral.5. Patrón alveolar bilateral e hiperclaridad bilateral.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 2.
1: Estrictamente la 1 sería correcta (existen condensaciones en ambos lados) pero es más correcta y descriptiva la 2.2: Hay hiperclaridad lateral y basal izquierda (signo de neumotorax).3 y 4: Los infiltrados son de características alveolares, no intersticiales.5: Aunque la imagen no es de gran calidad y puede parecer que hay hiperclaridad en base derecha también la descripción que da (hiperclaridad bilateral) ni es correcta ni describe específicamente.

10. Pregunta vinculada a la imagen nº5.
Con respecto a la etiología de la imagen radiológica en cuestión ¿cuál de estas afirmaciones le parece correcta?
1. Neumonía bilateral.2. Neumotórax espontáneo bilateral.3. Neumotórax espontáneo izuqierdo secundario a tuberculosis con afectación bilateral.4. Neumotórax espontáneo primario izquierdo.5. Neumotórax bilateral secundario a neumonía bilateral.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 3.
1: Estrictamente podría ser cierto, pero hay opciones mejores porque hay más cosas.2: Sólo hay neumotoórax en parte izquierda.3: En esta ya aventura un diagnóstico juntándolo con la clínica de la pregunta anterior, con eso y la eliminación de las demás, parece la correcta.4: Hombre, parece que primario, el neumtorax, no es, parece que hay algo, y parece ser lo que dice la respuesta 3.5: Puede haber neumonía bilateral, pero no neumotórax bilateral. Si cayeras en decir que la 5 es la correcta en la pregunta previa podrías caer en responder también esta como correcta.

56. En una neumonía de lóbulo inferior derecho asociada a derrame pleural metaneumónico, ¿cuáles serían los hallazgos semiológicos más probables?
1. Inspección y palpación del tórax normal. Crepitantes homolaterales en la auscultación.2. Reducción de la transmisión de las vibraciones vocales en hemitórax derecho. Murmullo vesicular normal en el mismo hemitórax.3, Matidez a la percusión en hemitórax derecho. Sonido pulmonar reducido y roncus en el mismo hemitórax.4. Reducción de la transmisión delas vibraciones vocales en hemitórax derecho. Crepitantes inspiratorios y broncofonía homolateral.5. Matidez a la percusión en hemitórax derecho. Aumento de la transmisión vocal y roncus difusos homolaterales.
RESPUESTA CORRECTA: Opción .3
1: Podría ser una respuesta correcta, la inspección y palpación sería normal y podría haber crepitantes por la neumonía, pero falta nombrar algo de la semiología del derrame.2: Si hay “reducción de transmisión de las vibraciones vocales en el hemitorax derecho” (entiendo el hemitórax entero) no puede haber “murmullo vesicular normal”, contiene una contradicción en sí misma.3: Parece la más cercana a la realidad aunque los roncus no son necesarios.4: Broncofonía es aumento de la transmisión de la voz, erróneo.5: Aumento de la transmisión vocal, erróneo.

58. Un hombre de 30 años asno se realiza una radiografía de tórax para formalizar un contrato laboral en una empresa. En la radiografía se observa un patrón intersticial bilateral de tipo reticular, adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas. Se indica una broncofibroscopia con lavado broncoalveolar que en el recuento celular muestra los siguientes resultados: linfocitos 50 %, histiocitos 40%, eosinófilos 2%, polimorfonucleares 8% y el cociente CD4/Cd8 5 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Alveolitis alérgica extrínseca.2. Neumoconiosis.3. Sarcoidosis.4. Linfangitis carcinomatosa.5. Hemosiderosis pulmonar idiopática.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 3.
Está describiendo una sarcoidosis.

60. Paciente de 71 años, fumador de 2 paquetes de cigarrillos/día desde hace 50 años, con buena calidad de vida previa y sin otros antecedentes patológicos de interés que consulta por tos y expectoración hemoptóica. A la exploración física no se aprecian datos patológicos significativos. En la radiografía simple de tórax se evidencia una masa de 4×3,4 cm inferior derecha, hallazgo que se confirma en la TC toracoabdominal que localiza la lesión en el lóbulo inferior y no halla adenopatías ni imágenes de metástasis. La broncoscopia objetiva una lesión imfiltratnte en la pirámide basal derecha cuya biopsia es de carcinoma epidermoide bien diferenciado. En cuanto a las pruebas de función respiratoria la FVC es de 3.300 cc (84%) y la FEV 1 de 2.240 cc (80%) ¿Cuál debería ser el siguiente paso a seguir en este paciente?
1. Realizar una mediastinoscopia.2. Debe contraindicarse la intervención quirúrgica con intención curativa por la edad avanzada del paciente.3. Se debe llevar a cabo un test de consumo de oxígeno, dada la limitación respiratoria que presenta.4. Debe indicarse la resección quirúrgica (lobectomía del lóbulo inferior del pulmón derecho) de forma directa.5. Debe realizarse una punción trantorácica.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 4.
1 y 5: Son pruebas diagnósticas, no tienen sentido puesto que ya tienes el diagnóstico hecho.2: La edad no debe ser un factor limitante, y menos teniendo en cuenta que son solo 71 años, pero sobre todo porque la “calidad de vida” del paciente es buena (y entrecomillo “calidad de vida” porque es un término utilizado erróneamente, se supone que quieren decir que mantiene un buen grado funcional).3: Presenta una limitación respiratoria muy leve, no requiere de dicha prueba.4: Es la correcta.

61. Un paciente diagnosticado previamente de EPOC acude a urgencia spor un cuadro de 3 días de duración con aumento de su disnea habitual hasata hacerse de reposo, tos con expectoración blanquecina y somnolencia acentuada. Tras recibir tratamiento con oxígeno a bajas concentraciones, broncodilatadores y coticoides se realiza una segunda gasometría arterial con fracción inspiratoria de oxígeno al 28% que muestra un pH de 7.32, pO2 61 mmHg, pCO2 58 mmHg, HCO3- 29 mmol/l ¿Cuál sería la interpretación que haría usted de la gasometría arterial y qué tratamietno utilizaría?
1. Aumentaría el flujo de oxígeno porque tiene acidosis respiratoria aguda e hipoxemia.2. Iniciaría ventilación mecánica no invasiva porque tiene una insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda con acidosis respiratoria moderada.3. Añadiría bicarbonato sódico para corregir la acidosis metabólica aguda.4. El paciente no tiene insuficiencia respiratoria por lo que continuaría con la misma pauta farmacológica.5. Añadiría aminofilina intravenosa como estimulante respiratorio, ya que aprecio hipoxemia e hipercapnia.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 4.
Esta es una pregunta con muy mala leche, apostaré a una respuesta, pero dependiendo de datos que no nos dan podrían valer tres respuestas como válidas.La trampa consiste en que nos dan la clínica de inicio SIN GASOMETRÍA y luego nos dan la gasometría de después SIN CLÍNICA, así no hay forma de saber cuál ha sido la evolución del paciente con nuestro tratamiento por lo que es imposible acertar qué hacer.
Si el paciente inicialmente venía con una gasometría con pH de 7,05 y ahora tiene la que nos dan, lo estamos haciendo bien (aunque tampoco nos dicen el intervalo de tiempo entre una cosa y otra) y, en este caso, podría valer seguir con el mismo tratamiento.
Si no ha evolucionado nada, la clínica es igual y la gasometría al principio era parecida habría que hacer algo (también dependiendo del estado basal del paciente, que tampoco nos cuentan).
En caso de decidirnos por hacer algo, en la actualidad puede ser que nos decidiéramos por la ventilación más que por la teofilina aunque con “tan poca” alteración del pH (y más si pensamos que es un crónico que quizá tiene una gasometría basal parecida a la que nos presentan) puede parecer “exagerado”
“Contra” la teofilina no tenemos nada (no nos cuentan ninguna contraindicación), pero en la actualidad es raro recurrir a ella.
1: Errónea, es un paciente “retenedor” y aumentando el flujo de O2 es altamente posible que aumentase también la hipercapnia y, por tanto, la acidosis.2: Nos quedaremos con esta como correcta.3: ¡No es una acidosis metabólica!, el bicarbonato no está disminuído, al contrario, está ligeramente aumentado intentando compensar la acidosis respiratoria.4: No llega a insuficiencia respiratoria por definición (pO2 60), pero tiene hipercapnia y ligera acidosis. Si supiéramos la primera gasometría y esta estuviese mucho peor (es decir, estuviese evolucionando muy bien) seguir con la misma medicación sería una opción, ¡¡falta ese dato!!, en todo caso parece una respuesta trampa.5: En la actualidad y -ya comentado- teniendo en cuenta que no hay contraindicación formal, no se suele utilizar.

233. Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendo tratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramos de budesonida cada 12 horas) y medicación de rescata (salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. El paciente refiere que en los últimos 3 meses no ha tenido agudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día. Unicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas noches dureme de forma irregular por la tos. ¿Cuál de las sigueinte opciones terapéuticas se consiedera de elección?
1. Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/día.2. Añadir tiotropio.3. Mantener la misma pauta farmacológica.4. Cambiar a una terapia ocmbinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2 adrenérgicos de acción prolongada.5. Añadir leucotrienos.
RESPUESTA CORRECTA: Opción 4.
Algoritmo de tratamiento del asma. Descartamos seguir con el mismo tratamiento ya que el paciente está sintomático.

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