Preguntas OFTALMOLOGÍA MIR 2011 – 28 enero 2012

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Por cortesía de @rubenpascual del blog Ocularis

Pregunta 25

Pregunta vinculada a la imagen nº13

Paciente de 35 años con diagnóstico de espondiloartropatía HLA B27+ tratada en Reumatología que acude a urgencias oftalmológicas por disminución de agudeza visual subaguda en ojo derecho de 24 horas de evolución con ojo rojo y dolor. A la exploración la agudeza visual es de 0,3 en dicho ojo. La imagen asociada a este texto es lo que observamos en la lámpara de hendidura. La presión intraocular es de 10 mmHg y el fondo de ojo se distingue con dificultad. La exploración del ojo izquierdo es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en ojo derecho?

  1. Queratoconjuntivitis infecciosa
  2. Uveítis anterior aguda
  3. Distrofia corneal
  4. Queratopatía bullosa
  5. Glaucoma agudo

Comentario:

Al leer el diagnóstico de espondiloartropatía HLA B27+ tenemos que pensar directamente en una uveítis anterior. Los síntomas (pérdida de visión, ojo rojo, dolor) son además los típicos de la uveítis anterior. La agudeza visual efectivamente está disminuida (0,3), la presión intraocular no está elevada (10 mmHg) y el fondo de ojo se ve con dificultad por la opacidad de medios: el humor acuoso está ocupado por células inflamatorias y proteínas.

Una queratoconjuntivitis infecciosa también puede producir dolor, ojo rojo y pérdida visual, sin bien no suele disminuir tanto la agudeza visual como a 0,3. También esperaríamos que aparecieran otros síntomas como secreción (legañas) y es habitual que sea bilateral.

La distrofia corneal suele ser un problema bilateral crónico, que en algunos momentos puede dar un brote agudo. Las distrofias corneales que pueden acudir a urgencias con dolor y ojo rojo son las de membrana basal epitelial (distrofia en mapa-punto-huella, o microquística de Cogan), por un defecto epitelial agudo a modo de erosión corneal recidivante. El dolor suele ser intenso y más agudo que el descrito, no produce tanto ojo rojo ni tanta pérdida visual, y no suele haber problemas para visualizar el fondo de ojo. Las distrofias corneales posteriores como la de Fuchs pueden dar crisis subagudas de pérdida visual por edema corneal, que no son dolorosas ni cursan con ojo rojo.

La queratopatía bullosa sucede en ojos previamente enfermos. Supone una córnea “descompensada” en donde hay un edema corneal que produce levantamientos del epitelio (bullas). Puede aparecer de forma aguda con dolor, ojo rojo y pérdida visual, pero no la vamos a encontrar de forma espontánea sin antecedentes oftalmológicos. La imagen tampoco corresponde.

El glaucoma agudo quedaría descartado por la presión intraocular (10 mmHg es una cifra normal). En la fotografía no se ve un cierre angular.

Por último, la imagen nos muestra un ojo rojo típico de la uveítis anterior (y de otras patologías, como enfermedades corneales) con hiperemia intensa periquerática. La córnea parece transparente, pero el iris se ve con dificultad debido a la pérdida de transparencia del humor acuoso. La banda de luz demuestra agregados blanquecinos en forma de malla en la cámara anterior. Si bien no podemos ver el Tyndall, esa organización del humor acuoso es típica de la uveítis anterior.

Pregunta 26

Pregunta vinculada a la imagen nº 13
Basándonos en el caso de la pregunta anterior se debe instaurar un tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones irreversibles. ¿Cuál es el tratamiento más efectivo?

  1. Antiinflamatorios no esteroideos sistémicos
  2. Antibióticos sistémicos de amplio espectro
  3. Antiviriásicos tópicos y a veces sistémicos
  4. Corticoides tópicos y midriáticos
  5. Lágrimas artificiales a demanda

Comentario:
Si tenemos claro el diagnóstico (uveítis anterior aguda), el tratamiento de elección son los corticoides en colirio, además de midriáticos. El corticoide inhibe de forma rápida y generalmente eficaz el proceso inflamatorio. El midriático tiene también un efecto antiinflamatorio en este contexto, al relajar el músculo ciliar y el esfínter del iris. Además, tiene cierto efecto analgésico al suavizar el componente muscular del dolor. Y dificulta la aparición de sinequias entre iris y cristalino al dilatar la pupila.
Los antiinflamatorios no esteroideos no son tratamiento de elección, se necesita mayor potencia antiinflamatoria. Además, en las uveítis anteriores, especialmente unilaterales, hemos de dar preferencia a la vía tópica frente a la sistémicas. Antibióticos y antiviriásicos no estarían indicados porque no sospechamos una causa infecciosa, sino autoinmune. Y las lágrimas artificiales tienen utilidad en trastornos de la superficie ocular, no en los intraoculares.

Pregunta 168

Mujer de 75 años diagnosticada hace 3 años de drusas blandas en el fondo de ojo. Refiere presentar, desde hace 2 semanas, metamorfopsia y pérdida visual importante en su ojo derecho que le impide leer. Señale el diagnóstico más probable.

  1. Membrana epirretiniana macular
  2. Agujero macular
  3. Trombosis de la vena central de la retina
  4. Degeneración macular senil
  5. Coriorretinopatía serosa central

Comentario:
De las cinco opciones, cuatro podrían ser compatibles con la clínica referida. Podríamos descartar inicialmente la coriorretinopatía serosa central porque por definición sucede en gente joven (hasta los 55 años, más o menos). La clave para diferenciar entre las cuatro restantes es que tenía drusas blandas en el fondo de ojo. Que si bien no es un “diagnóstico” (la pregunta podía estar mejor redactada) es un hallazgo relacionado con la degeneración macular asociada a la edad, o degeneración macular senil. La forma seca o atrófica cursa con pérdida visual lentamente progresiva. Pero la forma húmeda o exudativa produce de forma aguda o rápidamente progresiva una pérdida visual severa (normalmente por hemorragia subrretiniana acompañado de metamorfopsia (se deforma la imagen por el levantamiento de la retina).
Una membrana epirretiniana suele llevar un curso más lento. En un agujero macular es más relevante la pérdida visual (puede referir también metamorfopsia, pero es menos probable en el momento agudo). En la trombosis de la vena central de la retina es más importante la pérdida visual y no suelen explicar metamorfopsia (pero la puede tener, por el edema macular).

Pregunta 169

  • Hombre de 35 años que acude al servicio de urgencias por dolor en su ojo derecho de 3 días de evolución. La exploración biomicroscópica del segmento anterior muestra, tras tinción con fluoresceína, una úlcera corneal central en forma de dendrita. ¿Cuál es su diagnóstico?
    1. Queratitis herpética
    2. Abrasión corneal
    3. Queratitis fúngica
    4. Queratitis bacteriana
    5. Crisis glaucomatociclítica

Comentario:
La úlcera corneal dendrítica es típica de la queratitis por herpes simplex. Cursa con dolor, no demasiado llamativo, y ojo rojo escaso o ausente. Existen úlceras que recuerdan a dendritas que pueden confundirnos en el diagnóstico. Estas pseudodendritas nos las encontramos en el herpes Zoster y en las abrasiones corneales en resolución. Si bien en la práctica tendríamos que fijarnos bien en la forma de la dendrita (la dendrita auténtica es más profunda y tiene bulbos terminales al final de cada ramificación), y fijarnos en la evolución del dolor (en la pseudodendrita tras abrasión el dolor debe ir mejorando), a la hora de contestar una pregunta MIR es más sencillo: si es una dendrita, lo primero que tenemos que pensar es herpes.
Las queratitis fúngicas y bacterianas tienen infiltrados corneales. Y la crisis glaucomatociclítica (síndrome de Posner-Schlossman) es un tipo de uveítis anterior hipertensiva idiopática, que no cursa con úlcera.

fuente

http://wikisanidad.wikispaces.com/Oftalmolog%C3%ADa+2012