Respuestas cortesía de Guillermo Ropero Luis (@GuiRopero), José Luis de la Fuente (@JoseLdelaFuente) y MR.
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2023. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
180. ¿Qué tipo de deseos del paciente NO pueden atenderse en una planificación anticipada de decisiones (o planificación compartida de la atención)?:
- Rechazo de intervenciones con riesgo vital.
- Donación de órganos.
- Rechazo de intervenciones sin riesgo vital.
- Instauración de intervenciones fútiles, sin indicación clínica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En ningún caso el documento de voluntades anticipadas puede usarse para solicitar que se instauren intervenciones que no están indicadas clínicamente. Según el artículo 12 del Código de Deontología Médica de 2011: “Si el paciente exigiera del médico un procedimiento que éste, por razones científicas o éticas, juzgase inadecuado o inaceptable, el médico, tras informarle debidamente, quedará dispensado de actuar”. Sí puede usarse para aceptar o rechazar la donación de órganos y cualquier tipo de intervención que pudiera estar indicada.
JoseLdelaFuente:
Aunque no se trata estrictamente de una pregunta de Derecho Sanitario, la llamada Ley de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) contiene información que nos permite resolverla, pues cualquier planificación de la atención debe ser acorde a los preceptos legales imperativos.
En primer lugar, hemos de señalar que la cuarta opción mencionada (“instauración de intervenciones fútiles, sin indicación clínica”) es contraria a la llamada lex artis, por lo que, salvo que la norma legal la autorizara de forma expresa o implícita (algo en principio descabellado, pero que pasaremos a analizar seguidamente), hemos de asumir que esta opción recoge un deseo del paciente que NO puede atenderse.
La mencionada Ley de Autonomía del Paciente define el concepto de consentimiento informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (Artículo 3). Obviamente, puesto que “toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado” (Artículo 8), el paciente puede negar su consentimiento a la realización de intervenciones con o sin riesgo vital, por lo que las opciones 1 y 3 quedan descartadas, ya que son deseos del paciente que sí pueden atenderse.
La donación de órganos, por su parte, si es una decisión que entra, con carácter general (y no se especifican matices) dentro de la esfera de disposición del propio paciente (“No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis»”, reza la Ley en su Artículo 11, pero no es el caso).
Cuando define la “Libre elección”, la Ley de Autonomía del paciente la identifica con la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. Obviamente, entre esos términos y condiciones nunca debería proponerse la instauración de intervenciones fútiles, sin indicación clínica.
Por todo lo anterior, la respuesta correcta a marcar ha de ser la 4: “Instauración de intervenciones fútiles, sin indicación clínica”.
MR.
4. Instauración de intervenciones fútiles, sin indicación clínica.
Comentario: La instauración de intervenciones que extienden la longevidad sin un valor, está en contra de los principios bioéticos. La administración de recursos ilimitados a pacientes con un pronóstico terminal, nos acerca al encarnizamiento terapéutico.
181. Mujer de 89 años, institucionalizada en residencia desde hace 5 años por demencia tipo Alzheimer de 8 años de evolución. Es dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria y presenta deterioro cognitivo grave. No reconoce a sus familiares ni es capaz de emitir lenguaje. Ingresa por un cuadro de infección respiratoria de mecanismo aspirativo. Tras completar un ciclo antibiótico evoluciona favorablemente pero al intentar reintroducir la ingesta oral persiste disfagia con riesgo alto de aspiración. El médico responsable propone a los hijos no iniciar estrategias de alimentación enteral por sondas, sino dejar la enfermedad a su evolución natural, realizando un tratamiento sintomático de eventuales complicaciones. ¿Qué concepto ético subyace a esta decisión clínica?:
- Rechazo al tratamiento.
- Eutanasia activa.
- Limitación de esfuerzo terapéutico.
- Obstinación terapéutica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos presentan el caso de una mujer de edad avanzada con demencia en situación terminal (GDS 7). En este caso, según el “Documento de posicionamiento sobre el empleo de la nutrición enteral en demencia avanzada” de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, dado el mal pronóstico vital y la ausencia de beneficio demostrado por las medidas de nutrición artificial, se recomienda la alimentación oral de confort. Se trata de una limitación de esfuerzo terapéutico avalada por la evidencia disponible, y por tanto clínicamente justificada. Lo contrario (empeñarnos en nutrir de forma artificial a la pobre señora) sería obstinación terapéutica.
JoseLdelaFuente:
La Ley Orgánica 3/2021, de regulación de la eutanasia, define en su Preámbulo este concepto como el acto deliberado de dar fin a la vida de una persona, producido por voluntad expresa de la propia persona y con el objeto de evitar un sufrimiento, y especifica que en nuestras doctrinas bioética y penalista existe hoy un amplio acuerdo en limitar el empleo del término «eutanasia» a aquella que se produce de manera activa y directa, de manera que las actuaciones por omisión que se designaban como eutanasia pasiva (no adopción de tratamientos tendentes a prolongar la vida y la interrupción de los ya instaurados conforme a la lex artis), o las que pudieran considerarse como eutanasia activa indirecta (utilización de fármacos o medios terapéuticos que alivian el sufrimiento físico o psíquico aunque aceleren la muerte del paciente –cuidados paliativos–) se han excluido del concepto bioético y jurídico-penal de eutanasia.
En el supuesto de “no adopción de tratamientos tendentes a prolongar la vida” se encuadra el caso que nos ocupa, por lo que podemos descartar la opción de “eutanasia” (que, para mayor claridad, en la respuesta propuesta se acompaña del adjetivo “activa” para evitar confusiones).
Por su parte, el rechazo al tratamiento implicaría una manifestación de voluntad por parte del paciente (o, en su caso, de la persona en quien recae la responsabilidad de prestar consentimiento por representación) consistente en una negativa a prestar su consentimiento para iniciar o continuar un tratamiento concreto: puesto que en este caso la propuesta parte del médico responsable, también podemos descartar esta opción.
Finalmente, la llamada “obstinación terapéutica“ (que no es un concepto legal, sino bioético) se define como la instauración de medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la muerte en un paciente tributario de tratamiento paliativo (Documento Organización Médica Colegial – Sociedad Española de Cuidados PALiativos sobre «Atención Médica al final de la vida: conceptos y definiciones»).
El supuesto que se nos plantea en la pregunta es un ejemplo de limitación del esfuerzo terapéutico (que consiste en retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento cuando el pronóstico limitado así lo aconseje), expresión que el mencionado Documento OMC-SECPAL propone sustituir por “adecuación del esfuerzo terapéutico”, ya que no se trata de ninguna limitación de tratamientos sino de una adecuación o adaptación de los mismos a la situación clínica del paciente.
En función de todo lo anterior, la respuesta correcta a marcar ha de ser la 3.- “Limitación de esfuerzo terapéutico”.
MR.
3. Limitación de esfuerzo terapéutico.
Comentario: Los familiares del paciente piden no aplicar tratamientos que extiendan la vida de su familiar dejando que la enfermedad mantenga su consecución natural. La limitación de esfuerzo terapeuticos evita implementar tratamientos para alargar la vida del paciente.
182. Paciente de 48 años, diagnosticado de esclerosis lateral amiotrófica hace 3 años. Precisa ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria y sonda para mantener su alimentación. En el último año, ha tenido varios ingresos por infecciones respiratorias. Actualmente ingresa por una nueva infección respiratoria con insuficiencia respiratoria global asociada. El paciente requiere ventilación mecánica no invasiva como parte del tratamiento. Tras 5 días de ingreso, sin presentar mejoría clínica, el paciente manifiesta que está viviendo un sufrimiento intolerable, que no encuentra sentido a continuar viviendo en una situación así y solicita que se le retire la ventilación mecánica, aunque le provoque la muerte. Después de varias conversaciones, Vd. confirma con el paciente que este es su deseo y que su familia apoya la decisión. Esta se trata de una decisión de:
- Rechazo de tratamiento.
- Limitación del esfuerzo terapéutico.
- Obstinación terapéutica.
- Eutanasia.
Guillermo. Respuesta correcta: 1
Comentario: El rechazo del tratamiento es un derecho del paciente. Si está capacitado y es competente se debe respetar su deseo, aunque sea un tratamiento clínicamente indicado. Según el artículo 12 del Código de Deontología Médica de 2011: “El médico respetará el rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba diagnóstica o a un tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible y precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en la historia clínica”. En este caso, parece claro que el paciente es perfectamente consciente de las consecuencias, no queda otra opción que retirarle la ventilación. Eso no significa que debamos dejarlo morir ahogado, podemos ofrecerle iniciar previamente una pauta de sedación paliativa para evitarle el sufrimiento al retirar el soporte ventilatorio.
JoseLdelaFuente:
En esta pregunta podemos retomar la argumentación de la pregunta anterior para constatar que aquí sí hay una manifestación de voluntad por parte del paciente que se traduce en una petición expresa de no continuar con un tratamiento instaurado, aun siendo consciente de que esa actuación podrá provocarle la muerte.
La respuesta correcta a marcar será, por ello, la 1.- “Rechazo de tratamiento”.
MR.
2. Limitación del esfuerzo terapéutico o la 4. Eutanasia.
Comentario: Esta pregunta puede ser impugnada*
Cumple con las características de una eutanasia pasiva al manifestar el paciente que desea una retirada del tratamiento, la respiracion mecánica no invasiva. Con la retirada, inevitablemente conduce a la muerte. Es una decisión manifiesta, meditada por el paciente y sus familiares.
La confusión que puede generar en el MIR es la opción de limitación del esfuerzo terapéutico, es cierto que hay una limitación de esfuerzo terapeutico y rechazo terapeutico, al estabilizar al paciente. A tener en cuenta que el paciente, de entrada no se opone al tratamiento, pasando 5 días con él. Posteriormente, toma la decisión consensuada de limitar el esfuerzo terapeutico, dejando de prolongar el proceso de morir.
El punto crítico que diferencia a una eutanasia pasiva de limitar el esfuerzo médico, es la prolongación en el tiempo. La eutanasia pasiva provoca la muerte inminente del paciente, en cuestion de minutos. La limitación de esfuerzo terapeutico es progresiva, escalonada y prolonga en el tiempo el proceso de fallecimiento, tardando dias o semanas
183. Varón de 65 años traído al servicio de Urgencias intubado y sedado por un politraumatismo tras un accidente de tráfico. Tras la valoración inicial se objetiva una laceración esplénica que requiere intervención quirúrgica urgente. ¿Cómo se debería proceder con el proceso de consentimiento y la firma del formulario de consentimiento a la cirugía?:
- No es posible realizar una intervención quirúrgica urgente cuando sólo se obtiene un consentimiento verbal de un representante del paciente.
- Si no se pudiera contactar con ningún familiar o allegado del paciente no podría realizarse la intervención quirúrgica.
- El médico responsable debe intentar contactar con los familiares del paciente y, tras explicar la situación, obtener de ellos el consentimiento para realizar la intervención.
- Sin un documento de consentimiento informado firmado por los familiares del paciente no es posible realizar la intervención.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Según el artículo 9.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica: “Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él”.
JoseLdelaFuente:
La Ley de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) establece, en su Artículo 9.2, que los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento (entre otros supuestos) “cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él”. Este supuesto resulta plenamente de aplicación en este caso, y nos permite descartar 1, 2 y 4.
Así pues, de las 4 opciones presentadas la respuesta correcta a marcar debe ser la 3.- “El médico responsable debe intentar contactar con los familiares del paciente y, tras explicar la situación, obtener de ellos el consentimiento para realizar la intervención.”
MR.
3. El médico responsable debe intentar contactar con los familiares del paciente y, tras explicar la situación, obtener de ellos el consentimiento para realizar la intervención.
Comentario: la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el art. 9 expone los limites del consentimiento informado y consentimiento por representación:
“2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.”
184. En relación con el tratamiento de la depresión mediante fármacos antidepresivos en pacientes con enfermedades terminales. ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción?:
- La dosis inicial de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina debe ser la misma que la utilizada en adultos sin enfermedad terminal.
- Se recomienda evitar los antidepresivos tricíclicos, a menos que se utilicen como complementos en el tratamiento del dolor.
- En pacientes en los que predominan síntomas como ansiedad o insomnio es preferible el uso de fluoxetina.
- La trazodona, incluso cuando se emplea a dosis bajas, está contraindicada por sus frecuentes efectos adversos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta un poco extraña y confusa por la formulación. Tiene pinta de estar sacada textualmente de algún artículo o documento, pero no he conseguido encontrarlo. Por descarte me quedo con la 1, aunque la 2 también podría ser, ya que los tricíclicos tienen más efectos secundarios que los ISRS y no son la primera opción, aunque queda ambiguo tal y como viene expresado. La fluoxetina tiene efecto estimulante así que seguro que la opción 3 debe ser falsa. Aunque la trazodona tiene efectos secundarios (como todos los demás psicofármacos) no está contraindicada y puede ser útil en algunos casos (opción 4 falsa). Creo que esta pregunta podría ser impugnable.
185. En relación con el tratamiento del estreñimiento en los pacientes con enfermedades terminales, señale la respuesta INCORRECTA:
- En presencia de tratamiento con opioides son recomendables los suplementos de fibra vegetal.
- Los elementos fundamentales del tratamiento son los laxantes estimulantes y osmóticos, reblandecedores de heces, líquidos y enemas.
- Para evitar el estreñimiento causado por los opioides se debe recurrir a la combinación de un laxante y un reblandecedor de heces.
- Si no hay defecación tras varios días de tratamiento, se necesita el tacto rectal para extraer el material impactado.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es una pregunta sencilla si nos fijamos en que hay dos opciones mutuamente excluyentes (1 y 3). Para el estreñimiento inducido por opiáceos se recomienda usar las medidas especificadas en la opción 3, ya que los suplementos de fibra vegetal aumentan el bolo fecal y favorecen su impactación.
Medicina Legal
186. Varón de 95 años que ingresa en el servicio de urgencias del hospital con el antecedente de traumatismo craneal por caída casual en el domicilio y en una TC craneal se observa hematoma epidural agudo. Fallece poco tiempo después del ingreso en el propio servicio de urgencias. Desde el punto de vista legal, el facultativo responsable tiene la obligación de cumplimentar solo uno de los siguientes documentos:
1. Certificado ordinario de defunción.
2. Boletín estadístico de defunción con intervención judicial (muerte violenta).
3. Boletín estadístico de defunción.
4. Parte de lesiones.
Comentario MR: El certificado de defunción es expedido por el último facultativo que ha asistido al paciente difunto. Debe ser inscrito en el Registro Civil.
JoseLdelaFuente:
La doctrina jurídica entiende por muerte violenta la que es debida a la intervención de factores exógenos, que intervienen de forma improvisada: entre ellas, se cuentan las debidas a accidentes, suicidios u homicidios.
Obviamente, nos encontramos ante una muerte violenta.
El enunciado de la pregunta constata que el paciente ingresa con el antecedente de traumatismo craneal por caída casual en el domicilio. Sin embargo, no especifica qué indicios o pruebas de veracidad de esa afirmación tiene el médico que lo atiende.
En este sentido, el enunciado se puede prestar a interpretación.
Lo más probable es que el médico tenga información de que se trató de una caída casual por el propio paciente o por terceras personas, lo cual no siempre es garantía de veracidad.
En ese sentido, cabe asumir que no existe certeza absoluta del carácter casual de la caída, por lo que, al tratarse de una muerte violenta, el médico, ante la duda, debería abstenerse de expedir el certificado médico de defunción y, de acuerdo con lo establecido en los Artículos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, debería ponerlo inmediatamente en conocimiento del Juez de guardia, lo cual no le exime de cumplimentar el parte de lesiones.
De acuerdo con ese razonamiento, la opción correcta a marcar ha de ser la 4.- “Parte de lesiones”, que es la que nos parece más probable, aunque no podemos descartar que la interpretación de quien ha redactado la pregunta sea la de dar carácter de certeza a la “caída casual” y optara por la cumplimentación del certificado médico de defunción (lo cual podría tener consecuencias incluso penales para el médico, por lo que, de ser esta la respuesta considerada correcta, la pregunta podría ser impugnable).
187. Si una persona que es menor de 18 años desea ser donante de órgano de vivo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1. Si la persona tiene entre 16 y 18 años, la deci- sión corresponde a la persona menor si de- muestra que es capaz de comprender el alcance del procedimiento. pero los padres o tutores deben ser consultados obligatoriamente.
2. Si la persona tiene entre 16 y 18 años, la deci- sión corresponde a los padres o tutores legales, pero la persona menor debe ser consultada si demuestra que es capaz de comprender el al- cance del procedimiento.
3. En caso de conflicto entre el criterio del menor y el de sus padres o tutores legales, debe resol ver un juez mediante la aplicación del principio del interés superior del menor.
4. Los menores de 18 años no pueden ser donantes de órganos de vivo, según la Ley. No hay excepciones.
Comentario MR: La Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos es explicito con el caso. Lo dispuesto en el artículo cuatro:
“La obtención de órganos procedentes de un donante vivo, para su ulterior injerto o implantación en otra persona, podrá realizarse si se cumplen los siguientes requisitos:
a) Que el donante sea mayor de edad.
c) Que el donante otorgue su consentimiento de forma expresa, libre y consciente, debiendo manifestarlo, por escrito, ante la autoridad pública que reglamentariamente se determine, tras las explicaciones del médico que ha de efectuar la extracción, obligado éste también a firmar el documento de cesión del órgano. En ningún caso podrá efectuarse la extracción sin la firma previa de este documento.
A los efectos establecidos en esta Ley, no podrá obtenerse ningún tipo de órganos de personas que, por deficiencias psíquicas o enfermedad mental o por cualquiera otra causa, no puedan otorgar su consentimiento expreso, libre y consciente.”
JoseLdelaFuente:
La Ley 30/1979, sobre extracción y trasplante de órganos, establece que la obtención de órganos procedentes de un donante vivo, para su ulterior injerto o implantación en otra persona, podrá realizarse si se cumple (entre otros) el requisito de que el donante sea mayor de edad. Teniendo en cuenta que la Constitución de 1978 fija, en su Artículo 12, la mayoría de edad de los españoles en los 18 años, ha de entenderse, entonces, que la edad a la que se refiere la ley 30/1979 es la de 18 años, no pudiendo ser donantes los mayores de 16 y menores de 18, aunque estén expresamente facultados para tomar otro tipo de decisiones en el ámbito asistencial sanitario.
Congruentemente con esto, y asumiendo que nos estamos refiriendo a la regulación legal española, la respuesta correcta a marcar ha de ser la 4.- “Los menores de 18 años no pueden ser donantes de órganos de vivo, según la Ley. No hay excepciones.”
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado
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