Respuestas NEFROLOGÍA examen MIR 2018

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RESPUESTAS CORTESIA DE @GUIROPERO

2. PREGUNTA VINCULADA A LA IMAGEN Nº 2.

HOMBRE DE 40 AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL, EN TRATAMIENTO CON ENALAPRIL, AMLODIPINO E HIDROCLOROTIAZIDA A DOSIS PLENAS. EN CONSULTA TIENE CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL POR ENCIMA DE 150/100 MMHG Y EL RESULTADO DE LA MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA) DE 24 HORAS SE MUESTRA EN LA IMAGEN. LA FRANJA SOMBREADA DE LA DERECHA INDICA EL PERIODO DE SUEÑO. ASEGURA CUMPLIR BIEN EL TRATAMIENTO, HACE EJERCICIO A DIARIO Y COME CON POCA SAL. NO TOMA MEDICAMENTOS QUE PUEDAN SUBIR LA PRESIÓN ARTERIAL. ¿CUÁL ES LA ACTITUD MÁS CORRECTA EN ESTE MOMENTO?

  1. Mantener su tratamiento actual sin cambios y repetir la MAPA en 6 meses.
  2. Asociar un antialdosterónico, suspender la hidroclorotiazida y revisar en consulta en 6 meses.
  3. Asociar olmesartán y repetir la MAPA en 6 meses.
  4. Planear estudio para descartar causas de hipertensión secundaria y asociar un cuarto fármaco.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tema repetido hasta la saciedad en el MIR, de hecho el año pasado hubo una pregunta muy similar. Nos encontramos ante un hombre relativamente joven con HTA resistente a tratamiento con 3 fármacos a dosis plenas. La novedad este año es que nos aportan un MAPA que confirma que se trata de una HTA verdadera, con presiones habitualmente por encima de 160/100 mmHg durante el día (llegando hasta 190/120), y aunque tiene un patrón “dipper” las presiones durante el sueño siguen siendo elevadas.
Dado que el paciente está siguiendo las medidas higiénico-dietéticas, toma el tratamiento correctamente, y no tiene ninguna otra medicación hipertensora, lo más razonable es realizar un despistaje de causas secundarias de HTA (estenosis de arteria renal, apnea del sueño, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipercortisolismo…) y añadir otro fármaco como un alfabloqueante (opción 4 correcta).
Mantener su tratamiento actual sin cambios no tiene sentido ya que es claramente insuficiente para conseguir unas cifras tensionales adecuadas (opción 1 incorrecta). Se podría asociar un antialdosterónico pero no sería razonable suspender la hidroclorotiazida (opción 2 incorrecta). Asociar olmesartán tampoco tiene sentido ya que el paciente toma IECA a dosis plenas y el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina no está indicado (opción 3 incorrecta).
 Pregunta 11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
Hombre de 68 años que consulta por astenia. Refiere dolores óseos como única sintomatología acompañante. Su función renal era normal 6 meses antes. Se realiza analítica general que muestra: creatinina 2,0 mg/dL, urea 86 mg/dL, proteínas plasmáticas 90 g/L, VSG 120 mm/h, ratio albúmina/creatinina urinaria 4 (normal), ratio proteína/creatinina urinaria 80 (N<22). Se adjunta la imagen del sedimento de orina y de la tira reactiva de orina. ¿Qué sospecha que pueda tener el paciente y qué prueba haría en primer lugar?
1. Una amiloidosis y haría una biopsia de grasa subcutánea.
2. Un mieloma múltiple y pediría un proteinograma y proteína de Bence Jones en orina.
3. Una enfermedad glomerular y solicitaría una biopsia renal urgente.
4. Una necrosis tubular aguda y solicitaría una ecografía renal.
Opción correcta: 2
Comentario: Al igual que el año pasado, colocan una foto de una tira reactiva de orina para hacer perder el tiempo a los opositores mirando colorines de una calidad dudosa. Mi interpretación, con las debidas precauciones por la mala calidad de los colores, es la siguiente: Densidad 1.005; pH 7; Leucocitos 2+; Nitritos negativo; Proteínas negativo; Glucosa normal; Cetonas negativo; Urobilinógeno 3+; Bilirrubina negativo; Eritrocitos podría ser desde negativo a 2+. Sin ser ni mucho menos un experto en el tema, me aventuraría a decir que la imagen del sedimento es un cilindro hemático.
En cualquier caso, por lo que nos describen en el enunciado, la presencia en un hombre mayor de insuficiencia renal de inicio reciente junto con astenia, dolores óseos, hiperproteinemia y elevación marcada de VSG, ya nos pone sobre la pista del mieloma múltiple, donde las manifestaciones renales son muy variables por lo que la tira de orina podría encajar. Por tanto nuestra actitud sería solicitar un proteinograma para buscar un componente monoclonal y proteína de Bence Jones en orina por si se tratara de un mieloma de cadenas ligeras (opción 2 correcta).

Pregunta 14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Hombre de 63 años que acude a Urgencias por astenia, malestar general y diarrea. Antecedentes de HTA, diabético con enfermedad renal crónica (EFG 32 mL/min) e insuficiencia cardiaca (FE 30%). En tratamiento con digoxina, nebivolol, furosemida, alopurinol, espironolactona, enalapril, atorvastatina y sitagliptina. En la exploración destacan signos de deshidratación de mucosas. PA 90/44, FC 67 lpm. Análisis: Hb 10,8 g/dL, glucosa 156 mg/dL, urea 125 mg/dL, creatinina 3,25 mg/dL, K 7,5 mEq/L, Na 138 mEq/L, pH 7,31, bicarbonato 16 mmol/L. Se realiza el siguiente ECG. ¿Cuál sería la primera medida a instaurar en este paciente?

  1. Administrar gluconato cálcico al 10% iv.

  2. Corregir la acidosis metabólica con bicarbonato iv.

  3. Retirada de fármacos y añadir resinas de intercambio iónico.

  4. Hemodiálisis.

Opción correcta: 1.

Comentario: Estamos ante un paciente con múltiples factores para desarrollar hiperpotasemia (enfermedad renal crónica avanzada, diabetes, digoxina, nebivolol, espironolactona, enalapril) que presenta una emergencia hiperkalémica. En el ECG se aprecian diversas alteraciones pero llama la atención la presencia de ondas T picudas sobre todo en derivaciones precordiales V2-V6, II y III.

En esta situación la primera medida es administrar gluconato cálcico intravenoso para estabilizar la membrana del cardiomiocito y evitar la aparición de arritmias graves (opción 1 correcta). Esto nos permite ganar tiempo para tomar otras medidas encaminadas a bajar el potasio, por supuesto suspender los fármacos hiperkalemiantes, y si la respuesta es insuficiente se plantearía la hemodiálisis.

Pregunta 48. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA referente a la angiotensina II en la filtración glomerular?

  1. Angiotensina II contrae preferentemente las arteriolas eferentes en la mayoría de los estados fisiológicos, elevando la presión hidrostática glomerular.

  2. Las arterias aferentes, son especialmente sensibles a la dilatación mediada por angiotensina II en la mayoría de los estados fisiológicos asociados con la activación del sistema renina-angiotensina.

3. Las concentraciones de angiotensina II aumentadas disminuyen la presión hidrostática glomerular, aumentando el flujo sanguíneo renal.
4. Angiotensina II, con su acción de constricción arteriolar, contribuye a la disminución de la reabsorción de sodio y agua.
Opción correcta: 1
Comentario: La AT-II produce vasoconstricción sobre todo a nivel de la arteriola eferente, aumentando de esta forma la presión hidrostática glomerular (opción 1 correcta). También actúa de forma débil sobre la arteriola aferente, sin embargo indirectamente puede producir vasodilatación por estimulación local de la liberación de prostaglandinas (opcion 2 incorrecta). La opción 3 se descarta por ser excluyente con la opción 1, mientras que la opción 4 es incorrecta ya que la AT-II aumenta la reabsorción de sodio y agua.

Pregunta 128. Sospecharemos insuficiencia renal aguda de origen prerrenal en presencia de:
1. Hipotensión, elevación de las cifras de urea y creatinina sérica, osmolalidad en orina inferior a 500 mOsm/kg y excreción fraccional de sodio superior a 1%.
2. Intolerancia digestiva, elevación de las cifras de urea y creatinina séricas, osmolalidad en orina superior a 500 mOsm/kg y excreción fraccional de sodio inferior a 1%.
3. Administración intravenosa previa de contraste iodado, elevación de las cifras de urea y creatinina sérica, osmolalidad en orina inferior a 500 mOsm/kg y excreción fraccional de sodio superior a 1%.
4. Administración previa de un antibiótico aminoglucósido, elevación de las cifras de urea y creatinina séricas e isostenuria.
Opción correcta: 2
Comentario: Pregunta fácil. El fracaso renal agudo prerrenal aparece habitualmente en situaciones de hipovolemia o bajo gasto, y se caracteriza típicamente por tener una orina muy concentrada (osmolalidad >500 mOsm/kg) con sodio urinario bajo y excreción fraccional de sodio <1% (opción 2 correcta). Los casos asociados a administración de aminoglucósidos y contrastes yodados suelen tener un origen parenquimatoso por toxicidad directa (opciones 3 y 4 incorrectas).

Pregunta 129. La asociación de alteraciones metabólicas más característica que podemos encontrar en presencia de insuficiencia renal crónica en estadios avanzados es:
1. Hiperpotasemia, hipofosforemia, hipercalcemia y acidosis metabólica.
2. Hipopotasemia, hipofosforemia, hipocalcemia y acidosis metabólica.
3. Hiperpotasemia, hiperfosforemia, hipocalcemia y acidosis metabólica.
4. Hiperpotasemia, hiperfosforemia, hipocalcemia y alcalosis metabólica.
Opción correcta: 3.
Comentario: Las manifestaciones típicas de la enfermedad renal crónica avanzada incluyen hiperpotasemia (por la incapacidad del riñón para excretar potasio), hiperfosforemia (por el hiperparatiroidismo secundario), hipocalcemia (por la hiperfosforemia), y acidosis metabólica (por la incapacidad del riñón para generar bicarbonato y excretar hidrogeniones y ácidos orgánicos).

Pregunta 130. Hombre de 28 años de edad que acude a Urgencias del hospital por presentar hematuria macroscópica. ¿Cuál de las siguientes alteraciones en el análisis de orina apoyaría el diagnóstico de glomerulonefritis?
1. Hematíes dismórficos y/o cilindros hemáticos.
2. Proteinuria de 1 g/día, con resultado negativo en tira reactiva y con microalbuminuria mayor de 300 mg/24 horas.
3. Coexistencia de hematuria con piuria sin bacteriuria.
4. Coágulos en la orina a simple vista.
Opción correcta: 1.
Comentario: La glomerulonefritis se asocia típicamente con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos en el sedimento (opción 1 correcta). También puede aparecer proteinuria en rango variable, si bien no es habitual en forma de microalbuminuria aislada (opción 2 incorrecta), y hematuria con piuria aunque no es característico (opción 3 incorrecta). Los coágulos suelen aparecer en el contexto de alteraciones de la vía urinaria baja (opción 4 incorrecta).

Pregunta 131. Hombre de 25 años sin antecedentes conocidos de interés. Lleva 2 meses con orinas espumosas y cargadas, sin otra sintomatología. Exploración física sin hallazgos. Orina elemental: pH 5; glucosa negativo; hemoglobina ++; proteínas ++; esterasa leucocitaria negativo; proteinuria 1,5 g/24 horas; Na urinario 60 mEq/L; K urinario 30 mEq/L; Cl urinario 100 mEq/L. Bioquímica sanguínea: creatinina 1,6 mg/dL; urea 80 mg/dL; Na 140 mEq/L; K 3,8 mEq/L. Estudio inmunológico: antiDNA negativo; ANCA negativo; antiMBG negativo, factor reumatoide negativo; C3 20 mg/dL (normal 60-120); C4 10 mg/dL (normal 20-40). Se realiza biopsia renal. ¿Cuál de estos diagnósticos le parece más probable encontrar en la biopsia?
1. Glomerulonefritis membranosa.
2. Glomerulonefritis de cambios mínimos.
3. Glomerulonefritis mesangial IgA.
4. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
Opción correcta: 4
Comentario: Nos presentan muchos datos analíticos pero solo nos tenemos que fijar en dos: los niveles de las fracciones C3 y C4 del complemento son bajos. De las opciones que nos dan, únicamente la glomerulonefritis membranoproliferativa cursa con hipocomplementemia (opción 4 correcta).

Pregunta 132. ¿Cuál de las siguientes es la forma más frecuente de presentación de la nefropatía por litio?
1. Glomeruloesclerosis.
2. Diabetes insípida nefrógena.
3. Nefropatía túbulo-intersticial crónica.
4. Nefritis intersticial aguda.
Opción correcta: 2
Comentario: Según UpToDate la diabetes insípida nefrogénica es la más frecuente de las nefropatías secundarias al tratamiento con litio, seguida de la NTIC (opción 2 correcta).

Pregunta 133. Hombre de 55 años al que hace 24 horas se le ha realizado un trasplante renal. Comienza con hematuria y posteriormente con un cese brusco de la diuresis. ¿Qué prueba de imagen es la indicada para aclarar el diagnóstico?
1. Renograma isotópico.
2. Ecografía-doppler.
3. Urografía intravenosa.
4. Resonancia magnética.
Opción correcta: 1? 2?
Comentario: Esta pregunta no la tengo nada clara porque no me dedico al manejo de los pacientes trasplantados, pero creo que el cuadro que nos describen pudiera ser una fuga urinaria y que la prueba más indicada sería el renograma isotópico. Sin embargo el eco-doppler es una prueba muy accesible y en una situación como esta también podría ser útil. Quedo a merced de lo que diga el Ministerio.

Pregunta 234. ¿Cuál de las siguientes glomerulopatías es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano?
1. Glomerulonefritis membranosa.
2. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
3. Nefropatía diabética.
4. Amiloidosis renal.
Opción correcta: 1
Comentario: En el mundo MIR la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano es la glomerulonefritis membranosa (opción 1 correcta). En el mundo real no está tan claro, con algunos estudios poniéndola casi a la par de la esclerosis focal y segmentaria, y con la nefropatía diabética siendo cada vez más prevalente. Aun así creo que esta pregunta no debe ofrecer dudas.

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