Preguntas Inmunología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Inmunología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

Preguntas de Inmunología:
VERSIÓN 1: PREGUNTA 207: La depleción selectiva de linfocitos T con anticuerpos monoclonales anti-CD3 fijadores de complemento es de utilidad en:
1. Prevención en ell rechazo de injertos alogénicos o histoincompatibles.
2. Inducción de inmunidad específica frente a infecciones virales.
3. Generación de células citotóxicas o asesinas naturales (NK, Natural Killer).
4. Inducción de inmundad específica contra bacterias intracelulares.
5. Prevención de inmunodeficiencias adquiridas e innatas.
Los anticuerpos monoclonales son moléculas de inmunoglobulinas de idéntica especificidad producidas en laboratorio tras la fusión de una célula B normofuncionante seleccionada con una célula de mieloma. En esta pregunta únicamente es necesario conocer que el Cluster of Differentiation 3 (CD3) es un marcador de linfocitos T, y que si introducimos anticuerpos específicos contra él (p.e.: OKT3), estaremos marcando a los linfocitos T como un objetivo a eliminar por el propio sistema inmune, con lo que conseguiremos una depleción de ellos y por tanto un resultado de inmunosupresión. La respuesta correcta sería la número 1 dado que si conseguimos inhibir a los linfocitos T, no se llevaría a cabo el rechazo agudo contra los antígenos no propios que portan los tejidos transplantados, que es un mecanismo de rechazo orquestado fundamentalmente por linfocitos T. El resto de opciones serían falsas una vez definido el mecanismo de actuación de los anticuerpos monoclonales anti-CD3.
VERSIÓN 1: PREGUNTA 209: Que moléculas o células del sistema inmunológico utilizaría en su fase más inicial la respuesta inmune de un individuo sano frente a un microorganismo que no le ha infectado previamente
1. Los anticuerpos IgG con alta afinidad para antígenos peptidoglucanos.
2. Los linfocitos TH2 de los ganglios linfáticos.
3. Los linfocitos T citotóxicos (CD3+CD8+).
4. Los receptores de tipo “toll” (TLR) de los fagocitos.
5. Las células T de memoria circulantes.
Para responder correctamente a esta pregunta es necesario conocer la función en el tiempo de las células y las moléculas de la defensa frente a antígenos invasores no identificados previamente. Hay que tener claro para ello que las respuestas más rápidas e iniciales ante intrusiones de estas características son aquellas menos efectivas y menos específicas, que son por definición las respuestas que ofrecen los mecanismos de la inmunidad innata. Teniendo este concepto presente descartamos la opción 1 (inmunidad adaptativa), la opción 2 (inmunidad adaptativa), la opción 3 (inmunidad adaptativa) y la opción 5 (no existen células T de memoria circulantes). La respuesta correcta sería la opción 4, pues es la única de las ofrecidas que menciona un mecanismo de la inmunidad innata. Los TLR son receptores que reconocen patrones antigénicos que en general expresan los microorganismos y no las células propias. Los TLR inducen una cascada de señalización intracelular que induce la secreción de citoquinas como TNF, IL.1, IL-12, etc y la expresión de moléculas coestimuladoras como CD80 que participarán en la elaboración de una estrategia de defensa más específica frente al organismo invasor.
VERSIÓN 1: PREGUNTA 222: ¿A cuál de las siguientes situaciones conduce la selección positiva de los timocitos?
1. Autotolerancia a proteínas propias.
2. Delección clonal.
3. Autoinmunidad frente a proteínas propias.
4. Restricción por moléculas de histocompatibilidad propias.
5. Inmunización frente a patógenos intracelulares.
La selección positiva es un procedimiento de control en el proceso de maduración de las células T que asegura la supervivencia de aquellos timocitos que reconocen moléculas MHC propias. Los timocitos son células inmaduras CD4+CD8+ que han sido producidas sin contacto alguno con antígenos. En su proceso de maduración sólo las que han sido capaces de expresar un TCR que interaccione débilmente con las moléculas MHC de las células epiteliales del Timo son seleccionadas para sortear la muerte celular programada y continuar el proceso madurativo. Este mecansimo se conoce con el nombre de Selección Positiva y da lugar a timocitos que expresan un TCR capaz de reconocer e interactuar de forma débil con moléculas MHC propias. La respuesta correcta es la opción 4. La opción 1, incorrecta en esta pregunta, se refiere al resultado de otro proceso en la maduración de los timocitos, la selección negativa, que consiste en la inducción de muerte celular a aquellos timocitos que a pesar de expresar un TCR que reconoce e interacciona con moléculas MHC propias, lo hace mediante interacciones de alta afinidad, evitando así la producción de linfocitos T altamente reactivos contra estructuras propias (autotolerancia).

Publicado por Dawelian en

http://toleranciaydestruccion.blogspot.com/2011/02/mir-20-preguntas-de-inmunologia.html

Preguntas Estadística. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Estadística. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

172. Respecto al meta-análisis de ensayos clínicos señale la respuesta CORRECTA:

  1. La heterogeneidad de los estudios incluidos potencia la precisión y exactitud de los resultados agregados.
  2. El sesgo de publicación consiste en publicar los estudios negativos para perjudicar a los promotores de los mismos.
  3. Cuando los resultados de los ensayos son homogéneos es apropiado aplicar un modelo de efectos fijos.
  4. Con los modelos de efectos aleatorios (al azar) los intervalos de confianza son más estrechos que con los modelos de efectos fijos.
  5. Permite generar un estimador del efecto con intervalos de confianza habitualmente más amplios que los de cada estudio por separado.

El razonamiento es por exclusión. La homogeneidad de los estudios se refiere a que el efecto encontrado en los estudios siempre es en un mismo sentido; es decir, que un tratamiento X es mejor que otro tratamiento Y, aunque la magnitud de la diferencia sea distinta en cada estudio. En un meta-análisis, lo deseable es que los estudios sean homogeneos, porque los resultados son más precisos.
Cuando no hay homogeneidad entre los estudios, hay que recurrir a analizarlos con modelos de efectos aleatorios, que recogen la variabilidad de los estudios aunque dando resultados más imprecisos.
La 1) es incorrecta porque la heterogeneidad(lo opuesto a la homogeneidad) es una condición que reduce la precisión. Lo mismo ocurre con la respuesta 4), porque si hay heterogeneidad, los intervalos son más amplios (menos precisos).
El sesgo de publicación, al que se refiere la respuesta 2), se produce porque los estudios que no consiguen demostrar un efecto, es decir que un tratamiento es superior a otro, tienen menos posibilidades de aparecer publicados. La coletilla de “perjudicar a los promotores” parece un poco de mofa.
La respuesta 5) es incorrecta porque precisamente el meta-análisis persigue lo contrario, obtener mayor precisión al agregar las muestras de los estudios individuales, consiguiendo un “mega”tamaño de muestra.
Por todo lo anterior, la respuesta correcta es la 3). El modelo que se aplica cuando hay homogeneidad es el de efectos fijos.

178. En un ensayo clínico que evalua la eficacia de un nuevo agonista dopaminérgico para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson los investigadores concluyen que el nuevo fármaco es eficaz cuando en realidad no es mejor que el placebo. Han cometido:

  1. Un error tipo I.
  2. Un sesgo del observador.
  3. Un sesgo de confusión.
  4. Un error de tipo II.
  5. Un sesgo de clasificación.

El enunciado se refiere al resultado de un contraste de hipótesis, y no al diseño del estudio. Por lo tanto, las respuestas 2), 3) y 5) se excluyen de entrada. Los sesgos se refieren al diseño del estudio. Aunque el de confusión se puede controlar en el análisis, se produce en el diseño.
La respuesta 4) no puede ser porque el error tipo II se produce al declarar que no existen diferencias, cuando en realidad existen. Y en el enunciado se afirma que los investigadores concluyeron (erroneamente) que si existen diferencias.
La respuesta correcta es la 1), es decir que incurrieron en un error de tipo I.

179. En un ensayo clínico se ha comparado la eficacia de un tratamiento con un nuevo medicamento frente al de referencia en la prevención secundaria del infarto de miocardio. La incidencia del infarto de miocardio a los tres años ha sido del 13% en el grupo tratado con el nuevo medicamente y del 15,5% en el grupo tratado con el de referencia. ¿Cuántos pacientes debería tratar durante tres años con el nuevo medicamento para evitar un episodio de infarto de miocardio en comparación con el tratamiento de referencia?

  1. 25 pacientes.
  2. 250 pacientes.
  3. 20 pacientes.
  4. 40 pacientes.
  5. 400 pacientes.

Para contestar a esta pregunta hay que resolver dos cuestiones. La primera es implícita, y es a que se refieren con evitar un infarto. Pues al Número Necesario para Tratar (NNT). Esta medida es la inversa de la reducción del riesgo absoluto.
La segunda es calcular el NNT. Aquí no hay muchas vueltas que darle. La reducción del riesgo es 15,5 – 13 = 2,5%, que tantos por uno se expresa como 0,025. Se calcula el inverso (1/0,025) y el resultado es 40. La respuesta correcta es la 4).

189. Un paciente se somete a una prueba de cribado para el diagnóstico precoz de una enfermedad neoplásica. En nuestra población dicha prueba tiene una sensibilidad del 98,2%, una especificidad del 94,7%, un valor predictivo positivo del 66,2% y un valor predictivo del 99,8%. Si la prueba arroja un resultado alterado, ¿qué probabilidad tiene de de NO padecer la enfermedad?

  1. 98,2%.
  2. 33,8%.
  3. 99,8%.
  4. 66,2%.
  5. 5,3%.

La interpretación del resultado de una prueba de screening o cribado viene determinado por las características de la prueba (sensibilidad y especificidad) junto con la prevalencia de la enfermedad en la población. Los valores predictivos positivo y negativo reflejan la probabilidad de un resultado alterado o normal en una población determinada.
Tal como interpreto la pregunta, la probabilidad buscada es P(no enfermo/prueba positiva). Es decir, del total de resultados positivos, ¿qué proporción son falsos positivos?. Del total de positivos hay que restarle la proporción que corresponde a los verdaderos positivos, que está expresada por el valor predictivo positivo. En consecuencia, numéricamente la respuesta es:
P(no enfermo/prueba positiva) = 1 – VPP = 100 – 66,2 = 33,8%
Por tanto, la respuesta correcta es la 4).

190. La proporción de pacientes hipertensos correctamente identificados por una nueva prueba es del 85%. Este valor representa:

  1. La especificidad.
  2. El valor predictivo positivo.
  3. La sensibilidad.
  4. Los falsos negativos.
  5. El valor predictivo negativo.

La pregunta no exige mucho razonamiento, sino simplemente aplicar la definición de sensibilidad. En efecto, nos indican que entre los pacientes hipertensos (es decir, enfermos), la nueva prueba clasifica correctamente al 85%.
Las respuestas 1) y 5) se excluyen porque se refieren a resultados en personas no enfermas. La respuesta 4) también se excluye porque se refiere a clasificación incorrecta, dando lugar a un falso positivo.
La duda puede estar entre las respuestas 2) y 3). La respuesta 2) se excluye porque nos tendrían que indicar que es la proporción de hipertensos que hay entre los que han dado un resultado positivo.
Como se indica en el enunciado, la prueba se ha aplicado en personas con enfermedad (hipertensos), en los que se ha medido la proporción de resultados correctos. Esto es, la sensibilidad. La respuesta correcta es la 3)

192. La técnica estadística que debe aplicarse para analizar la concordancia de dos observadores en la medición del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es:

  1. El coeficiente de correlación de Spearman.
  2. El coeficiente de correlación intraclase.
  3. La prueba de Kappa.
  4. La prueba de Kappa ponderada.
  5. El test de Cohen.

El FEV1 es una variable continua. Tanto el coeficiente kappa, como el kappa ponderado se usan para medir la concordancia entre observadores, cuando las variables son de tipo cualitativo, o categórico. Por tanto, las respuestas 3) y 4) se excluyen.
También se excluye la respuesta 1) porque el coeficiente de correlación mide la asociación entre dos variables, pero eso no es lo mismo que la concordancia que es lo que se pregunta.
La respuesta 5) tengo la impresión que no es la correcta, porque el coeficiente kappa se llama de Cohen (porque este autor lo publicó por primera vez). He buscado un posible test de Cohen, y no he encontrado nada con ese nombre, excepto una prueba diagnóstica para la achalasia, lo que evidentemente no corresponde a lo que se pregunta.
Por tanto, la respuesta correcta es la 2), el coeficiente de correlación intraclase.

Publicado el 31 enero 2011 por Juan Ramón Lacalle Remigio en

http://trib.us.es/jrlacalle/2011/01/31/m-i-r-2010-preguntas-de-bioestadistica/

Preguntas Aparato Digestivo. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Aparato Digestivo. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

31 En un paciente diagnosticado de traumatismo hepático por TC, el criterio más importante para suspender el tratamiento conservador y proceder a la intervención quirúrgica es:
1 Que se produzcan modificaciones de las lesiones hepáticas ya descritas en las sucesivas TC de control que se realicen.
2 Que se evidencie dolor, ileo paralítico y distensión abdominal.
3 Que se produzca inestabilidad hemodinámica del paciente.
4 Presencia de leucocitosis.
5 Presencia de hematocrito inferior a 30 %
Esta pregunta presenta una clave de las que yo utilizaba para el MIR y después me ha servido en la práctica clínica, y es que el dato que te hace correr o pasar de una actitud conservadora a una agresiva es la inestabilidad hemodinámica. Que el paciente “se ponga malo” por lo que la correcta sería la 3.

32 En cirugía laparoscópica ¿Cuál es el gas más utilizado para la creación de neumoperitoneo?
1 Oxígeno
2 Argón
3 Óxido nitroso
4 Helio
5 Anhídrido carbónico
Esta es una de las de saberse. La respuesta es la 5 CO2

33 En relación con las indicaciones de cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal, señalar la respuesta incorrecta:
1 Muchos pacientes con enfermedad de Crohn van a requerir cirugía en algún momento de su evolución
2 Las indicaciones quirúrgicas de la E. de Crohn se limitan a las complicaciones.
3 La solución habitual del megacolon tóxico es quirúrgica.
4 En el tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa la resección debe limitarse únicamente al segmento de colon afectado.
5 Las complicaciones extraintestinales de la EII suelen remitir tras la resección del intestino dañado con excepción de la espondilits anquilosante y las complicaciones hepáticas.
Pregunta que repasa muchos aspectos de la EII. La 1 es respuesta de MIR de “muchos” y “en algún momento”, tan indefinido que tiene que ser real. La 2 es una de las diferencias típicas entre Crohn y CU. La 3 es otro aspecto típico del estudio de la CU y la 5 es otra de las típicas tablas de estudio. La 4 es falsa claramente. La CU al afectar sólo al colon, la cirugía es curativa y se debe hacer colectomía total.

34 Mujer de 27 años en estudio en el Servicio de dermatología por presentar episodios de aftas bucales recidivantes. Es remitida a las consultas de Aparato Digestivo por objetivar en una analítica Hb 11,5 gr/dl Fe 38 AST 52 ALT 64 Ac antitrasglutaminasa IgA 177. La paciente sólo refiere presentar molestias abdominales difusas de forma ocasional. No refiere signos de hemorragia ni ictericia.. La exploración física es normal. ¿Qué prueba de las que se mencionan a continuación considera que es la más adecuada para realizar el diagnóstico?
1 Cápsula endoscópica.
2 Colonoscopia
3 Serología para virus de la hepatitis b y c
4 Biopsia intestinal
5 Ecografía abdominal.
En esta pregunta, dan un dato importante a la hora de sospechar un diagnóstico que son los Ac. Antitrasglutaminasa que tienen que llevarte a sospechar enf. Celiaca. El resto de síntomas entran perfectamente dentro del cuadro y aunque probablemente se hagan varias de las pruebas que pone, la respuesta que nos dará el diagnóstico es la 4 biopsia intestinal.

35 Hombre de 43 años sin enfermedades de interés que acude a Urgencias por 4 deposiciones melénicas en las últimas 12 horas. Refiere toma de AINEs en días previos. En la exploración física, estaca palidez de piel y mucosas. TA 95/65 y FC 110 lpm. El abdomen no es doloroso y en el tacto rectal se demuestran deposiciones melénicas. En la analítica se encuentra una cifra de Hb de 8,1 gr/dl. Tras infusión de salino y comenzar la transfusión de concentrado de hematíes la TA es 120/85 y la FC 90 lpm. Se realiza endoscopia en la que se encuentran coágulos en el estómago y una úlcera de 2 cm en el antro gástrico con fondo de fibrina y una pequeña protuberancia blanco grisácea de 3 mm en el centro de la úlcera (trombo plaquetario vaso visible). ¿qué actitud le parece la más correcta?
1 Dado que el paciente es joven, sin enfermedades asociadas y la úlcera ha dejado de sangrar, puede ser dado de alta precozmente con tratamiento con un IBP y erradicación de H. Pylori.
2 Retirar el endoscopio, colocar sonda nasogástrica para aspiración continua e iniciar tratamiento con un IBP y somatostatina.
3 Tomar biopsia para la detección de H. Pylori, retirar el endoscopio procurando no desprender el trombo plaquetario y continuar tratamiento farmacológico con IBP i.v.
4 Consulta al servicio de Cirugía para considerar tratamiento quirúrgico urgente.
5 Tratamiento endoscópico mediante inyección de adrenalina en la úlcera y colocación de clips (grapas metálicas) seguido de la administración i.v. de IBP.
Pregunta sobre HDA no varicosa. Paciente joven, sin antecedentes que tras toma de AINEs presenta sangrado con inestabilidad hemodinámica que precisa transfusión. La 1 respuesta no está acorde con lo dicho, es un paciente inestable que ha sangrado bastante, que presenta una úlcera Forrest IIa que presenta un riesgo de resangrado alto. La 2 habla de somatostatina, que se utiliza para el sangrado por hipertensión portal. La 4 sólo se planteará si no se controla el sangrado endoscópicamente . Entre la 3 y la 5, al tener un alto riesgo de sangrado se recomienda realizar terapéutica endoscópica a poder ser con 2 técnicas por lo que la correcta sería la 5.

36 Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica. Tras 4 días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia piperacilina-tazobactam, el paciente continúa con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis.. La actitud más adecuada en este momento sería:
1 Tratamiento quirúrgico urgente.
2 Drenaje biliar mediante colecistostomía percutanea.
3 Sustituir la piperacilina-tazobactam por metronidazol-cefotaxima.
4 Sustituir la piperacilina-tazobactam por amikacina-clindamicina
5 Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina.
En esta pregunta, insisten en la edad y a comorbilidad del paciente, así como en el tiempo de evolución, por lo que la respuesta probablemente no será la 1. De todas formas lo ideal es drenar esa vesícula que no acaba de remontar por lo que la respuesta que yo pondría sería la 2 (corroborado por mis ayudantes cirujanos que si pudieran le operarían)

Por cortesía de @fingus.

http://fingus.wordpress.com/2011/01/31/respuesta-mir-2011-ap-digestivo/

Preguntas Anatomía. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Anatomía. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

200. Un albañil de 31 años acude al servicio de urgencias con una tenosinovitis producida por una herida penetrante. En la exploración se objetiva que la bolsa cubital está infectada con la consiguiente necrosis tendinosa. ¿Qué tendón se verá afectado?
1. Tendón del flexor cubital del carpo.
2. Tendón del abductor largo del pulgar.
3. Tendón del flexor profundo de los dedos.
4. Tendón del flexor radial del carpo.
5. Tendón del palmar largo.

Tanto el flexor radial del carpo como el abductor largo del pulgar están anatómicamente lejos del cubital. El palmar largo es medial, así como el flexor profundo de los dedos. El tendón que va junto al nervio cubital, insertándose en el pisiforme, es el flexor cubital del carpo, por tanto respuesta 1.

204. Señalar la respuesta FALSA sobre las características de una articulación sinovial:
1. El cartílago articular hialino está formado fundamentalmente por colágeno.
2. Los proteoglicanos de la matriz extracelular del cartílago hialino son macromoléculas formadas por proteínas y glucosaminoglicanos.
3. El condrocito vive en un medio acidótico e hipóxico y emplea la glucólisis anaerobia para producir energía.
4. Los sinoviocitos tipo A son similares a macrófagos, son fagocíticos.
5. Una entesis es la región donde un tendón, ligamento o cápsula articular se une directa o indirectamente al hueso.

Los condrocitos son células maduras del cartílago, inmersos en su laguna. A su alrededor hay una matriz cartilaginosa que es BASÓFILA, y no acidótica, debido a la presencia de los grupos sulfato de los glucosaminoglicanos. Por tanto la falsa es la 3.

210. Una mujer de 42 años con cáncer de mama presenta metástasis a nivel de los agujeros intervertebrales entre la 4ª y 5ª vértebras cervicales y entre la 4ª y 5ª vértebras torácicas. ¿Qué nervios espinales estarán lesionados?
1. Cuarto nervio cervical y cuarto torácico.
2. Quinto nervio cervical y quinto torácico.
3. Cuarto nervio cervical y quinto torácico.
4. Quinto nervio cervical y cuarto torácico.
5. Tercer nervio cervical y cuarto torácico.

El truco de esta pregunta es que hay 8 raíces cervicales para 7 vértebras, por tanto la raíz C1 sale POR ENCIMA del atlas, y así hasta C8 que sale ENTRE C7 y T1. Las raíces torácicas salen respectivamente por debajo de la vértebra con su misma numeración (nervio T1 bajo T1, T2 bajo T2, etc.). Por tanto, entre C4 y C5 sale el 5º nervio cervical, y entre T4 y T5 el 4º torácico. La respuesta correcta es la 4.

223. Sólo uno de los siguientes es un derivado de la cresta neural:
1. Cápsula suprarrenal.
2. Intestino.
3. Miocardio.
4. Cerebelo.
5. Huesos del cráneo.

La cresta neural es una estructura diferenciada del ectodermo, de la que derivan el sistema nervioso central y periférico. La MÉDULA suprerrenal es un derivado ectodérmico, pero no la CÁPSULA, que proviene del mesodermo como el miocardio y los huesos. El intestino proviene del endodermo.
Por tanto, la respuesta correcta es la 4.

Por cortesía de Clara Benedicto (@clarabenedicto).

http://wikisanidad.wikispaces.com/Anatom%C3%ADa

Preguntas Reumatología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Reumatología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.
Pregunta 17: respuesta 5.

Pregunta 18: respuesta 3. La combinación de cambios líticos y escleróticos y el ensanchamiento del díploe craneal son específicos de la Enfermedad de Paget.

Pregunta 71: respuesta 4. Ante un varón de 15 años con historia previa de fracturas por fragilidad, con una exploración física, metabolismo fosfocálcico y densitometría ósea normal, el diagnóstico más probable es el de osteogénesis imperfecta.

Pregunta 89: respuesta 2. En la polimialgia reumática se recomienda iniciar tratamiento con dosis medias de glucocorticoides (15-20 mg/día, equivalente a predinosa) con pauta descendente que ha de ser muy lenta en función de la clínica y los reactantes de fase aguda. Lo habitual es que el tratamiento se prolongue durante 12-24 meses.

Pregunta 90: respuesta 1. Si un paciente con artritis reumatoide presenta síndrome nefrótico hay que descartar, entre otras, la posibilidad de una amiloidosis secundaria. La biopsia de mucosa rectal es de las que tiene más rendimiento para establecer este diagnóstico.

Pregunta 91: respuesta 5. Para dar una respuesta más ajustada faltan muchos datos clínicos, pero con los que se ofrecen: inicio brusco, paciente joven con LES en tratamiento con glucocorticoides de forma prolongada, me inclino por la resonancia magnética (descartar osteonecrosis avascular, entre otras).

Pregunta 93: respuesta 3. En la artritis reumatoide se ha de iniciar tratamiento con fármacos modificadores de enfermedad lo más precozmente posible. Y el metotrexato es de primera elección (de momento).

Pregunta 94: respuesta 4. Esta paciente cumple criterios de lupus eritematoso sistémico (LES). Los anticuerpos ant-Sm son específicos de LES pero como se pregunta sobre qué prueba sería más relevante para el manejo de este caso, la de orina es fundamental para detectar si aparece afección renal y, por tanto, tomar decisiones terapéuticas.

Pregunta 95: respuesta 3. Todos los datos clínicos y radiológicos son los característicos de la hiperostosis anquilosante vertebral de Forrestier-Rotés-Querol (el nombre está incompleto), también llamada hiperostosis esquelética idiopática difusa, siglas DISH en la literatura anglosajona. El Dr. Rotés-Querol es el reumatólogo catalán que junto al francés Forrestier por primera vez la describieron. Es más frecuente en diabéticos.

Pregunta 97: respuesta 4. Los mórficos no deberían ser utilizados en los pacientes con fibromialgia.

Pregunta 227: respuesta 2. Se trata de un cuadro clínico y biológico característico de la enfermedad de Horton o arteritis de la temporal. Como lo que se pregunta es la acción INMEDIATA, lo razonable ante un caso tan claro es iniciar tratamiento con prednisona 60 mg/día para evitar la pérdida de visión contralateral y otras complicaciones.

Por cortesía de Xavier Alzaga en

http://wikisanidad.wikispaces.com/Reumatolog%C3%ADa

Preguntas Oftalmología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Oftalmología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

  • 113.- Mujer de 71 años con antecedentes de artritis reumatoide en tratamiento con sulfasalazina 1 gr/8h, prednisona 15 mg/d y etanercept 25 mg veces/semana. Acude a urgencias por clínica de 72h compatible con herpes zoster facial afectando a hemifacies derecha incluyendo pabellon auricular, respetando frente y quemosis conjuntival. ¿Cúal sería el tratamiento adecuado?.
  • 1. Tratamiento sintomático del dolor únicamente.
  • 2. Tratamiento tópico con aciclovir.
  • 3. Tratamiento ambulatorio con aciclovir, valaciclovir o famciclovir oral.
  • 4. Ingreso hospitalario y tratamiento con aciclovir o famciclovir.
  • 5. Inmunoglobulina parenteral y vacunación.

Vale, esta no es exactamente de oftalmología. Seguro que la comentará alguien más, supongo que de infecciosas. Pero es una enfermedad que produce quemosis conjuntival, así que aquí la comentamos también.
Fallos: Está bastante mal redactado, la verdad. La abreviatura de “gramos” es “g”, no “gr”, está estandarizado por el sistema internacional de medidas, no es algo opinable. Por otra parte, tiene faltas de ortografía (“Cúal”, ains ….), y mala redacción en general, es algo confuso. “Etanercept 25 mg veces/semana”, la verdad es que podían hacerlo mejor. Cuando mencionan “quemosis conjuntival”, parece que también queda respetada, como la frente. Vamos, lo que decíamos de que está mal redactado.
Lógicamente, no lo van a impugnar, pero da vergüenza ajena que una pregunta de este tipo, que se realiza con bastante tiempo, tenga tantos fallos idiomáticos.
Respuesta: La quemosis conjuntival debemos entenderla como un edema de conjuntiva pasivo, en el contexto de la afectación hemifacial. Una afectación directa por el virus, aunque solamente fuera en conjuntiva, daría hiperemia y folículos conjuntivales. Entiendo que la respuesta es la 3. Un herpes zoster requiere tratamiento sistémico, podemos descartar rápidamente el tratamiento sintomático sólo y el tópico. La única duda podría plantearse con la opción 4, pero no hay gravedad en el cuadro que justifique el ingreso.

  • 130.- Una mujer de 85 años consulta por cansancio y debilidad especialmente por las mañanas. A veces se encuentra inestable al caminar y tiene que sentarse para recuperar el equilibrio. En dos ocasiones ha tenido que sentarse para no caer pero niega síntomas de mareo. Tiene hipertensión arterial, incontinencia urinaria y artrosis. Su tratamiento es hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) y paracetamol (3 gr/d). A la exploración destaca una tensión arterial de 115/70 mmHg, pulso 80 lpm. Sus movimientos son lentos. Tiene un temblor moderado en las manos. Puede levantarse de la silla lentamente pero sin necesidad de apoyarse en los brazos. Camina levemente inclinada hacia adelante con poco balanceo de los brazos. Gira lentamente pero sin perder el equilibrio. No es capaz de mantenerse sobre un solo pie. ¿Cuál de las siguientes posibles actuaciones realizaría en primer lugar?
  • 1. Valorar la agudeza visual
  • 2. Realizar una resonancia magnética
  • 3. Estudio con mesa basculante
  • 4. Medir la tensión arterial tumbada y levantada
  • 5. Intento terapéutico con L-dopa

Sí, si la de antes no era de oftalmología, esta lo es menos todavía. Pero la opción 1 habla de valorar agudeza visual. Así que, algo habrá que comentar.
Fallos: Lo mismo de antes: “gr” es incorrecto para abreviar gramos. Yo pondría alguna coma más, la redacción no es la esperable para unas pruebas a nivel nacional de esta importancia.
Respuesta: El enunciado orienta hacia un Parkinson. Yo diría que la respuesta es la 5, pero lo que está claro es que en este cuadro motor, valorar la agudeza visual no tiene mucho sentido. Hablando de Parkinson, también podrían haber introducido algo de oftalmología porque disminuye la frecuencia de parpadeo, se produce una queratoconjuntivitis seca. Y en casos avanzados hay una alteración de la mirada vertical.

  • 132.- En una uveítis anterior inespecífica (iritis), señale el medicamento de elección entre los que se enumeran a continuación:
  • 1. Colirio de Pilocarpina 2%
  • 2. Colirio de Atropina 1%
  • 3. Colirio de Gentamicina 1%
  • 4. Colirio de Timolol 0,5%
  • 5. Colirio de Latanoprost 0,005%

Bueno, esta sí es específicamente de oftalmología. No es que me guste mucho, pero es lo que hay.
Fallos: Yo le encuentro un fallo de concepto importante. Tal como está redactada la pregunta, parece que una uveítis anterior idiopática es una iritis. Y no es así: una iritis es un tipo de uveítis anterior, pero da información de la causa. Hay iritis idiopáticas e iritis secundarias a una causa conocida. No creo que impugnen la pregunta por esto, pero bueno, ya hablamos de un fallo de concepto (aunque realmente no interviene directamente en las respuestas).
Respuesta: Dentro del tratamiento de una uveítis anterior / iritis inespecífica, el tratamiento de elección inicial son corticoides y midriáticos/ciclopléjicos tópicos. En el caso de que la uveítis curse con hipertensión ocular, tendríamos que añadir un hipotensor, a ser posible evitando los mióticos y los análogos de prostaglandinas. Los antibióticos no cumplirían ninguna función. La respuesta correcta sería la 2, colirio de atropina al 1%. De todas formas, no se corresponde mucho con el manejo real. El tratamiento más importante es el corticoide tópico, que no está incluido. Si frente a una uveítis anterior, sin conocer la presión intraocular y sin posibilidad de mandarle corticoide tópico, no tengo claro si mandaría la atropina o el timolol. Porque si la presión intraocular está descontrolada, igual es más importante controlarla que el efecto dilatador/ciclopléjico del parasimpaticolítico. Pero bueno, aun con reservas, la opción correcta es la 2, y veo difícil impugnarla.

  • 140.- ¿Cúal es la exploración más importante a realizar a un anciano afecto de una pérdida brusca casi total de la visión en un ojo, con edema papilar en el fondo ocular?
  • 1. RMN cerebral
  • 2. Arteriografía carotídea
  • 3. Medida de la presión arterial
  • 4. Determinación de la VSG
  • 5. Curva de glucemia

Fallos: Otra vez “Cúal”. No voy a hacer más comentarios al respecto.
Respuesta: El diagnóstico que hay que tener en mente es el de neuropatía óptica isquémica anterior arterítica, por una arteritis de células gigantes (ACG). Se trata de un edema de papila (se sobreentiende que unilateral, en el ojo que ha perdido visión, aunque se agradecería que lo especificaran) en un anciano, con pérdida visual brusca y severa. Lo primero que hay que descartar por la gravedad del cuadro y la necesidad de poner tratamiento inmediato es la ACG. Y para orientar el diagnóstico (la confirmación definitiva sería con biopsia de arteria temporal) necesitamos una analítica con VSG y PCR. La resonancia, arteriografía, y por supuesto la medida de TA y glucemia no nos son muy útiles. Nos quedamos con la 4. Aunque ya digo que esta respuesta es un poco antigua: la PCR es tan importante como la VSG, y normalmente se piden a la vez. La VSG y PCR aumentadas, con clínica sugerente, nos obliga a poner tratamiento inmediato sin esperar la confirmación de la biopsia.

  • 141.- ¿Cúal de las siguientes enfermedades sistémicas no se asocia con depósitos de materiales extraños en la córnea?
  • 1. Hipercalcemia
  • 2. Gota
  • 3. Diabetes mellitus
  • 4. Cistinosis
  • 5. Enfermedad de Fabry

Fallos: “Cúal”. Quiero pensar que es un problema al transcribir las preguntas y que no hay tantos médicos con problemas ortográficos.
Respuesta: En la hipercalcemia hay depósitos cálcicos, en la gota son depósitos de urato monosódico, en la cistinosis los depósitos son de cistina, y en la enfermedad de Fabry se produce una córnea verticillata por depósito de glicoesfingolípidos. La respuesta correcta sería la 3, diabetes mellitus. Sí que es cierto que cuando el ojo se ve afectado por la diabetes, en los casos de retinopatía diabética avanzada, puede producirse degeneración corneal en banda con depósito de calcio. Pero sería una afectación tardía, secundaria e infrecuente. No creo que se pueda impugnar.

  • 232.- Mujer de 52 años que consulta por haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedentes epidemiológicos de riesgo de hepatitis vírica. No consume alcohol ni fármacos hepatotóxicos. Relata historia de un año de evolución de prurito generalizado astenia sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada. Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la exploración física se observan lesiones de rascado ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa. Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: bilirrubina total 3 mg/dl fosfatasa alcalina 400 UI velocidad de sedimentación 40 mm a la primera hora. Indique cual sería la recomendación más acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente:
  • 1. Anticuerpos antimitocondriales
  • 2. Estudio del metabolismo del hierro
  • 3. Estudio del metabolismo del cobre
  • 4. Resonancia magnética hepática
  • 5. Serología de virus B y virus C

Supongo que esta tampoco entraría en el bloque de ojos, sino en el de digestivo.
Fallos: Nuevamente nos encontramos con una mala redacción, en este caso una falta abrumadora de comas.
Respuesta: Una mujer de mediana edad con síntomas similares al Sjögren (ausencia de lagrimeo, sequedad de boca), con hiperbilirrubinemia, ictericia y hepatomegalia, nos hace pensar en una cirrosis biliar primaria. Para diagnosticarlo utilizaremos anticuerpos antimitocondriales (AMA IgG). Por lo tanto, sería la respuesta 1.

  • 227.- Una mujer de 78 años consulta por pérdida de visión aguda del ojo izquierdo. En las últimas 3 semanas ha presentado febrícula dolor en hombros cuello y caderas así como cefalea moderada. La funduscopia evidencia un disco óptico pálido y edematoso. La movilización de hombros y caderas produce dolor. No se observan alteraciones en la palpación de las arterias temporales. Datos analíticos: hemoglobina 9,7 g/dL ferritina 450 ng/mL velocidad de sedimentación globular 115 mm/h. ¿Cuál es la acción inmediata más apropiada en esta paciente?
  • 1. Solicitar una ecobrafía doppler de arterias temporales
  • 2. Iniciar tratamiento con prednisona 60mg al día y aspirina 100 mg al día
  • 3. Iniciar tratamiento con prednisona 10 mg al día
  • 4. Solicitar una biopsia de arteria temporal
  • 5. Solicitar una resonancia nuclear magnética cerebral

Y para finalizar, una que sí es de oftalmología.
Fallos: Creo que es el primer “Cuál” que veo bien escrito. Pero siguen faltando comas.
Respuesta: La clínica que nos cuentan es fuertemente sugerente de arteritis de células gigantes (ACG), con febrícula, dolor en cintura escapular y pélvica, y cefalea. La edad y el sexo también apuntan a esa posibilidad. La pérdida visual unilateral brusca, con edema pálido de papila es muy indicativo de neuropatía óptica isquémica arterítica por ACG. La VSG está elevada, que nos viene a aclarar más todavía el diagnóstico. Tenemos que iniciar rápidamente el tratamiento corticoideo. Ya podemos descartar la 1 y la 5 porque no aportan nada. La 4 podría hacernos dudar, y es cierto que tendremos que pedir una biopsia de arteria temporal, pero eso no es lo inmediato: en el enunciado nos lo dejan muy claro que tenemos que actuar en seguida. La tendencia actual es utilizar megadosis de corticoides intravenosos, y a pesar de que tradicionalmente se ha propuesto la aspirina para reducir los eventos isquémicos, la evidencia señala en este momento que los antiagregantes no aportan mucho. Una dosis oral de corticoide en torno de 1mg/Kg también sería aceptable. Por lo tanto, si descartamos la 3 porque la dosis es demasiado baja, tendríamos que quedarnos con la 2. Con reservas, ya que la aspirina tiene un papel más bien dudoso, y la dosis de corticoide queda ambigua (no sabemos cuánto pesa la paciente). De todas las preguntas de oftalmología, quizás esta es la que tiene más posibilidades de impugnarse.

Publicado en el blog de Ocularis

http://ocularis.es/blog/?p=631

Preguntas Microbiología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Microbiología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

215.-Indique cual de los siguientes hongos es dimorfico y patógenos primario, por lo que puede causar enfermedad en personas previamente sanas:

1. Cryptococcus neoformans (Criptococosis)
2. Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis) (respuesta correcta).
3. Aspergillus fumigatus (Aspergilosis invasiva)
4. Mucorales (Mucormicosis rinocerebral)
5. Alternaria alternata (Feohifomicosis)

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Hablamos de hongos dimórficos cuando presentan distinta forma de desarrollo, normalmente dependiendo de la temperatura de crecimiento, como levadura, normalmente a 37ºC y como moho de aspecto filamentoso, a 25ºC.

Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme de 3,5 a 8 mcm caracterizado por una cápsula de aspecto mucho más claro alrededor de la levadura de grosor variable según el medio de crecimiento evidenciable en preparaciones de líquidos orgánicos mezcladas con tinta china como levaduras rodeadas de un halo claro de gran tamaño. La preparación con tinta china permite un diagnóstico rápido en los casos con gran número de levaduras en la muestra biológica.

La infección por Cryptococcus se asocia en un porcentaje elevado con meningitis en infectado por HIV siendo en el 45 % la primera infección definitoria de SIDA. En el paciente sin infección por HIV la meningitis por criptococos se asocia con enfermedad subyacente como L.E.S., leucemia, linfoma, enfermedad de Cushing…

Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico. En su fase filamentosa se caracteriza por macroconidias de pared gruesa y con proyecciones en su superficie que le dan un aspecto “estrellado”.

El contacto se produce mediante la inhalación de microconidias. Puede causar infección asintomática o una enfermedad caracterizada por fiebre, escalofrios, tos no productiva, mialgia, pérdida de peso, cefalea y dolor pleurítico que desaparece en unas semanas. La clínica depende en parte del número de microconidias inhaladas. La forma más severa y rara de la enfermedad resulta de la diseminación. Esta forma diseminada puede resultar fatal en pocas semanas en pacientes con SIDA, transplantados. En inmunocompetentes puede diseminarse al hígado, producir ulceras mucosas o meningitis. La forma diseminada puede diagnosticarse rapidamente por la visualización de la levadura en frotis de médula osea teñidos con la tinción de Giemsa.

Aspergillus fumigatus crece rapidamente como hongo filamentoso en el laboratorio causa de asma en el inmunocompetente y de enfermedad pulmonar invasiva en el huesped inmunodeprimido. El diagnóstico rápido de la infección invasiva puede realizarse mediante visualización de unas hifas teñidas con tinción de calcofluor. Característico de estas hifas es la presencia de ramificaciones en angulo de 45º.

Como mucormicosis cerebral se describe a una infección por hongo filamentoso del orden Mucorales que se inicia en los senos paranasales y se extiende a órbita, cara, paladar o cerebro. Es vista más freceuente en pacientes acidóticos, particularmente con diabetes mellitus pero puede aparecer también en pacientes transplantados o con leucemia. Un diagnóstico rápido puede realizarse por estudio histológico de la biopsia, siendo incluso más significativo que su aislamiento en biopsia. Se distingue en la biopsia de otros hongos por una hifa ancha, no segmentada con ramificaciones en 90º, distinto a Aspergillus.

Alternaria alternata se engloba dentro de los hongos dematiaceos, característicos generalmente por un color pardo-olivaceo-marrón en la levadura, hifa o pseudohifas presentes en tejidos. Alternaria causa principalmente infecciones cutaneas en pacientes inmunodeprimidos como aquellos bajo tratamiento con corticoides de larga duración o inmunosupresores como tacrolimos y everilimus. También se asocia a Alternaria alternata como alergeno en pacientes atópicos, causando rinitis o asma.

———–
216.- Tras la infección ¿que plasmodios parásitos humanos persisten como hipnozoitos en el hígado y pueden causar recidivas?

1. P. falciparum
2. P vivax y P. ovale (respuesta correcta)
3. P. malarie
4. P. cynmology y P. knowlesi
5. P. brasilianum

Tras la picadura por el mosquito vector los esporozoitos entran en las células hepáticas. En las células hepáticas maduran los esporozoitos multiplicandose mediante división asexuada durante 5-8 días. Mediante lisis de los hepatocitos se liberan gran cantidad de merozoitos que infectan los hematies, iniciando el ciclo hemático.

En P. vivax y P. ovale algunos esporozoitos quedan latentes como hipnozoitos reactivandose la infección meses o años después. Este rasgo es importante a la hora de instaurar el tratamiento. En las infecciones por plasmodium, donde no hay resistencia a cloroquina, el tratamiento de elección es la cloroquina durante tres días. En el caso de la infección por P. vivax o P. ovale se añade primaquina durante dos semanas para erradicar los hipnozoitos

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219.- Las trichomonas se transmiten por contacto directo, y no lo hacen a través de fomites, como toallas, artículos de aseo, etc. Esta característica es debida a que:

1. No forman quistes por lo que no son viables en el medio exterior (esta sería la correcta)
2. No afectan clinicamente la uretra del varón y por ello el inóculo es mínimo.
3. Son inmóviles y no alcanzan el cervix vaginal
4. Son anaerobios estrictos y mueren por acción del oxígeno
5. Carecen de cápsulas por lo que son poco resistentes. (Podría también considerarse correcta)

La pregunta está confusa pues en esta pregunta, tanto la 1 como la 5 podrían ser consideradas verdaderas y dan lugar a confusión.
No existe una forma quística de Trichomonas (aceptamos la primera por ser una característica fundamental de Trichomonas frente a otros parásitos), existe sólo bajo la forma de trofozoito flagelado y móvil ( 3 excluida). Esta movilidad es la que permite distinguirla al ginecólogo cuando examina un fresco del exudado vaginal de la paciente. Si afecta al varón, aunque de manera más frecuente la infección es asintomática (excluida pregunta 3), produciendo una uretritis pudiendo causar prostatitis y epididimitis. No es un anaerobio estricto, es anaerobio facultativo. Es decir puede vivir tanto en condiciones de anaerobiosis como aerobiosis. No mueren por acción del oxígeno (excluida la pregunta 4). La quinta pregunta es la que presenta alguna duda, pues no aparece en ninguna de la bibliografía consultada que Trichomonas vaginalis posea una cápsula protectora de gran grosor, presenta desde luego un citoesqueleto que facilita el movimiento de trichomonas.

Podría ser impugnable al tener dos respuestas correctas.

Publicado por Cientounero en

http://microbiologiaclinica.blogspot.com/2011/01/examen-mir-2011-pregunta-215.html

Preguntas Medicina Preventiva y Epidemiología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Medicina Preventiva y Epidemiología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

Pregunta nº 173
Para analizar la posible relación entre la contaminación ambiental y un tipo de alergia se han medido los niveles medios de contaminación y la tasa de incidencia de dicha alergia en el último año en 250 ciudades europeas. Se encontró una correlación positiva entre los niveles medios de contaminación y la tasa de incidencia de la alergia estudiada. El diseño de este estudio se corresponde con:
estudio transversal o de corte.
estudio de cohorte.
estudio de casos y controles anidado.
estudio experimental.
estudio ecológico.

Pregunta nº 177
Se diseña un estudio para evaluar el efecto sobre la salud de la exposición a los teléfonos móviles en el que durante 10 años se sigue a una población inicialmente sana ¿Qué tipo de diseño tiene este estudio?
Estudio de casos y controles.
Estudio de cohortes.
Estudio transversal.
Serie de casos.
Ensayo controlado.

Pregunta nº 181
Para determinar la efectividad de un tratamiento quirúrgico comparando dos técnicas diferentes, el tipo de diseño que ofrece mayor «evidencia científica» es:
Un estudio controlado aleatorizado de 50 pacientes.
Una serie de casos de un único centro con 475 pacientes.
Un estudio de cohortes de 50 pacientes.
Un estudio con casos y controles de 100 pacientes.
Los consejos dados por un panel de expertos mundiales en base a su experiencia personal.

Pregunta nº 182
En un ensayo clínico la comparabilidad de los grupos experimental y control determina:
El doble ciego.
La aleatorización.
El tamaño de la muestra.
El análisis por intención de tratar.
El triple ciego.

Pregunta nº 183
Durante los últimos años, en los países desarrollados, se ha observado un descenso de la incidencia de meningitis e infecciones invasivas por neumococo ¿Qué medida, de las enunciadas a continuación, ha sido más determinante?
Vacunación a los niños con vacuna conjugada antineumocócica (PCV7).
Vacunación a los adultos con vacuna conjugada antineumocócica (PCV7).
Vacunación a los niños con vacuna polisacárida polivalente antineumocócica.
Vacunación a los adultos con vacuna polisacárida polivalente antineumocócica (PPV23).
La mejora en las condiciones de vida y un mejor uso de antibióticos.

Pregunta nº 184
Unos investigadores realizan un estudio con pacientes diabéticos provenientes de una unidad de diabetes hospitalaria. La aplicación de los resultados del estudio a pacientes de una consulta de medicina de familia puede ser errónea por un problema de:
Validez interna.
Validez externa.
Precisión.
Sesgo de Clasificación.
Confusión.

Pregunta nº 185
En un niño con una inmunodepresión severa por un cuadro linfoproliferativo. ¿Cuál de las siguientes vacunas estaría contraindicada?
Triple vírica (sarampión/rubeola/parotiditis).
Hepatitis B.
DTPa (difteria/tétanos/pertussis acelular).
Gripe.
Antineumocócica.

Pregunta nº 186
Si desea leer críticamente un artículo sobre un ensayo clínico aleatorizado empleará la declaración:
CONSORT
QUOROM
PRISMA
STROBE
STARD

Pregunta nº 188
En un ensayo clínico que compara un nuevo antiagregante frente al tratamiento habitual con ácido acetil salicílico en la prevención de infarto de miocardio (IAM) tras dos años de tratamiento, se ha obtenido los siguientes resultados:
Nuevo tratamiento: 25 IAM sobre 500 pacientes.
Tratamiento habitual: 50 IAM sobre 500 pacientes.
¿Cuál es la reducción absoluta de riesgo (RAR) que se consigue con el nuevo antiagregante?
50%
25%
10%
100%
5%

Pregunta nº 191
Se desea estudiar la asociación de determinadas exposiciones con una enfermedad cuyo periodo de latencia es muy largo. En este caso el tipo de estudio más adecuado sería:
Estudio transversal o de corte.
Estudio prospectivo.
Estudio de casos y controles.
Estudio experimental.
Estudio de serie de casos.

Pregunta nº 193
En un ensayo clínico se pre-define que el fármaco experimental será no-inferior al fármaco control si el límite superior del intervalo de confianza (IC) del riesgo relativo (RR) para la variable principal (infarto de miocardio) no supera el 1,20 (Diferencia clínicamente relevante: 20% en términos relativos). La variable principal ocurre en un 52% de los pacientes en el grupo experimental y 68% en el grupo control (RR=0,90; IC 95%= 0,69 a 1,18). Señale la respuesta FALSA:
El fármaco experimental no es superior al fármaco control en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio en este estudio.
El fármaco control no es superior al fármaco experimental en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio en este estudio.
No puede descartarse que el fármaco experimental produzca un aumento relativo del riesgo de infarto de miocardio de hasta un 18% con respecto al control.
El fármaco experimental es no-inferior al fármaco control bajo las condiciones del estudio.
Ambos tratamientos son equivalentes con un 95% de confianza.

Pregunta nº 196
En un estudio de seguimiento de 25.000 trabajadores durante 8 años se han encontrado 250 casos de una enfermedad. Queremos usar estos datos para analizar asociación de esta enfermedad con cierta predisposición genética cuyo diagnóstico es muy caro y no podemos realizarlo a todo el grupo de trabajadores sólo a 500 de ellos. El diseño que sería conveniente usar en este caso es:
Estudio transversal o de corte.
Estudio de cohortes.
Estudio de casos y controles anidado.
Estudio experimental.
Estudio ecológico.

Pregunta nº 234
Se ha diseñado un ensayo clínico controlado en el que se compara la eficacia de dos medicamentos y en el que la variable principal de medida implica inevitablemente una valoración subjetiva del paciente o de un evaluador. ¿Cuál de las siguientes estrategias utilizaría para minimizar el riesgo de sesgos en la medida de la variable principal de eficacia?
Enmascaramiento del tratamiento.
Aumento del tamaño muestral.
Asignación aleatorizada de los pacientes a los dos grupos de tratamiento.
Consentimiento informado.
Diseño cruzado.

publicado en

http://wikisanidad.wikispaces.com/Medicina+Preventiva+y+Epidemiolog%C3%ADa

Preguntas Infectología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Infectología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

27.- Paciente de 46 años de edad que consulta por una cuadro progresivo de hemiparesia derecha y trastorno del habla de 4 semanas de evolución. VIH positivo desde hace 10 años. No infecciones oportunistas. No tratamiento antirretroviral. La exploración mostró un paciente afebril. Afasia mixta, hemiparesia derecha de predominio faciobraquial (fuerza en mano 1/5 pierna 4/5) y hemihipoestesia derecha. La analítica mostraba una carga viral de 207 copias/ml, CD4 204 cel/mm3. El estudio de LCR demostró líquido acelular con glucosa normal y proteínas elevadas de 60 mg/dl. Se practicó una RM craneal. En las secuencias FLAIR (A de la imagen 14) se observaron varias lesiones hiperintensas, la mayor en la sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo y otras menores periventriculares y en el esplenio del cuerpo calloso. Estas lesiones no ejercían efecto masa ni se realzaban tras la administración de gadolinio (B de la imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más probable de su proceso cerebral?
1. Toxoplasmosis cerebral.
2. Linfoma cerebral primario.
3. Encefalitis asociada al VIH.
4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
5. Neurosífilis.

Aunque tan sólo la imagen de la RM y las características del caso (subrayadas) ya abocan hacia una LMP, podemos razonar el resto. Toxoplasma y Linfoma no son, principalmente porque las imágenes no concuerdan en absoluto (son lesiones que captan contraste en anillo y que sí ejercen efecto masa), y además la situación inmunológica de la enferma descarta estas opciones (pues son patologías que requieren peor evolución y CD4 menores).La NeuroLUES no se manifiesta clínicamente así (la parenquimatosa es la forma conocida como Tabes Dorsal, que se caracteriza por ataxia y sus derivantes, y la forma de Paresia General, que presenta más alteraciones de la conducta).Por último la encefalitis por VIH o Complejo Demencia-SIDA es como su nombre indica, una demencia, que no es el caso.Así que si sumamos la clínica de la enferma (insidiosa, caracterizada por déficit motor y de lenguaje), la situación inmunovirológica y las imágenes de RM (en sustancia blanca, lesiones múltiples, hiperintensas, no captan contraste y no tienen efecto masa), se trata de una LPM.
28.- En el paciente de la pregunta anterior, ¿Qué prueba sería de mayor utilidad para su diagnóstico?

1. Serología de toxoplasma.
2. VDRL en LCR.
3. PCR para virus JC.
4. Citología en LCR.
5. Carga viral de VIH en LCR.

109.- Una mujer de 32 años ha viajado a Cuba de donde ha llegado hace tres días. Al día siguiente de su regreso acude a su médico de cabecera porfiebre elevada, artromialgias intensas y cefalea que le había comenzado antes de iniciar el viaje de regreso y le prescribe paracetamol. Tres días más tarde y sin haber experimentado mejoría presenta por la mañana un exantema maculo-papuloso pruriginoso generalizado que es más intenso enmiembros inferiores en donde evoluciona a la formación de petequias por lo que acude a Urgencias. En las EC no se aprecian datos relevantes excepto las plaquetas 75000/mm3 (htco 36%, leucocitos 4100 79% neutrófilos). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1 Mononuclesis infecciosa.
2 Exantema alérgico.
3 Malaria por P. falciparum.
4 Fiebre tifoidea.
5 Dengue.

En este caso creo que la respuesta correcta es la 5. La 1 no debe ser ya que aunque la clínica es sugestiva, no presenta linfocitosis. Tampoco parece un exantema alérgico por la clínica. Y desde luego no reúne síntomas ni signos clínicos compatibles con malaria o fiebre tifoidea. Lo que orienta al dengue, además de la clínica es la plaquetopenia.


110.- Paciente de 40 años de edad, fumador desde los 18 años y sin antecedentes de interés. Consulta por cuadro de 24 horas de evolución de escalofríos, fiebre termometrada de 39ºC y tos con expectoración. La Rx de tórax pone de manifiesto un aumento de densidad con patrón alveolar en el LSD y el paciente es diagnosticado de NAC. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente y por tanto de obligada cobertura al elegir el tratamiento atb empírico?
1 Mycoplasma pneumoniae.
2 Chlamydia pneumoniae.
3 Streptococcus pneumoniae.
4 Legionella pneumophila serogrupo 1.
5 Haemophilus influenzae.

Esta es una pregunta de epidemiología bastante fácil, en adultos sin otros datos, Neumococo es el 1º.

111.- Un hombre de 32 años, ADVP y que ha salido recientemente de la cárcel, tiene una prueba cutánea con derivado proteico (PPD) con 10 mm de induración. Hace un año, el PPD era negativo, actualmente está asintomático, la serología para VIH es negativa y su Rx Tórax es normal. ¿Qué actitud entre las siguientes le parece más adecuada?
1 No realizar tto y control anual de Rx.
2 Cultivo de esputo para micobacterias y tratar sólo si son positivos.
3 Isoniazida durante 9 meses.
4 Tratamiento con 4 drogas 4 meses.
5 Tratamiento con RIF y PRZ durante 2 meses.

Ante una conversión en el PPD en un periodo de 2 años, y descartando la enfermedad tuberculosa actual, está indicada la quimioprofilaxis con INH, aunque yo creía que se hacía durante 6 meses y no 9. El resto no es cuestionable.


112.- Un paciente acude al Servicio de Urgencias con Fiebre sin foco de 24 h de evolución, hipoTA e impresión de gravedad. Sufrió una esplenectomíahace 2 años para estadificación de enfermedad de Hosgkin. ¿Qué microorganismo se implica con mayor frecuencia?
1 Streptococcus pneumoniae.
2 Pseudomonas aeruginosa.
3 Salmonella no typhi.
4 Pneumocystis jirovecii.
5 Streptococcus viridans.

Otra de epidemiología. En pacientes esplenectomizados, el riesgo de adquisión de infecciones graves por gérmenes encapsulados, se encuentra aumentado, siendo nuevamente Neumococo el más frecuente.

113.- Mujer de 71 años, con antecedentes de artritis reumatoide en tto con sulfasalazina, prednisona y etanercept. Acude a URG por clínica de 72 horas compatible con Herpes Zóster facial afectando a a hemicara derecha, pabellón auricular, respetando frente y quemosis conjuntival. ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?
1 Tto sintomático del dolor únicamente.
2 Tto tópico con aciclovir.
3 Tto ambulatorio con aciclovir, valaciclovir o famciclovir oral.
4 Ingreso hospitalario y tto con aciclovir o famciclovir iv.
5 Ig parenteral y vacunación.

Creo que esta pregunta no está claramente en el temario de Infecciosas, y puede que se solape con OFT y DERMA, pero según tengo entendido, en una paciente inmunodeprimida y además con datos de afectación ocular, estaría indicado el ingreso para tratamiento intravenoso por el alto riesgo de complicaciones posibles.

114.- Con respecto a la transmisión vertical materno-infantil del VIH, ¿cuál de las siguientes es la correcta?
1 No existe transmisión madre-hijo del VIH.
2 El tto antirretroviral (TAR) durante la gestación disminuye la transmisión del VIH al niño.
3 El VIH no se transmite a través de la leche materna.
4 El TAR al niño tras el parto está contraindicado.
5 Las mujeres gestantes con infección por el VIH no deben ser tratadas con antirretrovirales.

Esta ni la comento porque es de las de punto seguro en el MIR…

115.- Un hombre de 68 años es evaluado por presentar Fiebre, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. La EF revela un nuevo soplo diastólico aórtico y estigmas de embolismos periféricos. La ecocardio muestra una vegetación de 1 cm en la válvula aórtica y en dos hemocultivos se aísla Streptococcus bovis sensible a penicilina. Tras iniciar tratamiento de endocarditis, ¿Cuál de las siguientes exploraciones nos podría ayuda en el diagnóstico?
1 Prueba de tolerancia a la glucosa
2 Rx Tórax
3 Endoscopia digestiva alta
4 Colonoscopia
5 Ecografía abdominal

Otro regalo de pregunta, la asociación de endocarditis por S.bovis y el cáncer de colon. Por cierto, es gracioso que den Rx Tórax como prueba a realizar… ¿me estás diciendo que a un paciente con fiebre y disnea le haces antes una ecocardio que una rx de tórax simple? Y por otro lado… ¿por qué los que escriben el MIR no hacen las preguntas más cortas sin tanta vuelta? Si lo que quieren es preguntar la prueba a realizar a un paciente con endocarditis por S.bovis, pues podrían lanzar la pregunta directamente sin contarnos hasta los lunares del paciente…

116.- Una mujer de 40 años ingresa en el Servicio de Urgencias con fiebre de 38ºC y dolor lumbar derecho. En la analítica destacan 25000 leucocitos/mm3 con desviación izquierda y en la eco abd se evidencia una litiasis coraliforme. ¿Qué microorganismo esperamos encontrar?
1 Escherichia coli
2 Enterococcus faecalis
3 Salmonella typhi
4 Candida albicans
5 Proteus mirabilis.

Pregunta de epidemiología compartida con URO. Las litiasis coraliformes se asocian a gérmenes desdobladores de la urea: Proteus en 1º lugar, Pseudomonas, Klebsiella y algunos estafilococos.

117.- Un paciente inmunodeficiente que presenta en la radiografía de tórax/TC una neumonía con el signo del halo menisco o contorno semilunar sugiere infección por:
1 Staphylococcus aureus
2 Streptococcus pneumoniae
3 Candida albicans
4 Pseudomonas aeruginosa
5 Aspergillus fumigatus

El Signo del halo es característico de la aspergilosis pulmonar, y más en un paciente inmuodeprimido. Pero no es patognomónico, también se ha asociado a TBC, algunas neoplasias y la granulomatosis de Wegener.

203.- Un paciente de 52 años ingresa en el Hospital por neumonía grave. Con tratamiento antibiótico adecuado mejora del cuadro respiratorio. Tras 4 días de estancia en planta se complica su evolución por la aparición de un proceso diarreico grave. ¿Cuál sería el microorganismo más frecuentemente responsable de este cuadro?
1 Salmonella entérica
2 La propia bacteria causante de la neumonía que se ha hecho resistente al antibiótico
3 Campylobacter jejuni
4 Clostridium difficile
5 Yersinia enterocolítica

En este caso y, dado el tratamiento antibiótico instaurado así como la gravedad de la diarrea, parece que estemos ante una infección por Clostridium. La opción 2 es poco creíble, la verdad, por mucho que los pacientes con NAC puedan asociar diarrea, es poco probable que una bacteria sea sensible a un antibiótico al inicio de cuadro y deje de serlo a los 3 días.

Publicado por Ertrael en

http://practicandomiricina.blogspot.com/2011/01/respuestas-las-preguntas-de-infecciosas.html

Preguntas Hematología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Victor J. Quesada
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Preguntas Hematología. MIR 2010 – 29 enero 2011

Importante. La numeración de estas preguntas equivale a la versión 1 del examen.

preguntas 19, 20, 80 a 86, 96, 224

1. Pregunta asociada a la imagen 10.
Un paciente de 52 años es derivado para estudio al hospital desde un centro de Atención Primaria donde consultó por clínica de astenia y fatigabilidad fácil. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol al día, refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha tenido dos accidentes de tránsito con fracturas diversas. La exploración física muestra una palidez de piel y conjuntivas y múltiples lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo detalle puede verse en la figura 10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sería la más correcta?
Bien, tenemos ante nosotros a un paciente con un consumo importante de etanol, anemia, problemas de coagulación y en la foto podemos ver pequeñas telangiectasias en mano y cara.
La primera respuesta no sería correcta, ya que la púrpura de Schönlein Henoch es más frecuentes en niños que en adultos y suele tener como antecedentes una infección del tracto respiratorio por estreptococos o ingesta de fármacos. Además, tendrían que hablarnos de síntomas articulares, de síntomas gastrointestinales y renales.
La segunda respuesta podría ser cierta, pero no lo es del todo. El consumo excesivo de alcohol induce una cirrosis con sus arañas vasculares, una trombocitopenia por inhibición directa de la trombopoyesis, pero causa una macrocitosis SIN anemia. Además, esperaría ver ictericia o algún otro signo que me orientara más a esto.
La tercera respuesta sería la más correcta. La plaquetopenia me justifica las petequias y las epistaxis, los esquistocitos me hablan de rotura de hematíes por un estímulo mecánico, como una hipertensión portal, por ejemplo.
La cuarta no sería correcta porque no hay clínica de hemorragia digestiva ni se justificaría así las pequeñas telangiectasias en labios y lengua.
La quinta…¿hace falta comentarla?
2. Pregunta asociada a la imagen 10. Supongamos que se establece el diagnóstico de presunción de una enfermedad autosómica dominante en la que se ven implicados diversos genes relacionados con el remodelamiento vascular y la angiogénesis, ¿cuál de las siguientes afirmaciones parece más apropiada?
Ole ahí, enrevesando un poquito la pregunta. Al leer esta pregunta lo primero que tenemos que hacer es localizar esa enfermedad y a partir de ahí leer las respuestas. Con los datos dados hasta ahora me inclino por Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria, con vasos sanguíneos reducidos a un simple endotelio y anemia ferropénica asociada. Niños, que es una pregunta de Hemato, iros directamente a una patología hematológica que cumpla con ese perfil.
La primera no es cierta, al Rendu-Osler-Weber no se le asocian aneurismas de la aorta, sino shunts arteriovenosos en pulmones e hígado, así como en cerebro.
La segunda podría ser cierta, a este síndrome se le asocian malformaciones arteriovenosas, telangiectasias cerebrales, por lo que se podría dar la rotura de una de ellas y causar una hemorragia cerebral.
La tercera es falsa por completo, el sustrato es que los vasos sanguíneos están reducidos a un simple endotelio.
La cuarta no es cierta, no hay esquistocitosis en la anemia ferropénica, sino en la hemolítica.
La quinta no es cierta, en el Rendu-Osler-Weber no se desarrolla poliglobulia, ¡si hay anemia!
3.Mujer de 25 años gestante de 9 semanas. Acude a Urgencias por presentar tumefacción de la pantorrilla izquierda de dos días de evolución. Eco-doppler venoso de miembros inferiores: ocupación  de la vena poplítea femoral superficial y femoral profunda del miembro inferior izquierdo por material ecogénico con mala compresibilidad de dichos vasos. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado?
Parece que me espiaron por un agujerito en una de mis últimas guardias, es casi-casi la descripción de una paciente a la que atendí.
Lo primero a grabaros a fuego : los dicumarínicos NO se dan a una embarazada por el riesgo de hemorragias, malformaciones fetales y aborto espontáneo al atravesar la barrera placentaria.
¿Qué hacemos entones, heparina o fibrinolisis? Heparina, ya que estamos hablando de una embarazada de 9 semanas, lejos del tercer trimestre de gestación que es cuando aumenta el riesgo de sangrado, mientras que la fibrinolisis tiene una contraindicación relativa en caso de embarazo o parto reciente y en el MIR se asocian a eventos cardiacos o cerebrovasculares.Por tanto, la respuesta correcta es la dos.
4. Un paciente de 69 años acude al servicio de Urgencias por debilidad, fatiga y epistaxis de repetición. El hemograma muestra anemia (hemoglobina de 8 g/dl), leucopenia  (leucocitos 1200/mm3)  y trombopenia (plaquetas 35000/mm3). ¿Cuál es el diagnóstico menos probable?
Un paciente con pancitopenia. Repasamos las respuestas y nos encontramos con la leucemia mieloide crónica, en la que no hay pancitopenia, sino panmielosis, con una proliferación desmesurada de la serie mieloide, la analítica muestra todo lo contrario a lo que se cita en el enunciado. La correcta, por tanto, es la 4.
5. La hipogammaglobulinemia es un hallazgo frecuente en los pacientes con:
Ésta es una pregunta de “detallito a recordar”, aunque también se puede razonar. La correcta es la 2, Leucemia Linfática Crónica, con linfocitos funcionalmente anómalos, lo que da lugar a hipogammaglobulinemia.Esa hipogammaglobulinemia da una inmunodeficiencia humoral progresiva .
6. Un paciente de 74 años de edad es diagnosticado de leucemia linfática crónica estadío IIB de RAI-BINNET.  Tras recibir 6 ciclos de fludarabina, presenta astenia importante y palidez de la piel y mucosas. En la analítica destaca: leucocitos 5600 u/l, con fórmula normal, hemoglobina 3 g/dl y plaquetas 250000. Reticulocitos 0%. Niveles normales de LDH y Coombs directo negativo. El diagnóstico más probable es:
La primera respuesta no es cierta, una leucemia prolinfocítica B se caracteriza por una gran leucocitosis con >55% de prolinfocitos.
La segunda, anemia hemolítica autoinmune, descartada por ser el coombs negativo.
La tercera, descartada porque el sd de Richter implica un empeoramiento del estado general, aumento de adenopatías o visceromegalias, así como incremento de la LDH.
La cuarta sería correcta al analizar los datos del hemograma y recordar que una eritroblastopenia tiene entre sus causas las neoplasias.
La quinta no es correcta porque en el síndrome de lisis tumoral hay una elevación bestial de la LDH, entre otras cosas.
7. En cuál de las siguientes circunstancias está indicada la transfusión de unidades de plaquetas en un paciente con púrpura trombocitopénica idiopática:
Para responder a esta pregunta hay que echarle morro y sentido común. Te lo voy a poner más fácil: eres residente de Hemato, te llaman al busca y te presentan a estos cinco pacientes. Sólo tienes dos pools de plaquetas reservados, ¿a quién se lo transfundes? Al que esté más malito, ¿verdad?
Mira al paciente de la primera respuesta, con 11000 plaquetas, melenas, discreta anemia, las tensiones por los suelos y taquicárdico.  Coméntale a quien te llamó al busca que hay que ponerle dos pools de plaquetas, premedicando con dexclorfeniramina ya mismo.
8. Paciente con los siguientes parámetros en sangre periférica: Hb 10 5 g/dl, leucocitos 11000 u/l con 40% segmentados, 10% cayados, 5% metamielocitos, 1% eosinófilos y 1% basófilos. Normoblastos 5%. Plaquetas 300000 u/l. Morfología de serie roja en sangre: aniso-poiquilocitosis y dacriocitos. En la exploración se palpa esplenomegalia de 12 cm bajo reborde costal. ¿Qué diagnóstico, entre los siguientes, te sugireren estos datos?
Al mirar la analítica vemos formas inmaduras en sangre. Esto nos dice que hay algún proceso en la médula ósea que está ocupándola y  soltando blastos a la sangre de forma masiva. Además, nombran a los dacriocitos, que en el MIR apuntan a mieloptisis, también llamada mielofibrosis primaria (por tanto, la correcta es la 3) donde la médula ósea es ocupada, siendo la primera causa etiológica una metástasis.
9. Qué etiología habría que suponer ante una anemia de 5 g/dl de Hb, VCM de 125 fL, reticulocitos de 2 por mil, LDH 5 veces superior al límite normal e hiperbilirrubinemia no conjugada.
Anemia, LDH por las nubes, hiperbilirrubinemia. Eso apunta a que los eritrocitos se están rompiendo. El aumento de volumen corpuscular medio nos habla de un intento desesperado de la médula por producir más eritrocitos. Nos quedamos por tanto con la respuesta 2, anemia hemolítica
10. Mujer con historia personal y familiar de sangrado de mucosas. El estudio de coagulación presenta un tiempo de hemorragia y tiempo de tromboplastina parcial activada alargados. Actividad de protrombina del 100%. ¿Que patología de la coagulación le sugiere esto?
A la hora de responder esta pregunta, con opciones que pueden parecer muy similares entre sí, nos tenemos que fijar muy bien en los datos que nos da. El primero es que el sangrado es en mucosas. El segundo, que el tiempo de hemorragia se halla alargado, lo que nos habla de un fallo de hemostasia primario. Con éstos ya apuntamos a la enfermedad de von Willebrand, una enfermedad caracterizada porque las plaquetas tienen un defecto que disminuye su adhesividad. Lo confirmamos con el resto de los datos: TTPA alargado y TP normal.
11.En condiciones de salud las células endoteliales vasculares dificultan la formación de trombos a través de la producción de las siguientes sustancias excepto:
La correcta es la 1, angiotensina II, ya que las células endoteliales no la producen sino que tienen receptores para ella.

publicado por Sophie en

http://mondomedico.wordpress.com/2011/01/31/proyecto-mir-2-0-preguntas-de-hematologia/

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