Respuestas comentadas a las preguntas de Cuidados Críticos y Urgencias del examen MIR 2021

Victoria Martínez de Pinillos
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Respuestas comentadas a las preguntas de Cuidados Críticos y Urgencias del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Victoria Martínez (@menelwencilla)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Pregunta 38

Paciente de 72 años de edad que acude a urgencias por presentar aparatoso e importante angioedema lingual. No presenta urticaria asociada ni refiere antecedentes de alergia a fármacos o alimentos. Entre sus antecedentes personales destacan diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión arterial, hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson. En tratamiento habitual con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina y levodopa. ¿Cuál de los siguientes fármacos es con mayor probabilidad el fármaco causal del cuadro clínico descrito?:

  1. Enalapril.
  2. Simvastatina.
  3. Metformina o levodopa por igual.
  4. Levodopa.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
De los fármacos propuestos, las opciones menos probables serían la 3, ya que la metformina muy raramente causa angioedema lingual (en marzo de 2020 sólo había un caso descrito en todo el mundo) y la 4, ya que, entre las reacciones adversas de la levodopa, el angioedema se clasifica entre las muy raras (frecuencia menor al 0,1%). De las dos opciones que quedan, los fármacos que con más frecuencia y más clásicamente se han asociado a angioedema lingual son los IECAs (frecuencia en torno al 0.2%), siendo su relación con la simvastatina también menor al 0.1%.

Pregunta 43

En una intoxicación por insecticidas organofosforados, señale la respuesta correcta:

  1. No existe absorción a través de la piel.
  2. Es común el fallecimiento al cabo de unos minutos.
  3. Se inicia con síntomas nicotínicos.
  4. Su acción selectiva es anticolinesterásica.

Respuesta correcta: 4
Comentario:
La acción farmacológica de los organofosforados es la inhibición de la colinesterasa plasmática, por tanto, la respuesta correcta es la 4. Los insecticidas organofosforados se absorben por piel, vías respiratorias y tracto digestivo (respuesta 1 incorrecta). Aunque se trata de un cuadro grave y potencialmente mortal, los síntomas comienzan entre 30 minutos y 2 horas tras el contacto, dependiendo de la vía de entrada, la dosis, el tipo de organofosforado y la susceptibilidad individual. Es lo que se conoce como síndrome colinérgico, aunque también pueden aparecer manifestaciones entre las primeras 24-96 horas y 6 semanas (síndrome intermedio) e incluso una neuropatía tardía a las 2-4 semanas (respuesta 2 incorrecta). La intoxicación se inicia con síntomas muscarínicos, siendo los síntomas nicotínicos más tardíos, llegando a prolongarse más de 7 días (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 44

¿En cuál de las siguientes intoxicaciones por plantas nos debemos plantear una etiología accidental por uso intencionado con fines recreativos?:

  1. Taxus baccata (tejo).
  2. Thevetia peruviana (adelfa amarilla).
  3. Atropa belladona (escopolamina).
  4. Aconitum napellus (acónito).

Respuesta correcta: 3
Comentario:
La opción 1, Taxus baccata (tejo), es la precursora química del paclitaxel o taxol.
La opción 2, Thevetia peruviana (adelfa amarilla), se usa habitualmente como planta ornamental y es, de hecho, potencialmente mortal incluso a dosis bajas. Se utiliza en la medicina tradicional china. Se cree que tiene propiedades curativas para quemar grasa, reducir triglicéridos y colesterol, pero causa intoxicación, diarrea y pérdida de electrolitos, produciendo deshidratación y fallos vasculares, haciendo creer que la persona está bajando de peso. Internacionalmente se comercializa con el nombre de Nuez de la India o Semilla de Brasil. El mecanismo de acción de los cardenólidos es la inhibición de la bomba Na/K ATPasa, fácilmente comparable con el mecanismo que encontramos en los digitálicos. Los síntomas que puede presentar son vómitos, náuseas, dolor abdominal, mareo, vértigo, diarrea, cambios electrocardiográficos, bradicardia, bloqueo AV así como depresión del segmento ST. Se pueden producir algunas complicaciones menos frecuentes en las que se encuentran alteraciones electrolíticas, latidos ectópicos, palpitaciones e infrecuentes convulsiones y coma. Una de las alteraciones más severas es la hipopotasemia la cual puede desembocar en alteraciones cardiovasculares. La opción 3, Atropa belladona (escopolamina), es una planta que contiene alcaloides tropánicos. La raíz de la planta es generalmente la parte más tóxica, aunque esto puede variar de una muestra a otra. Tanto la Atropa belladona (frutos, raíces y hojas), el estramonio (semillas, hojas, raíces) y la Brugmansia, se consideran plantas tóxicas. Los principios activos de la belladona, la atropina, escopolamina y la hiosciamina, tienen propiedades anticolinérgicas. La belladona atrae a los niños por sus frutos, mientras que la intoxicación en adultos es poco frecuente, sólo se han descrito casos de intoxicación accidental e intentos de autolesión. Está muy en boga actualmente por ser la precursora de la burundanga. Por este motivo, creo que es la opción más plausible. La opción 4, Aconitum napellus (acónito), es una planta muy venenosa, cuya dosis mortal es menor a 1mg, por lo que es poco probable que se trate de la opción correcta.

Pregunta 97

Tras un accidente de tráfico usted atiende a un herido. El paciente abre los ojos a la llamada, pero únicamente emite palabras que son inapropiadas. En la exploración motora localiza el dolor en extremidades derechas, pero extiende al estimular las extremidades izquierdas. ¿Cómo describiría su situación según la escala de coma de Glasgow?:

1. E3V2M4.
2. E3V3M5.
3. E2V3M4.
4. E2V4M5.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Lo primero que debemos saber al aplicar la escala de coma de Glasgow en un paciente es que siempre debemos quedarnos con el mejor valor en cada esfera (respuesta ocular, respuesta motora y respuesta verbal). En este caso, tenemos un paciente que tiene apertura ocular a la llamada (respuesta ocular 3 sobre 4), emite palabras inapropiadas (respuesta verbal 3 sobre 5) y localiza al dolor con extremidades derechas (respuesta motora 5 sobre 6). La puntuación en la escala de coma de Glasgow sería de 11 (sobre 15). Se toma el mejor valor de la exploración porque en muchos casos (valoración de paciente politraumatizado, ictus isquémico o sangrado cerebral agudo espontáneo), la exploración motora puede estar artefactada por otros elementos. Por ejemplo: en un paciente politraumatizado (como el que nos atañe), la respuesta que presenta con extremidades izquierdas puede ser debida a traumatismo localizado en dicha zona, y no propiamente a una lesión cerebral traumática subyacente. Igualmente, en ocasiones se puede infraestimar la respuesta verbal en el paciente politraumatizado por obstrucción de la vía aérea (por ejemplo, por retroceso de la lengua hacia la orofaringe). Al valorar siempre la mejor respuesta, tendremos una visión más real del estado del paciente.

Pregunta 101

Varón de 15 años de edad, ingresado tras haber sido atropellado en la vía pública, resultando despedido. Ingresa consciente y orientado, con intenso dolor en hemitórax izquierdo y disnea. En la exploración física se halla tensión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 130 lpm, saturación basal de oxígeno 90 %, frecuencia respiratoria 35 rpm. Hay hipofonesis completa en el hemitórax izquierdo y matidez a la percusión. En la radiografía de tórax se ven múltiples fracturas costales izquierdas y derrame pleural ipsilateral masivo. Se indica la colocación de un drenaje pleural, con salida de 1700 cc de líquido hemático. ¿Cuál es la decisión que se debe tomar?:

1. Instaurar ventilación mecánica no invasiva y solicitar transfusión sanguínea.
2. Analgesia, oxigenoterapia, solicitar transfusión sanguínea e indicar una intervención quirúrgica urgente.
3. Intubación orotraqueal, solicitar transfusión sanguínea y observación para, en caso de empeoramiento, indicar la intervención quirúrgica.
4. Intubación orotraqueal y realización de una TC urgente para valoración exacta de las lesiones.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Hay dos respuestas que podemos descartar inmediatamente si nos atenemos al manejo inicial del traumatismo torácico grave: la 1 (la ventilación no invasiva no está indicada porque no asegura la vía aérea) y la 3 (la observación en estos casos, esperando el empeoramiento, sólo conlleva un aumento de la morbimortalidad). Entre la opción 2 y la 4 podría haber controversia entre la literatura y la práctica clínica habitual, en la que normalmente tenemos que enfrentar en un delicado equilibrio la estabilidad clínica del paciente (y lo que podemos llegar a “maquillar” dicha estabilidad con nuestras terapias de soporte vital) y las actuaciones que deriven en una mejor atención al paciente para el tratamiento definitivo de las lesiones. Nos encontramos ante un paciente politraumatizado grave. Con los datos que nos aporta la pregunta, un paciente que impresiona de encontrarse en shock (taquicardia, hipoxemia, taquipnea… aunque no nos dan datos, por ejemplo, de lactacidemia), y en el que tenemos hasta donde sabemos un traumatismo torácico izquierdo, que no sólo implica lesión ósea, sino que puede enmascarar otras lesiones de elevada gravedad y que no se diagnostican con una radiografía de tórax: contusión miocárdica, derrame pericárdico, lesión esplénica, lesión diafragmática… Al paciente le colocamos un drenaje pleural izquierdo y obtenemos un débito de 1700cc de líquido hemático. Si seguimos las guías de atención al politraumatizado grave de la ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition), nos dicen que un sangrado inmediato de más de 1500cc de sangre, es indicación de toracotomía urgente, y que incluso en pacientes con un sangrado menor a 1500cc, si el débito persiste a razón de 200mL/h durante 2 a 4h, igualmente existiría esta indicación. Por tanto, el que ha hecho la pregunta del MIR quiere que respondamos la opción 2. Ahora bien, en la vida real, la pauta de actuación va a depender de la estabilidad del paciente cuando hayamos aplicado los tratamientos que se indican en la opción 2: adecuada analgesia, oxigenoterapia e inicio de trasfusión sanguínea. Si optimizando al paciente conseguimos estabilizarlo y valoramos que es seguro trasladarlo, la realización de un bodyTC va a definir con muchísimo más detalle las lesiones que tiene, y va a ayudar a que la cirugía a la que probablemente se acabe sometiendo, sea una cirugía definitiva y no únicamente cirugía de control de daños. En este caso, surgiría la duda con la opción 4, aunque, como digo, todo dependerá de la estabilidad clínica del paciente y el tiempo que tengamos antes de conseguir el control definitivo del foco hemorrágico (que es, al fin y al cabo, lo que perseguimos en esta situación).

Pregunta 102

En un paciente en situación de shock séptico con un foco infeccioso abordable, ¿cuál de los siguientes enunciados es cierto?:

1. El control del foco solo se intentará una vez el paciente haya alcanzado la estabilidad hemodinámica y no dependa de vasopresores.
2. El control del foco se realizará tras al menos la administración de dos dosis de antibiótico. 3. El control del foco se realizará tan pronto como sea posible.
4. Si la situación de shock séptico lleva más de 12 horas de evolución el control del foco ya no será beneficioso para el paciente.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Esta pregunta es clásica y no genera duda. Siguiendo el aforismo latino Ubi pus, ibi evacua, ante un paciente en shock séptico con un foco abordable, la primera acción a realizar es el control del foco. Esto es así por tres motivos principales: el primero, por la baja penetrabilidad y dificultad de difusión del antimicrobiano en el foco; el segundo, por el alivio de la carga bacteriana al esterilizar el foco infeccioso; y el tercero, por la menor actividad del antimicrobiano en presencia de pus.

Pregunta 103

Un paciente de 56 años es encontrado en coma en su domicilio. Tiene antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. No tiene hábitos tóxicos ni ninguna otra enfermedad crónica. Está en tratamiento con irbesartan y empaglifozina. No presenta signos de desnutrición. Presenta una presión arterial de 110/60 mmHg, una frecuencia cardiaca de 110 lpm, una SatO2 del 90 %, una glucosa capilar de 120 mg/dl y una frecuencia respiratoria de 7 rpm. ¿Qué actitud terapéutica inicial le parece la más correcta?: 1. Administrar naloxona, flumazenilo y tiamina.
2. Administrar naloxona, flumazenilo y glucosa hipertónica.
3. Administrar naloxona y flumazenilo.
4. Administrar tiamina y glucosa hipertónica.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos encontramos un paciente con hipoventilación. La glucemia es correcta (descartamos coma hiperosmolar e hipoglucemia, opción 2 y 4), por lo que, aunque no tenga antecedentes de consumo de tóxicos, tenemos que ir a lo más frecuente y que podemos antagonizar con antídotos: benzodiacepinas (flumazenilo) y opiáceos (naloxona). Si la sospecha fuera de intoxación por etilenglicol, administraríamos tiamina, pero no nos dan datos que nos haga sospechar.

Pregunta 104

Un varón de 34 años sufre un accidente de tráfico y es atendido en el lugar del accidente. El personal sanitario objetiva que está pálido, sudoroso, tiene pulso filiforme con una presión arterial de 90/50 mmHg, una frecuencia cardiaca de 127 lpm, una frecuencia respiratoria de 28 rpm y una saturación de oxígeno de 92 %. Se le infunden 20 ml/kg de cristaloides. Durante su traslado al hospital los signos vitales mejoran transitoriamente y después se deterioran a su llegada al hospital. Señale la respuesta correcta:

  1. Requiere transfusión de sangre tipo-específica.
  2. Requiere transfusión de sangre de emergencia (O Rh negativo).
  3. Debe prepararse una posible transfusión de sangre con pruebas cruzadas.
  4. Debe probarse la infusión de nuevo de otros 20 ml/kg de cristaloides.


Respuesta correcta: 2

Comentario:
En un paciente politraumatizado, la primera causa del shock es la pérdida hemática (shock hemorrágico). Las pautas a seguir siempre deben contemplar la reposición de la volemia (a ser posible, con hemoderivados lo más precozmente posible) y el control del foco. En este caso, ante el compromiso vital, la necesidad de trasfusión es muy urgente, por lo que la indicación es la trasfusión de sangre de emergencia (O Rh negativo).

Pregunta 105

Una mujer de 24 años con antecedentes de migraña, en tratamiento con propranolol y anticonceptivos orales, que acude por disnea intensa, ronquera, erupción cutánea, náuseas y vómitos 30 minutos después de la toma de metamizol. Presenta una presión arterial de 90/40 mmHg y una SatO2 de 90 %. El tratamiento inicial más correcto sería administrar:

  1. Adrenalina.
  2. Adrenalina y dexclorfeniramina.
  3. Adrenalina, dexclorfeniramina y metilprednisolona.
  4. Adrenalina, dexclorfeniramina y glucagón.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Nos encontramos ante una reacción anafiláctica por metamizol, en la que hay que actuar rápidamente o la paciente podría evolucionar a parada cardíaca. Es importante evaluar la gravedad de las reacciones alérgicas, ya que, en este caso, el tratamiento precoz es fundamental para prevenir la elevada mortalidad si no se aplica. El tratamiento de elección es la adrenalina IM (sólo pasar a IV si anafilaxia refractaria), que ha demostrado el aumento de la supervivencia, pudiéndose repetir la administración cada 5-15 minutos si los síntomas no ceden. Como tratamiento adyuvante, se podría administrar la dexclorfeniramina. En este caso concreto, al tomar la paciente tratamiento previo con propranolol, nos está indicando que la respuesta correcta es la 4, que es la que incluye la administración de glucagón, que se administra porque los pacientes que toman betabloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. La dosis en adultos es de 1 a 2mg, por vía IV o IM, pudiendo ser repetida en 5 minutos o seguida de una infusión a 5-15mcg/min.

Pregunta 176

Una mujer de 25 años acude a urgencias acompañada de una amiga relatando que ha sido víctima de una agresión sexual hace 4 horas. La paciente se encuentra muy afectada, contestando a sus preguntas de forma incongruente, con lentitud y sin ser capaz de recordar cómo se ha producido la agresión. Sus constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) son normales. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería INCORRECTA?:

1. Contactar con el juzgado de guardia.

2.Realizar de inmediato una exploración ginecológica con toma de citología cervical.

3.Administrar 500 mg de ceftriaxona intramuscular, 1 g de azitromicina vía oral y 2 g de tinidazol vía oral en dosis únicas.

4. Administrar 1500 mg de levonorgestrel vía oral en dosis única.


Respuesta correcta: 2
Comentario:
Todas las actuaciones que se detallan son correctas salvo la detallada en la opción 2. La toma de muestras de interés legal sólo se llevará a cabo en presencia del forense, y, sin la presencia del mismo, la mujer debe dar su consentimiento por escrito. Además, la toma de muestras ginecológicas debe adecuarse al estado psicológico de la víctima, por lo que en la mayoría de casos, es contraproducente realizarla en este momento (más aún cuando describen el estado de la paciente como “muy afectada, contestando a sus preguntas de forma incongruente, con lentitud y sin ser capaz de recordar cómo se ha producido la agresión”.

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

Puedes comentar sobre este tema en el foro

OS PEDIMOS DESDE AQUÍ LA MÁXIMA DIFUSIÓN A LA INICIATIVA PARA QUE LLEGUE AL MÁXIMO DE OPOSITORES MIR PRESENTES Y FUTUROS PARA QUE LES SEA DE AYUDA.

Respuestas comentadas a las preguntas de Reumatología del examen MIR 2021

Mario Díaz Santiáñez
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Respuestas comentadas a las preguntas de Reumatología del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Mario Díaz Santiáñez (@mds19117) – voluntario en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen).

Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.

Este año las preguntas de reumatología son bastantes y algunas bastante rebuscadas

Pregunta 8

imagen8-MIR2021
imagen8-MIR2021

Pregunta asociada a la imagen 8. Mujer de 47 años con debilidad muscular proximal progresiva de extremidades superiores e inferiores de 7 meses de evolución. Sin antecedentes familiares de interés. Toma arroz rojo para tratar una dislipemia. Exploración física: fuerza en psoas 3/5, cuádriceps 4/5 y deltoides 4/5. CK de 3675 UI/L (normal <150 UI/L). Se solicitó un análisis inmunológico y se practicó una biopsia en el músculo deltoides derecho (figura). Marque la opción correcta:

  1. Análisis inmunológico: Ac. anti-cN1A positivos. Biopsia: infiltrado inflamatorio perivascular y presencia de vacuolas ribeteadas. Diagnóstico: miositis con cuerpos de inclusión.
  2. Análisis inmunológico: Ac. anti-TIF-1 gamma positivos. Biopsia: infiltrado inflamatorio perivascular y células en anillo. Diagnóstico: dermatomiositis.
  3. Análisis inmunológico: Ac. anti-mitocondriales positivos. Biopsia: necrosis coagulativa y regeneración de fibras musculares con escaso infiltrado inflamatorio. Diagnóstico: distrofia muscular congénita de Ullrich.
  4. Análisis inmunológico: Ac. anti-HMG-CoA reductasa positivos. Biopsia: necrosis coagulativa y regeneración de fibras musculares con escaso infiltrado inflamatorio. Diagnóstico: miopatía necrosante inmunomediada.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Pregunta bastante complicada, bajo mi punta de vista, en el que la imagen está para liar (a no ser que seas patológo) y que si se tira de tópicos MIR se puede resolver. Se trata de una mujer de mediana edad, por lo que se podría descartar a priori la distrofia congénita (que aparece en edad más tempranas) y la miositis por cuerpos de inclusión (que es en edades más avanzadas). Además, no describen clínica cutánea, por lo que sería muy raro que fuera una dermatomiositis. Si revisamos la miopatía necrosante, efectivamente se presenta en edades similares a nuestra paciente, de predominio proximal en las cuatro extremidades, y con CK elevadas (CK > x50 del LSN). Por si fuera poco, aunque parece un detalle sin importancia, los ac. Anit-HMGCoA reductasa están relacionados con la toma de estatinas y se han descrito casos tras ingesta de alimentos que pueden ser fuente de las mismas, como es el caso de algunos hongos que se han encontrado en el arroz rojo chino y en el té pu. Por tanto, sin la biopsia, parece razonable pensar que la respuesta correcta es la 4 (Immune-mediated necrotising myopathy: A critical review of current concepts. J.A. Day and V. Limaye / Seminars in Arthritis and Rheumatism 49 (2019) 420_429).

Pregunta 72

En relación con la gestación en el lupus eritematoso sistémico, es cierto que:

  1. La fertilidad no se ve afectada.
  2. Durante la gestación los brotes suelen ser más frecuentes y graves.
  3. En el puerperio, la enfermedad no suele reactivarse.
  4. Una paciente con anticuerpos anti-Ro y bloqueo AV fetal tiene menos riesgo de presentar el bloqueo AV fetal en la siguiente gestación.

Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 1

Comentario:
Pregunta dudosa. Hay dos claramente falsas: en el puerperio hay un aumento de los rebrotes (respuesta 3 incorrecta), y en mujeres que han tenido hijos con bloqueo AV congénito por anti-Ro tienen un 20% más de riesgo que su siguiente hijo también lo tenga (respuesta 4 incorrecta). El problema viene con las dos primeras. En cuanto a las respuestas 1 y 2 pueden ser interpretables. La respuesta 2 depende de la actividad de la enfermedad en ese momento: en algunos estudios se ha visto que, si se tiene un buen control de la enfermedad, los brotes pueden ser solo mínimamente más frecuentes y, en general, leves. En cambio, en mujeres con LES activo y, sobre todo, con nefritis lúpica, hay un aumento de brotes de esta última, por lo que serían más frecuentes y graves. Aunque pensaba que ésta era la correcta, es verdad que la palabra “suelen” puede matizar la respuesta y hacerla falsa, ya que lo más normal es que sean brotes leves-moderados.

Por otro lado, la fertilidad, definida como la capacidad de una mujer de quedarse embarazada a través de relaciones sexuales en 12 meses, no está disminuida como tal por el lupus, aunque sí puede estarlo en lupus con importante actividad, afectación renal (mayor número de ciclos anovulatorios, uso de determinados fármacos como ciclofosfamida, y factores psicológicos. Por ello, ya que en ocasiones sí que está disminuida y la respuesta es categórica, podría ser falsa y que pudiera ser impugnable esta pregunta (EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid síndrome. Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis 2017;76:476–485).

Pregunta 112

Sobre la fiebre mediterránea familiar es FALSO que:

  1. La gran mayoría de los pacientes presentan fiebre alta de forma brusca
  2. Los episodios inflamatorios son breves y recurrentes, con intervalos asintomáticos.
  3. Las manifestaciones digestivas son poco frecuentes.
  4. Pueden presentar dolor torácico por pleuritis y/o pericarditis estéril.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
La FMF efectivamente se presenta en forma de brotes breves y recurrentes (respuesta 2 correcta), que cursa con fiebre y dolores de inicio generalmente abrupto por serositis estéril (respuesta 1 y 4 correctas). La falsa es la 3: hasta el 80% de los europeos y el 95% de pacientes procedentes de Oriente Medio presentan dolor abdominal al diagnóstico, confundiéndose en ocasiones con un abdomen agudo.

Pregunta 113

¿Cuál de las siguientes manifestaciones extraarticulares NO es característica de la artritis reumatoide?:

  1. Pleuritis.
  2. Nódulos subcutáneos.
  3. Glomerulonefritis proliferativa.
  4. Enfermedad pulmonar intersticial

Respuesta correcta: 3

Comentario:
Las 4 son manifestaciones extrarticulares de la AR. La más frecuente es la aparición de nódulos subcutáneos, y la afectación pulmonar también es relativamente frecuente, tanto la de la pleura como la del parénquima. En cambio, la afectación renal, aunque está descrita, es rara, y suele estar asociada a vasculitis secundaria, amiloidosis o toxicidad por fármacos. Por tanto, la respuesta 3 es la correcta.

Pregunta 114

Sobre la fibromialgia, señale la respuesta correcta:

  1. Tiene una prevalencia en la población general de entre un 5 y un 10 %.
  2. La edad más frecuente de aparición es por encima de los 50 años.
  3. Existen múltiples fármacos aprobados para su tratamiento.
  4. La fatiga es un síntoma muy común, por encima del 70 % de los pacientes.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
La fatiga es muy frecuente en los pacientes con fibromialgia. De hecho, la AAPT, en sus criterios diagnósticos de 2019, la establece junto a los problemas de sueño, como un criterio diagnóstico (respuesta 4 correcta). El resto son incorrectas: la prevalencia es alrededor de un 2-3% (hay algunas series eso sí que parece que es hasta el 8%), la edad de debut más frecuente es entre los 20 y los 55 años, y no existen tratamientos aprobados de forma específica para su tratamiento.

Pregunta 115

Sobre la gota, es FALSO que:

  1. El tratamiento hipouricemiante debe iniciarse durante el ataque de gota, tan pronto como sea posible.
  2. El fármaco de elección es el alopurinol comenzando con dosis bajas.
  3. Como norma general, la hiperuricemia asintomática no debe ser tratada.
  4. Alrededor del 50 % de los casos se manifiestan como monoartritis inflamatoria aguda de la primera articulación metatarsofalángica.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
La gota es la manifestación clínica de los depósitos de urato en pacientes con hiperuricemia, que aparece frecuentemente en forma de monoartritis aguda de la primera articulación MTF (respuesta 4 “incorrecta”). El tratamiento hipouricemiante está indicado tras el primer ataque de gota, preferentemente el alopurinol, inicialmente a dosis bajas (respuesta 2 “incorrecta”), pero no ha demostrado efectividad en pacientes con hiperuricemia asintomática (respuesta 3 “incorrecta”). Si bien hay dos estudios pequeños que sugieren que el inicio del hipouricemiante durante el ataque de gota puede ser seguro si tiene un tratamiento antiinflamatorio correcto, se mantiene todavía la recomendación de no iniciar mínimo hasta 2 semanas tras el ataque agudo por el riesgo de rebrote (respuesta 1 “correcta”).

Pregunta 116

Entre los siguientes fármacos para el tratamiento de la osteoporosis, ¿cuál de ellos NO causa osteonecrosis mandibular o fractura atípica de fémur como efecto adverso?:

  1. Zolendronato.
  2. Denosumab.
  3. Alendronato.
  4. Teriparatida.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Tanto con el denosumab como con los bifosfonatos (Zolendronato, alendronato) se han descrito casos de osteonecrosis, pero no en la teriparatida (respuesta 4 correcta).

Pregunta 117

¿Cuál de los siguientes es un objetivo prioritario en la estrategia terapéutica de la artritis reumatoide?:

  1. Evitar cambios frecuentes del tratamiento y evitar combinaciones de fármacos.
  2. Evitar tratamientos innecesarios en pacientes que, a pesar de tener síntomas, pueden mantener una actividad diaria aceptable.
  3. El tratamiento debe ser temprano e intensivo.
  4. Debe aplicarse en todos los pacientes el mismo protocolo.
    Respuesta correcta: 3.

Comentario:
El tratamiento debe de iniciarse desde el diagnóstico para evitar las menores secuelas posibles, y debe hacerse con un FAME de entrada y tratamiento inflamatorio para reducir rápidamente la inflamación (respuesta 3 correcta). El objetivo de este tratamiento es la remisión de la actividad o que la actividad sea mínima, con los menores síntomas posibles (respuesta 2 incorrecta). La elección del tratamiento se hará en función de la clínica y la actividad de la enfermedad de cada paciente (respuesta 4 incorrecta), combinando FAMEs con otros tratamientos cuando sea necesario y ajustando el mismo en función de la evolución del paciente, la llamada estrategia “treat-to-target” (respuesta 1 incorrecta).

Pregunta 118

En la esclerodermia, con objeto de diagnosticar en fases tempranas la afección pulmonar, es recomendable la realización de:

  1. Pruebas funcionales respiratorias y TC de alta resolución cada año.
  2. Ecocardiograma Doppler y pruebas funcionales respiratorias, solo si el paciente presenta signos de insuficiencia respiratoria y/o cardíaca.
  3. Pruebas funcionales respiratorias y ecocardiograma Doppler, ambas con periodicidad anual.
  4. Pruebas funcionales respiratorias y prueba de la marcha de caminar 6 minutos.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
He tenido algo de dudas en esta pregunta, pero haciendo caso literal a la pregunta la única respuesta correcta sería la 3. La afección pulmonar en la esclerodermia puede ser en forma de afectación intersticial o de hipertensión arterial pulmonar. Para ello, se recomienda realizar pruebas de función respiratorias y ecocardiograma de screening, valorando en algunos casos el TC de alta resolución. Con ello, las únicas respuestas que tienen ambas opciones son la 2 y la 3, pero la 2 sería incorrecta ya que se hacen de forma periódica, incluso si el paciente se encuentra asintomático (Systemic sclerosis. Denton CP et al. Lancet 2017 Oct 7;390(10103):1685-1699.). La duda principal radica en si con afectación pulmonar sólo hace referencia a la parenquimatosa, con lo que se podría plantear una impugnación.

Pregunta 119

Una paciente de 45 años con antecedentes de reflujo gastroesofágico presenta desde hace un año episodios de palidez en algunos dedos de las manos con la exposición al frío. Recientemente se le había prescrito prednisona a dosis de 20 mg/día por dolor articular e induración cutánea en manos y brazos. Presenta desde hace 48 horas malestar general y cefalea intensa, por lo que acude a urgencias. En la exploración destaca únicamente una taquicardia rítmica a 100 lpm, no se aprecia focalidad neurológica. La presión arterial es de 200/110 mmHg. En la analítica destaca únicamente una creatinina de 2,5 mg/dl. Indique cuál de los siguientes autoanticuerpos se relaciona mejor con el proceso descrito:

  1. Anticuerpos anti-RNA polimerasa III.
  2. Anticuerpos anti-centrómero.
  3. Anticuerpos anti-proteinasa 3.
  4. Anticuerpos anti-PM-Scl.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
Se trata de un caso clínico claro de esclerosis sistémica (Raynaud, afectación esofágica, induración cutánea) que presenta una crisis renal. Quitando los Ac anti-proteinasa 3, que no se relacionan con esclerodermia (respuesta 3 incorrecta), los más probables serán los Ac antiRNA polimerasa III, que aparecen en pacientes más jóvenes y con crisis renales.

Pregunta 120

Recién nacido de 2 semanas, cuya madre durante el embarazo presentó poliartralgias no filiadas y que tras la primera exposición solar desarrolla lesiones cutáneas eritematosas policíclicas que asemejan las del lupus eritematoso cutáneo subagudo. ¿Cuál de los siguientes autoanticuerpos debe investigarse?:

  1. Anticuerpos anti-ADN en el recién nacido.
  2. Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) en la madre.
  3. Anticuerpos anti-Ro/SS-A en la madre.
  4. Anticuerpos anti-Sm en el recién nacido.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
Los anticuerpos más frecuentes en pacientes con lupus cutáneo subagudo son los anti-Ro, que además tienen especial relevancia en las embarazadas por el riesgo de bloqueo congénito. La respuesta por tanto es la 3.

Pregunta 121

Mujer de 27 años de raza negra que consulta por la aparición de edemas en miembros inferiores, disminución de diuresis, fiebre y un rash malar en alas de mariposa de 20 días de evolución. Analíticamente destaca creatinina 3 mg/dl, leucopenia, hemoglobina 10,5 g/dl (normocítica normocrómica), PCR 9 mg/dl y VSG 60 mm. Respecto a la patología que presenta esta paciente, señale la respuesta correcta:

  1. Los anti-Sm no son específicos de esta patología.
  2. Los anticuerpos anticentrómero se detectan en el 90 % de los casos.
  3. Los ANA (anticuerpos antinucleares) se detectan en el 50 % de los casos.
  4. Los anti-ADN bicatenario o nativo se correlacionan con el riesgo de nefritis.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Otra pregunta sobre los anticuerpos del LES. Caso clínico de LES con afectación renal, en el que los anti-ADN bicatenario positivos aumentan el riesgo de nefritis. En cuanto al resto, los anti-Sm son específicos del LES, los ANA se detectan en más del 90% de los casos, y los anti-centrómero son típicos de la esclerodermia.

Pregunta 122

Varón de 75 años, hipertenso en tratamiento con enalapril (20 mg/día), que consulta por deterioro del estado general, cefalea bitemporal y claudicación mandibular de 3 semanas de evolución. Además, en las últimas horas, refiere dos episodios de amaurosis fugaz del ojo izquierdo. En la exploración física destaca engrosamiento y ausencia de pulso de la arteria temporal izquierda. Análisis: PCR 6 mg/dl (VN <1); hemoglobina 10,5 g/dl; VSG 92 mm. Radiografía de tórax normal. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, marque la opción correcta en cuanto al tratamiento:

  1. Debe administrarse rituximab, puesto que los glucocorticoides han quedado relegados a un tratamiento de segunda línea debido a sus efectos secundarios.
  2. El tocilizumab se ha mostrado eficaz en reducir las recidivas y la dosis acumulada de prednisona en más del 50 % de los pacientes.
  3. En presencia de clínica isquémica, y para no empeorar el riesgo vascular del paciente, se debe evitar el uso de glucocorticoides a dosis superiores a 30 mg/día.
  4. Junto con bolos de glucocorticoides de 1 g/día, el infliximab debe utilizarse como fármaco de primera línea para la inducción a la remisión.

Respuesta correcta: 2

Comentario:
Caso clínico de arteritis de células gigantes. El tratamiento con corticoides sigue siendo la primera elección (respuesta 1 incorrecta), que se administrará en forma de pulsos (difieren las dosis según la bibliografía, pero al menos 125 mg/d) en caso de afectación ocular (respuesta 3 incorrecta). El tratamiento de elección actual para ahorrar corticoides es el Tocilizumab (respuesta 4 incorrecta), que además ha demostrado reducir las recidivas (respuesta 2 correcta).

Pregunta 139

Respecto a la tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) señale la respuesta correcta:

  1. Predomina en el sexo femenino.
  2. La presencia de reactantes de fase aguda determina el pronóstico.
  3. La evolución de las lesiones depende fundamentalmente de la supresión del hábito tabáquico.
  4. Se caracteriza por ser una trombosis inflamatoria segmentaria, ateromatosa, que afecta a arterias y venas de mediano y pequeño calibre.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
La tromboangeítis obliterante es una trombosis inflamatoria NO ateroesclerótica (respuesta 4 incorrecta) relacionada con el tabaco, lo que hace que esta enfermedad sea más frecuente en varones (respuesta 1 incorrecta). Aunque es una enfermedad inflamatoria, típicamente los reactantes de fase aguda son normales (respuesta 2 incorrecta). La principal acción terapéutica es el abandono del hábito tabáquico, que reduce el riesgo de amputación mayor (respuesta 3 correcta).

Pregunta 183

Varón de 37 años presenta astenia, febrícula (37,6ºC) y pérdida de peso de unos 5 kg de 2 meses de evolución. En las 2 últimas semanas se añaden parestesias urentes e hipoestesia en las cuatro extremidades, así como lesiones purpúricas palpables no dolorosas en ambas piernas y pies. La presión arterial, la función renal y el sedimento de orina son normales. ¿Cuál sería la prueba complementaria para confirmar el diagnóstico más probable?:

  1. Una ecografía-Doppler de las arterias renales para el diagnóstico de una arteritis de Takayasu.
  2. Una biopsia cutánea tipo «punch» (sacabocados) para el diagnóstico de una poliarteritis nudosa.
  3. La detección de crioglobulinas circulantes para el diagnóstico de una vasculitis crioglobulinémica.
  4. Una biopsia renal para el diagnóstico de una vasculitis por IgA.

Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 3

Comentario:
Pregunta bastante complicada. Con el caso clínico se podría descartar razonablemente la arteritis de Takayasu (mayor, con púrpura palpable), y la vasculitis IgA (que también es mucho más frecuente en niños y no tiene artritis ni clínica abdominal). La duda queda entre las otras dos. Tras hacer una revisión de ambas patologías, tenemos cosas a favor y en contra de ambas. La epidemiología es similar. La PAN se presenta más en forma de nódulos subcutáneos (la púrpura es menos frecuente) y con afectación neurológica en forma de mononeuritis múltiple, aunque también puede dar PNP sensitiva, que es lo que da la sensación que tiene el paciente. En cuanto a la crioglobulinemia, la púrpura y la neuropatía periférica sí que cuadran más con la mixta (en la tipo I tienen síntomas sobre todo con el frío, como Raynaud, que no describen en el paciente). En cambio, el síndrome constitucional del enunciado es mucho más típico de la PAN, a no ser que tenga una crioglobulinemia secundaria a una neoplasia hematológica, y esto es más frecuente de la I, que el cuadro no es tan compatible, y tampoco aparece ningún otro dato (síntomas B, adenopatías) que te orienten a ello. Por ello, pienso que la PAN es más probable, aunque podrían ser las dos, y se podría impugnar.

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Respuestas comentadas a las preguntas de Urología del examen MIR 2021

R-Rivera
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Respuestas comentadas a las preguntas de Urología del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Javier Rguez.-Rivera García (@urorivera)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Este año en Urología no se han  extendido mucho ni se han complicado la vida.  Han tirado de Guía Clínica y ya está;   sin complicaciones.

170.-    En una de las siguientes condiciones, la bacteriuria asintomática NO requeriría ser tratada:

  1. Niños menores de 5 años con reflujo vesicoureteral.
  2. Pacientes mayores dependientes institucionalizados.
  3. Pacientes neutropénicos.
  4. Pacientes a los que se les ha de realizar una exploración endoscópica o quirúrgica de la vía urinaria.

  La respuesta correcta es la 2, tal como se refleja en las últimas Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología.

                   ** Edición 2020 de las guías de la Asociación Europea de Urología

(European Association of Urology, EAU).

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Respuestas comentadas a las preguntas de Medicina Preventiva del examen MIR 2021

AresMPSP
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Respuestas comentadas a las preguntas de Medicina Preventiva del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de @AresMPSP
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Pregunta 36

La vacuna neumocócica de polisacáridos PPSV23 genera una respuesta inmunitaria de tipo timo-independiente frente a 23 subtipos de neumococos. La inmunización con dosis repetidas de PPSV23: 

1. Está indicada en niños menores de dos años en situación de riesgo. 

2. Induce una respuesta secundaria con altos niveles de IgG específica. 

3. Inducen maduración de la afinidad de los anticuerpos generados. 

4. No genera memoria inmunológica. 


Respuesta correcta: 4

Comentario:
La vacuna polisacárida (VNP23), que se emplea en mayores de 2 años de edad es la que más serotipos incluye, pero presenta limitaciones: no genera memoria inmunitaria, los niveles de anticuerpos disminuyen con el tiempo, provoca un fenómeno de tolerancia inmunitaria, no actúa sobre la colonización nasofaríngea y ha mostrado una limitada efectividad vacunal en estos grupos de riesgo. 

https://seq.es/seq/0214-3429/30/2/gonzalez15feb2017.pdf

Pregunta 45


Para conocer si el consumo habitual de una dieta de tipo mediterráneo se asocia a menor riesgo de infarto de miocardio no fatal se selecciona un grupo de sujetos, se averigua el grado de adherencia a dicha dieta y se les sigue durante 5 años para identificar los casos nuevos de infarto de miocardio. Señale la respuesta correcta sobre el diseño de este estudio: 

1. Es un ensayo clínico porque puede orientar la prevención en la clínica. 

2. Es un estudio de cohortes, porque se sigue a sujetos clasificados según su exposición para identificar el riesgo de una enfermedad. 

3. Es un estudio ecológico porque se sigue a un grupo de sujetos. 

4. Es un estudio transversal porque la adherencia a la dieta mediterránea se valora en un momento concreto en el tiempo (al inicio del seguimiento).


Respuesta correcta: 2


Comentario:
En los estudios de cohortes se sigue a un grupo de sujetos sanos a los que se les clasifica según la exposición a un factor de riesgo (en este caso la adherencia a la dieta mediterránea) y se les sigue a lo largo del tiempo (en el ejemplo durante 5 años) para conocer si desarrollan o no la enfermedad (infarto de miocardio no fatal). 

Epidemiología básica 2ª edición. R. bonita, R. Beaglehole, T. Kjellström. OMS. Pág. 59

https://iris.paho.org/handle/10665.2/3153

Pregunta 46


Un forest plot o diagrama de bosque es: 

1. Un tipo de representación gráfica de los resultados (por ejemplo, estimadores de efecto) de un metaanálisis de ensayos clínicos. 

2. Un tipo de histograma que se usa en las revisiones sistemáticas de la literatura. 

3. Una forma de presentar las modas de una distribución no normal. 

4. El diagrama de flujos de los artículos en una revisión de la literatura



Respuesta correcta: 1


Comentario:

David L Schriger, Douglas G Altman, Julia A Vetter, Thomas Heafner, David Moher, Forest plots in reports of systematic reviews: a cross-sectional study reviewing current practice, International Journal of Epidemiology, Volume 39, Issue 2, April 2010, Pages 421–429, https://doi.org/10.1093/ije/dyp370


Ejemplo:

Pregunta 47


Las guías de práctica clínica: 

1. Son de obligado cumplimiento para todos los médicos. 

2. Todo su contenido ha de estar basado en la evidencia científica. 

3. Solo deben tener en cuenta los beneficios de salud de los pacientes (por tanto, no debe considerar el coste de las intervenciones clínicas). 

4. Son recomendaciones que el médico debe adaptar a la situación clínica de cada paciente. 



Respuesta correcta: 4

Comentario:

Las GPC pueden contener recomendaciones de expertos, en el caso de que no exista suficiente evidencia disponible sobre el tema. Por ello la respuesta 2 no nos parece correcta, ya que además incluye la frase “todo su contenido…”. Además, observamos que las opciones 1 y 4 son contrapuestas. Las recomendaciones de la GPC no son de obligado cumplimiento, por lo que consideramos que la respuesta 4 es la correcta. 

Guía Salud:
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf

Pregunta 48


Los ensayos clínicos en fase II tienen como objetivo: 

1. La estimación inicial de la seguridad y tolerancia. 

2. Demostrar el efecto terapéutico. 

3. Obtener información sobre la eficacia.

4. Evaluar la aparición de efectos secundarios.



Respuesta correcta: 3


Comentario:

Una vez determinada la seguridad y tolerancia en la fase I, en unos pocos sujetos, se avanza hacia la fase II, donde se trata de evaluar la eficacia del fármaco o intervención en condiciones muy controladas y en pocos pacientes. La respuesta 3 es más acorde a la definición clásica de fase II.

Cuadro II FASES DE UN ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO ALEATORIZADO PARA EVALUAR EFECTOS TERAPÉUTICOS DE NUEVOS FÁRMACOS 

Fase I Son diseñados para establecer los efectos de una nueva droga en humanos. Estos estudios son habitualmente conducidos en pequeños grupos de sujetos saludables, especialmente para determinar posibles efectos tóxicos, absorción, distribución y metabolismo 

Fase II Después de haber completado exitosamente la fase I, se evalúa la seguridad y eficacia en una población mayor de individuos que están relacionados con la enfermedad o condición 

Fase III La tercera y última fase de pre-aprobación en la evaluación de una droga se realiza en un grupo más grande de individuos relacionados con la enfermedad. La fase III usualmente prueba la nueva droga, en comparación con la terapia estándar que normalmente se usa para el evento de estudio 

Fase IV Después de que una droga ha sido aprobada, la fase IV es conducida para comparar la droga en relación con otros productos existentes, explorar sus efectos en pacientes de la población general, o para cuantificar adicionalmente la presencia de otros posibles eventos adversos

https://www.medigraphic.com/pdfs/salpubmex/sal-2004/sal046k.pdf

Pregunta 49

¿Cuál de las siguientes enfermedades alcanza mayor letalidad?: 

1. Ictus. 

2. COVID-19. 

3. Infarto agudo de miocardio. 

4. Encefalopatía espongiforme bovina.

Respuesta correcta: 4


Comentario:
La tasa de letalidad es la proporción de personas que mueren por una enfermedad entre los afectados por la misma en un periodo y área de enfermedad. 

https://www.scielosp.org/pdf/spm/2000.v42n4/337-348

La encefalopatía espongiforme bovina ocasiona el fallecimiento de todos los individuos que la contraen. Por tanto, es la enfermedad con mayor tasa de letalidad de las indicadas. 

https://www.mapa.gob.es/es/ganaderia/temas/sanidad-animal-higiene-ganadera/sanidad-animal/enfermedades/eeb/eeb.aspx

Pregunta 50


Respecto a las características de una prueba diagnóstica, indique la respuesta correcta: 

1. Los valores predictivos dependen de la probabilidad a priori de tener la enfermedad. 

2. La especificidad es la capacidad de la prueba de clasificar correctamente, con un resultado negativo, a los enfermos. 

3. La especificidad es la capacidad de la prueba de clasificar correctamente, con un resultado positivo, a los enfermos. 

4. El valor predictivo positivo indica la probabilidad de que un paciente con un resultado positivo no tenga la enfermedad. 


Respuesta correcta: 1

Comentario:

La especificidad es la probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado negativo en la prueba. La capacidad de presentar un resultado positivo en los enfermos es la sensibilidad. El valor predictivo positivo indica la posibilidad de que con un resultado positivo el paciente tenga la enfermedad. 

Por ello, la verdadera es la 1. La probabilidad pretest (mayor o menor presencia de la enfermedad en la población) tiene un efecto en el valor predictivo positivo de la prueba. Se trata de un concepto complejo, basado en principios de estadística bayesiana. Para ampliarlo podéis consultar el siguiente artículo:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002009000300013

Pregunta 51


Respecto a la clorhexidina señale la respuesta correcta: 

1. Es una sustancia del mismo tipo químico que las biguanidas. 

2. Carece de actividad frente a los hongos. 

3. No se debe utilizar como antiséptico. 

4. En mucosas y heridas se utiliza concentrada al 5 % en solución acuosa.



Respuesta correcta: 1


Comentario:
La clorhexidina es un antiséptico, es decir, destruye o inhibe el crecimiento de microorganismos sobre tejidos vivos (respuesta 3 falsa) que pertenece a la familia de las biguanidas (respuesta 1 correcta). Tiene actividad bactericida y fungicida (respuesta 2 falsa). Se utiliza sobre piel sana a una concentración del 5% y sobre heridas 0,1 ó 0,5% en solución acuosa (respuesta 4 falsa).

https://www.sempsph.com/es/documentos-sempsph/higiene-hospitalaria/article/117080-guia-de-utilizacion-de-antisepticos

Pregunta 52


Sobre los cocientes de probabilidad o razones de verosimilitud de una prueba diagnóstica, indique la respuesta INCORRECTA: 

1. El cociente de probabilidades se configura como el índice que engloba la sensibilidad y especificidad y sus complementarios. 

2. Las pruebas diagnósticas con cocientes de probabilidad próximos al valor 1 no tienen utilidad, pues sus resultados no cambiarán la probabilidad previa. 

3. El cociente de probabilidades del resultado positivo de una prueba nos indica cuántas veces más probable es que la prueba sea positiva en una persona que no tenga la enfermedad que en una que sí la tenga. 

4. Los cocientes de probabilidad indican hasta qué punto un resultado determinado de un examen diagnóstico aumentará o disminuirá la probabilidad preexamen de un trastorno objetivo. 



Respuesta correcta: 3


Comentario:

Razón de verosimilitud positiva (LR +): Esta relación indica a qué punto una persona tiene más posibilidades de ser positivo en la realidad cuando la prueba es que está diciendo es positivo. Tenemos LR + = sensibilidad / (1-especificidad). La RP + es un valor positivo o nulo.


http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322013000200013#:~:text=El%20cociente%20de%20probabilidad%20positivo,lo%20mismo%2C%201%2DE.

Pregunta 53


Mujer de 42 años que acude a consulta de su médico de familia por gonalgia. De forma oportunista se aprovecha la consulta para valorar estilos de vida, especialmente el tabaquismo. Si se quiere seguir la estrategia de educación para la salud basada en el modelo de las cinco “aes”, ¿cuál de las siguientes NO se incluye en esta estrategia?: 

1. Averiguar: preguntar sobre los factores y las conductas de riesgo (preguntar a la paciente si fuma). 

2. Aumentar: incrementar la percepción de riesgo para facilitar el cambio (explicar las consecuencias del tabaquismo). 

3. Aconsejar: dar consejos claros, específicos y personalizados (aconsejar el abandono del tabaco). 

4. Acordar: pactar colaborativamente los objetivos de cambio (valorar la disponibilidad para hacer un intento de dejar de fumar). 



Respuesta correcta: 2


Comentario:

Las 5A resume las actividades que debería realizar el personal sanitario durante la intervención breve con el paciente para dejar de fumar y son: averiguar, aconsejar, analizar, ayudar, acompañar o acordar. Por tanto la que no se incluye en la estrategia sería la opción 2: aumentar. 

https://iris.paho.org/handle/10665.2/52793

Pregunta 54


Mujer de 86 años de edad en quien se ha detectado una fibrilación auricular no valvular. Tiene una puntuación CHADS2 de 3 puntos. En la bibliografía, pacientes similares en tratamiento con warfarina tienen un riesgo de ictus del 2,2 % frente al 5,2 % en los pacientes sin warfarina. ¿Cuál sería el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un ictus embolígeno con el tratamiento anticoagulante?: 

1. 3. 

2. 19,2. 

3. 33,3. 

4. 49,5. 



Respuesta correcta: 3

Comentario:
El NNT (número necesario a tratar), significa cuántos pacientes necesitaríamos tratar con una intervención para obtener un beneficio; en esta pregunta cuántos pacientes necesitamos tratar con warfarina para prevenir un ictus. Para calcularlo empleamos la siguiente fórmula:

NNT= 1/RRA (RRA: reducción del riesgo absoluto)

RRA= Io – Ie (Io:Incidencia en no expuestos a warfarina; Ie: incidencia en expuestos a warfarina)

RRA: 5,2%- 2,2%= 3= 0,03

NNT: 1/0,03= 33,3

https://www.fisterra.com/mbe/investiga/5nnt/5nnt.asp

Pregunta 56


La capacidad de un medicamento de producir el efecto deseado en condiciones ideales de uso es lo que llamamos:

1. Efectividad.

2. Eficacia.

3. Potencia farmacológica.

4. Afinidad intrínseca.


Respuesta correcta: 2


Comentario:
No lo olvidemos:

-Eficaz en el matraz

-Efectividad en la realidad / efectivo en lo vivo

-Eficiente, lo que le gusta al gerente

Pregunta 182

Una recomendación de clase I en una guía de práctica clínica significa que: 

1. Está basada en evidencias científicas procedentes de ensayos clínicos. 

2. Hay evidencia o acuerdo de que seguir la recomendación tiene más beneficios que perjuicios para los pacientes. 

3. Todos los pacientes en que se siga la recomendación van a mejorar su nivel de salud. 

4. Que la intervención recomendada tiene alto coste.



Respuesta correcta: 2


Comentario:

La clase en la evaluación de la evidencia no tiene que ver con el tipo de estudio, sino que expresa un balance riesgo/beneficio. 

https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-cardiovascular-358-articulo-niveles-evidencia-fuerza-recomendaciones-S1134009610701054#tbl0005

https://www.revespcardiol.org/es-que-dicen-las-guias-articulo-S1131358710700273

Pregunta 185


En un paciente de quién se conoce que tenía hace unos años un Mantoux negativo se produce un viraje del mismo. La primera reacción: 

1. Es un verdadero negativo. 

2. Es un falso negativo. 

3. Es un verdadero positivo. 

4. Es un falso positivo. 



Respuesta correcta: 1


Comentario:
La redacción de la pregunta es algo dudosa. Lo más razonable parece pensar que en el caso de tener un mantoux negativo en el pasado, esto ha sido porque no estaba infectado por el bacilo de Koch. En el caso de que en un segundo mantoux se positivice, tendríamos que considerarlo, en primera instancia, una infección tuberculosa. Para ello comenzamos con una buena anamnesis (vacunación entre medias, enfermedad en la infancia, etc.), placa de tórax, BAAR si es patológica / síntomático, etc. 

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Respuestas comentadas a las preguntas de Traumatología del examen MIR 2021

Cristina Ojeda Thie
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Respuestas comentadas a las preguntas de Traumatología del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Miguel Vázquez (@miguelvazquezdr), Antonio Sánchez (@ansanfer_dr) y Cristina Ojeda-Thies (@ojedathies).
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Niño de 8 años y medio que acude a urgencias por dolor inguinal izquierdo y claudicación de la marcha tras accidente deportivo jugando al fútbol (impacto con un contrario con posterior caída sobre cadera izquierda). Los padres relatan algún episodio previo similar que mejoró con reposo y tratamiento médico, sin llegar a haber acudido a urgencias. Es un apasionado deportista que juega al fútbol y otros deportes, aunque como dicen los padres últimamente ha debido parar en más de una ocasión. ¿A la vista de la imagen radiográfica cuál sería su diagnóstico clínico?:

Perthes MIR 2021
  1. Fractura de cadera como consecuencia de la caída sufrida.
  2. Epifisiolisis traumática de cadera izquierda.
  3. Artritis séptica de cadera izquierda.
  4. Enfermedad de Perthes.

Respuesta correcta: 4. Enfermedad de Perthes.

Razonamiento: El caso clínico que describe es sugestivo de un cuadro de aparición insidiosa, y la radiología confirma la enfermedad de Perthes de la cadera izquierda. Todas las demás opciones son de clínica más aguda. La epifisiolisis de cadera es más propia de niños mayores que el descrito en el caso (prepubertad). La fractura de cadera queda descartada por la descripción del caso clínico y la radiología. Y la artritis séptica cursaría a menudo con clínica sistémica y hallazgos analíticos (no dados aquí), además de tener una radiología normal en fases precoces. 

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Págs 280 – 2018: “La enfermedad de Perthes suele manifestarse de un modo insidioso y progresivo, sin que se asocie ninguna sintomatología general La presentación clínica más habitual es una discreta cojera no dolorosa, que a menudo pasa inadvertida. En otros casos el cuadro se inicia con dolor, bien como una cadera dolorosa, bien como una cojera

dolorosa.… El dolor puede incrementarse o presentarse con las actividades físicas y suele ceder con el reposo. Debido a la baja intensidad y especificidad de la sintomatología, los padres no suelen solicitar atención médica hasta varias semanas después de iniciarse el cuadro clínico.

Los signos radiológicos más precoces son el ensanchamiento del espacio articular de la cadera, la disminución del tamaño, el aumento de la densidad del núcleo de osificación de la cabeza femoral y el ensanchamiento del cuello femoral.”

¿Cuál es el tratamiento de elección para una paciente de 96 años que presenta la fractura de la imagen?:

Preguntas traumatología MIR 2021
  1. Clavo trocantérico en mesa ortopédica.
  2. Prótesis parcial bipolar de cadera.
  3. Osteosíntesis con tornillos canulados.
  4. No cirugía, vida cama-sillón precoz.

Respuesta: 1. Clavo trocantérico en mesa ortopédica

Razonamiento: La radiografía nos muestra una fractura trocantérea (pertrocantérea / intertrocantérea), el tratamiento más comúnmente empleado para este tipo de fractura es el clavo trocantérico. Para algunas fracturas trocantéreas (más sencillas que la de la radiografía) se podría plantear un tornillo-placa deslizante o DHS, pero no se ofrece esta opción en la pregunta. La prótesis parcial bipolar de cadera es el tratamiento más empleado en las fracturas intracapsulares (transcervicales / subcapitales) desplazadas, y la osteosíntesis con tornillos canulados en las fracturas intracapsulares no desplazadas, sobre todo en pacientes más jóvenes. El manejo cnservador con vida cama-sillón se reserva excepcionalmente para pacientes con fracturas intracapsulares con mucha comorbilidad y por tanto un elevadísimo riesgo quirúrgico / anestésico, con una función previa a la fractura limitada (que no caminan); ningún dato del enunciado nos apunta hacia esta opción.

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Págs 309 – 310: “Son fracturas extracapsulares y entre ellas se encuentran aquellas cuyo trazo o trazos se localizan entre ambos trocánteres (intertrocantéreas), proximales a esta zona pero con prolongación distal (pertrocantéreas) o distales a nivel del trocánter menor (subtrocantéreas).

…Son fracturas habitualmente con varios trazos fracturarios y generalmente inestables, ya que únicamente serán estables cuando la cortical medial o calcar mantenga un buen

contacto y apoyo de los fragmentos y si estos se limitan a dos, es decir, cuando se trata de fracturas simples.

…Se considera que todas estas fracturas presentan indicación quirúrgica, incluidas las fracturas consideradas estables en la radiografía, dada la alta posibilidad de desplazamiento

secundario. Existen dos tipos de dispositivos estándares utilizados en la osteosíntesis de las fracturas trocantéreas: por un lado el tornillo-placa deslizante de cadera (fig. 28.5), de localización extramedular, y, por otro, el clavo trocantéreo (fig. 28.6), que consiste en un clavo endomedular asociado a un tomillo cervical.

En general, el tornillo-placa deslizante está más indicado en fracturas estables, por ser una técnica quirúrgica simple y con buenos resultados. En fracturas inestables, los dispositivos intramedulares, como el clavo trocantéreo, parecen estar más indicados, en especial en fracturas con conminución posteromedial, extensión subtrocantérea o trazo invertido.”

Paciente de 44 años con lesión (16x8x12 cm) de crecimiento rápido que interesa las partes blandas del tercio proximal del muslo derecho. Refiere que ha empezado a notar la masa, que tiene una consistencia dura y está adherida a planos profundos, en los últimos 6 meses. Previamente hacía deporte habitualmente, llegando a haber terminado alguna maratón. Se observa a la exploración circulación colateral, pero no se palpan adenopatías inguinales derechas. Tras la biopsia se confirma que se trata de un sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grado, que en los estudios de imagen se encuentra proximal al trocánter menor. La TC de extensión es negativa. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?:

sarcoma pleomorfico MIR 2021
  1. Desarticulación de la cadera.
  2. Tratamiento con ifosfamida y tamoxifeno durante 6 ciclos previos a la cirugía de resección para reducir el tamaño de la lesión.
  3. Cirugía marginal extirpando la pseudocápsula que suelen formar estos tumores como respuesta a su rápido crecimiento.
  4. Hemipelvectomía derecha modificada.

Respuesta correcta: La 2. Tratamiento con ifosfamida y tamoxifeno durante 6 ciclos previos a la cirugía de resección para reducir el tamaño de la lesión. 

Razonamiento: En los márgenes de resección, tenemos: intralesional → marginal (opción 3) → Ampliada → Radical (opciones 1 y 4). Se trata de un tumor de alto grado, en el que está indicada la resección ampliada que incluye márgenes libres del tumor. La cirugía radical de amputación no ha demostrado mejorar la supervivencia reservándose para casos seleccionados (invasión de estructuras neurovasculares, fractura patológica…). Por lo tanto, descartamos tanto la opción 1 como 4; la opción 3 también queda descartada, porque es un margen menor que la ampliada; por eliminación nos quedamos con la 2.

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 :

Pág 181: 

Cirugía de resección

Teniendo en cuenta los márgenes a cuyo nivel se realice la extirpación del tumor, hay que considerar varios tipos de resección: intralesional o intratumoral, marginal, ampliada

y radical.

  • En la resección intralesional se hace el abordaje directo del tumor y su extirpación atravesando el mismo o, si es cavitario, vaciando su contenido mediante legrado y raspado de la pared. Esta tipo de resección solo está indicada en lesiones benignas que están limitadas por una cápsula o que son cavitarias (encondromas, lesiones quísticas, tumores de células gigantes y algunos condroblastomas).
  • La resección marginal se hace a nivel de la periferia o en las proximidades del tumor y por fuera de la cápsula, justamente en la zona reactiva que la rodea. Estaría indicada en tumores benignos activos y agresivos (tumores agresivos de células gigantes, condroblastomas agresivos, osteocondromas, etc.).
  • La resección con márgenes amplios, o resección ampliada, se hace lejos de la periferia del tumor y de su zona reactiva y siempre en tejido sano a una distancia mínima de 1 cm de la lesión (fig. e l 7 .10). En realidad se trata de una resección intracompartimental y sobre todo se utiliza en tumores malignos, tanto de bajo como de alto grado, intracompartimentales. En la actualidad, la cirugía asistida por «navegación» está empezando a utilizarse con el objetivo de conseguir una mejor selección de los márgenes de resección.
  • La resección de tipo radical se realiza por fuera de los límites del compartimento, lo que implica la extirpación total del mismo junto con el tumor. Esta resección estaría indicada básicamente en el caso de tumores de alta malignidad y gran extensión local. Las amputaciones y desarticulaciones de los miembros son formas de resección radical pero muy agresivas y mutilantes, que obligan al sacrificio del miembro, por lo que están indicadas en los casos en que no lo está una cirugía de «salvación», circunstancia que se da en los siguientes casos: tumores con gran invasión de partes blandas, cuando existe infiltración de los ejes neurovasculares, en infecciones y en secuelas de la radioterapia; también se valora en los casos que se complican con una fractura patológica. Los progresos obtenidos con la cirugía conservadora han limitado mucho en la actualidad las indicaciones de la cirugía mutilante.

Pág 190: TUMORES MALIGNOS (SARCOMAS DE PARTES BLANDAS)

En principio, el tratamiento tiene como objetivo la resección de la lesión con los márgenes de seguridad adecuados y si es posible la conservación del miembro afectado (cirugía

de salvación del miembro). Los márgenes de resección en estos tumores deben ser amplios o radicales. En el caso de que esta resección no haya sido lo suficientemente amplia

(al menos de 2-3 cm de margen), las tasas de recurrencia local suelen ser muy altas. No obstante, y a pesar de que la resección sea amplia, estas recurrencias pueden llegar

a ser de hasta el 25%. 

Pág 191: Histiocitoma fibroso maligno. Es el más frecuente de los sarcomas de partes blandas (40% de todos ellos). Se observa generalmente en adultos varones por encima

de los 50 años, se localiza en tejidos profundos de las extremidades inferiores y sobre todo en el muslo, presentándose como una masa de crecimiento lento poco o nada dolorosa. Existen diferentes tipos histológicos: mixoide, angiomatoide y estoriforme-pleomórfico, siendo este último el más frecuente. Suelen dar metástasis pulmonares y muy pocas veces linfáticas. El tratamiento es la resección ampliada (figs. e l 8 .6 -e l8 .8 ).

En una luxación posterior de la cadera, señale la respuesta INCORRECTA:

  1. El miembro inferior se encuentra en flexión, rotación externa y abducción.
  2. Hay que realizar una reducción de urgencia.
  3. Una de sus complicaciones posibles es la necrosis de la cabeza femoral.
  4. Una vez reducida, son infrecuentes las recidivas.

Respuesta correcta: 1. El miembro inferior se encuentra en flexión, rotación externa y abducción. 

Razonamiento: En la luxación posterior de cadera, el miembro inferior se encuentra en flexión, rotación INTERNA y ADDUCCION (posición de bañista sorprendido). Las demás respuestas son verdaderas. 

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Pág 265: “En la luxación posterosuperior o ilíaca, la más frecuente, el miembro se presenta acortado, en flexión de 20°, aducción y rotación interna, posición conocida como de la «bañista sorprendida» (v. fig. e24.11). En la luxación posteroinferior, la cabeza se coloca sobre el isquion, y el miembro inferior, en flexión marcada, aducción y rotación interna.

Una caída con fractura-luxación anterior de hombro que fue reducida en urgencias. Le fue colocado un cabestrillo y se recomendó su retirada a las 3 semanas. Al retirar la inmovilización se observa una zona de disestesia circunscrita a la región lateral del hombro. La paciente puede realizar abducción, pero solo alcanza 15 grados. Dispone de un estudio de resonancia magnética en el que el manguito de los rotadores está indemne. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha más probable?:

  1. Tendinopatía del redondo mayor.
  2. Capsulitis adhesiva.
  3. Neuropatía del nervio supraescapular.
  4. Lesión del nervio axilar

Respuesta correcta: 4. Lesión del nervio axilar. 

Razonamiento: La disestesia de la cara lateral de la región deltoidea del hombro (zona inervada por el nervio axilar) y la parálisis del deltoides (músculo primario para la abducción más allá de 15º). El manguito de rotadores está indemne en la resonancia magnética, descartando la opción 1 (nos mostraría la tendinopatía del redondo mayor). La capsulitis adhesiva cursa con dolor y rigidez del hombro, sobre todo a la rotación externa tanto activa como pasiva. El nervio supraescapular inercia el músculo supraespinoso, que contribuye a los primeros 15º de abducción del hombro (conservados en el enunciado) y no inerva la piel de la zona reflejada.

En la patología de la mano, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre la enfermedad de Dupuytren es INCORRECTA?:

  1. Afecta con mayor frecuencia a los dedos anular y meñique.
  2. El tratamiento conservador con fisioterapia es poco eficaz.
  3. Es un engrosamiento y retracción de la aponeurosis palmar.
  4. Es más frecuente en trabajadores manuales.

Respuesta correcta: IMPUGNABLE. 

Podrían darse por válidas dos opciones, la 2. El tratamiento conservador con fisioterapia es poco eficaz y la 4. Es más frecuente en trabajadores manuales. 

Razonamiento: la Enfermedad de Dupuytren afecta por orden de frecuencia los dedos 4º -> 5º -> 3º -> 2º o 1º. Es un una metaplasia de las células de la aponeurosis palmar que da lugar al engrosamiento y la retracción de la misma. Se ha descrito como factor de riesgo, entre otros, los traumatismos repetidos. No parece haber una asociación clara con la ocupación, aunque es un tema de bastante debate – si se acepta que es más frecuente en trabajadores expuestos a vibraciones. La fisioterapia es poco eficaz, aunque el tratamiento con ortesis, infiltraciones y ondas de choque puede retrasar la progresión de la enfermedad en fases precoces.

Fuente bibliográfica: 

Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Pág 254: “ENFERMEDAD DE DUPUYTREN: 

Esta enfermedad consiste en un engrosamiento nodular con acortamiento de la aponeurosis o fascia palmar. Es idiopática pero se ha descrito un comportamiento genético dominante, que se da especialmente en personas del norte de Europa. Afecta sobre todo a varones mayores de 50 años y se han asociado como factores de riesgo la epilepsia, la diabetes, la enfermedad pulmonar crónica, el alcoholismo, el tabaquismo y los microtraumatismos de repetición. 

… El dedo más frecuentemente afectado es el cuarto, seguido, por orden de frecuencia, del quinto, del tercero, del segundo y del primero.

… El empleo de férulas no es curativo, aunque puede retrasar la progresión de las contracturas. El tratamiento definitivo es quirúrgico… “

Delgado Martínez (Ed). Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana, Madrid. 2018. ISBN: 9788491103479, capítulo 48:

  •  Incidencia: 4º radio > 5º radio > 3º radio > 1º radio > 2º radio.
  • Generalmente entre la quinta y séptima décadas de la vida,
  • 10 veces más frecuente en varones.
  • Se acepta que tiene cierta relación con la diabetes (mayor extensión, afectación de los dedos radiales y menos progresiva).
  • Asociación controvertida con tabaco y alcohol.
  • El aumento de incidencia en epilépticos puede ser debido a la medicación.
  • La ocupación del paciente tampoco parece tener relación.

Se podría defender la opción 4 atendiendo a: 

Esta enfermedad consiste en un engrosamiento nodular con acortamiento de la aponeurosis o fascia palmar (3 correcta).

El dedo más frecuentemente afectado es el cuarto, seguido, por orden de frecuencia, del quinto, del tercero, del segundo y del primero (1 correcta).

El empleo de férulas no es curativo, aunque puede retrasar la progresión de las contracturas (depende de cómo interpretemos esta frase podemos concluir que no es eficiente)  (2 correcta).  

Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774

El mismo Dupuytren relacionó la contractura con trabajos pesados en un paciente, un chófer, y con un traumatismo en otro, un comerciante de vinos, que había trabajado hacía muchos años a un ritmo muy fuerte levantando barriles. Ninguno de estos dos tipos de casos, en que se presenta el uso derivado de la ocupación, o el traumatismo como causas, han sido sometidos a un escrutinio científico concienzudo (opción 4 INCORRECTA).

Green’s Cirugía de la mano. Capítulo 5  Contractura de Dupuytren Autor: D.A. McGrouther Pg 161

Un niño sufre, en un accidente deportivo, una epifisiolisis distal de tibia. Al informar a los padres sobre el pronóstico, ¿cuál de los siguientes factores NO influye en el riesgo de deformidad futura?:

  1. Edad y género del niño.
  2. Fractura intraarticular.
  3. Tipo de Salter y Harris.
  4. Actividad deportiva.

Respuesta correcta: 4. Actividad deportiva

Razonamiento: La gravedad de las epifisiolisis depende fundamentalmente del potencial de alterar el crecimiento futuro del hueso afectado. Eso depende de la edad y del género del niño (peor en niños más inmaduros esqueléticamente, y los niños tienen una pubertad más tardía que las niñas. El riesgo de que se altere el crecimiento restante de la fisis depende del tipo de epifisiolisis (Salter y Harris), las que tienen afectación intraarticular (Salter y Harris III y IV) tienen un elevado riesgo de afectar el crecimiento. La actividad deportiva no influye. 

Fuente bibliográfica: 

Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Págs 78-79: 

“Grado III: menos frecuente que la anterior (10% aproximadamente), pero de mayor repercusión sobre el crecimiento. El trazo afecta a una parte del cartílago de conjunción, para hacerse después perpendicular al mismo y hendir la epífisis respetando la metáfisis. El trazo de fractura va a lesionar en un punto la capa germinal fisaria y, además, la superficie articular, con lo que se convertirá en una fractura intraarticular.

Grado IV: menos frecuente que las anteriores (6 %); equivale a una fractura por separación epifisometafisaria del adulto. Se produce por un mecanismo de compresión-flexión que separa por un trazo vertical un fragmento epifisometafisario, con lesión del cartílago

de conjunción en todas sus capas y de la superficie articular. Exige una reducción anatómica por su afectación doble (articular y fisaria). Las detenciones del crecimiento van a ser frecuentes, con la aparición de dismetrías y/o deformidades angulares, si se produce un

bloqueo parcial del crecimiento de la fisis.

… Las repercusiones sobre el crecimiento longitudinal serán mayores cuanto más pequeño sea el niño, ya que el crecimiento quedará anulado durante más tiempo. Las fisis en torno a la rodilla y las alejadas del codo son las más activas y, en consecuencia, su lesión originará un mayor acortamiento, que tendrá mayor importancia clínica en los miembros inferiores por las dismetrías que produce”

Paciente de 45 años que presenta un primer episodio de lumbalgia de 3 semanas de evolución que le impide realizar su vida normal. No refiere traumatismo ni otra patología subyacente. En la exploración física no hay déficit neurológico. ¿Qué prueba de imagen estaría indicada?:

  1. Al ser el primer episodio de lumbalgia, únicamente una radiografía simple de columna lumbar.
  2. Resonancia magnética, que aporta más información sobre partes blandas y posibles herniaciones.
  3. TC, para valorar mejor la estructura ósea y las posibles fracturas.
  4. No hay indicación de prueba de imagen.

Respuesta correcta:  4. No hay indicación de prueba de imagen.

Razonamiento: Un primer episodio de lumbalgia aguda (menos de 6 semanas de duración), no requiere la realización de pruebas de imagen en ausencia de «red flags» que puedan indicar un proceso subyacente, como una fractura, una infección o un tumor maligno.

Fuente bibliográfica: Delgado Martínez (Ed). Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana, Madrid. 2018. ISBN: 9788491103479, capítulo 78:

Estudio por imagen:

  1. Radiografías:
    1. AP-L (deben ser el primer estudio):
      1. No es necesario hacerlas siempre. Sólo tras lumbalgia mecánica de 6 semanas de evolución, salvo que existan signos de alarma (“banderas rojas” (tabla 3)) indicativos de malignidad o infección.

Un paciente de 40 años comienza a sentir molestias en la nalga derecha tras un viaje prolongado en coche. Desde ese momento no tolera la sedestación prolongada por reaparición del dolor. Ocasionalmente siente entumecimiento en el miembro inferior derecho que desaparece al levantarse. Dispone de estudio de resonancia magnética y radiografía de cadera en los que no se informan anomalías. El examen de la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos no muestra alteraciones. Las maniobras de rotación externa y la abducción resistidas, con la cadera en 90 grados de flexión, reproducen el dolor. El diagnóstico más probable es:

  1. Síndrome de choque fémoro-acetabular.
  2. Síndrome del tensor de la fascia lata.
  3. Radiculopatía S1.
  4. Síndrome del piramidal.

Respuesta correcta: 4. Síndrome del piramidal.

Razonamiento: El síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del nervio ciático por hipertrofia o contractura del músculo piriforme.

Los síntomas característicos del síndrome del piramidal incluyen un dolor glúteo irradiando la cara posterior del muslo que puede acompañarse de parestesias. Como desencadenante frecuente el paciente puede referir un largo periodo de sedestación sobre una superficie dura previo al dolor. 

El caso clínico expone la maniobra de PACE en la que el paciente resiste al examinador la rotación externa y la abducción de la cadera a 90º de flexión. Se considera positivo si reproduce los síntomas en contexto de síndrome del piramidal.

Fuente bibliográfica: Delgado Martínez (Ed). Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana, Madrid. 2018. ISBN: 9788491103479, capítulo 53:

  • Exploración: Aumenta el dolor a la rotación externa contra resistencia de cadera o en rotación interna pasiva con la cadera en extensión (tensan el músculo).

Paciente de 25 años de edad, que sufre un accidente de moto un viernes por la noche. Es trasladado a urgencias y diagnosticado de traumatismo abdominal (eco-fast negativa), un traumatismo craneal leve (Glasgow = 14) y una fractura intracapsular desplazada de cadera derecha. Hemodinámicamente está estable. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?:

  1. Reducción, abierta si se precisa, y osteosíntesis de la fractura en las primeras 24-36 horas.
  2. Artroplastia total de superficialización de la cadera el lunes de forma programada.
  3. Esperar a que mejore del traumatismo craneal y programar la semana siguiente una cirugía reglada consistente en la reducción y osteosíntesis de la fractura.
  4. Ante el riesgo de no consolidación de estos tipos de fractura le implantaría de urgencias una hemiartroplastia bipolar de cadera.

Respuesta correcta: 1

Razonamiento: El manejo de la fractura intracapsular desplazada de cadera en un paciente joven es quirúrgico y debe hacerse precozmente para reducir el riesgo de necrosis avascular de la cadera. 

No nos están hablando de riesgo vital como para aplazar un acto quirúrgico necesario o como para plantearnos un fijador externo siguiendo una política de contención de daño por lo que descartamos la opción 3. Se trata de un paciente de 25 años de modo que tenemos que perseguir la reducción y fijación evitando las opciones de reemplazo (descartamos opción 2 y 4). 

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

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Respuestas comentadas a las preguntas de Endocrinología del examen MIR 2021

Mario Díaz Santiáñez
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Respuestas comentadas a las preguntas de Endocrinología del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Mario Díaz Santiáñez (@mds19117) – voluntario en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen).

Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.

Pregunta 12

Varón de 83 años en quien se detecta de forma casual un aumento del tamaño del tiroides al hacerse una TC para estudio de extensión de un cáncer vesical. En el estudio diagnóstico destaca: TSH <0,005 μUI/mL (VN 0,4 – 4,5), T4 libre 3,49 ng/dl (0,70 – 1,90), T3 libre 9,56 pg/mL (2,27 – 5,06), anticuerpos anti-receptor TSH <0,8 IU/l (0 – 1,75), anticuerpos antiperoxidasa 8 UI/mL (5 – 34). Ecografía: glándula tiroidea aumentada de tamaño, parénquima ocupado por múltiples nódulos preferentemente sólidos. La imagen asociada corresponde a una gammagrafía tiroidea. Con estos resultados morfológicos y funcionales el diagnóstico más probable es:

  1. Enfermedad de Graves-Basedow.
  2. Cáncer folicular de tiroides.
  3. Bocio multinodular tóxico.
  4. Tiroiditis autoinmune.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
Con el texto tenemos prácticamente la respuesta correcta. El estudio hormonal es reflejo de un hipertiroidismo primario (TSH indetectable). Posteriormente se hace el estudio etiológico que nos descarta en un porcentaje elevado de casos la Enfermedad de Graves, con anti-TSH negativos, y la tiroiditis autoinmune, con anti-peroxidasa negativos y que es poco frecuente que presenta fase hipertiroidea, aunque ambas pueden darse sin anticuerpos de forma excepcional. Además, en la ecografía hay múltiples nódulos, lo que nos hace ya sospechar en un bocio multinodular, que además es la causa más frecuente de hipertiroidismo en los pacientes mayores (83 años tiene nuestro paciente). Por si había dudas, la gammagrafía tiene capta en los nódulos, lo que nos descarta ya definitivamente el Graves, que captaría de forma difusa (respuesta 1 incorrecta), y la tiroiditis, que no captaría (respuesta 4 incorrecta). El cáncer folicular es no funcionante y no produce hipertiroidismo (respuesta 2 incorrecta).

Pregunta 26

La adaptación metabólica al inicio del ayuno intermedio (por encima de 24 horas) va acompañado de un aumento en la proteólisis y la liberación de aminoácidos desde el músculo. En esta situación, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:

  1. Los aminoácidos ramificados son degradados en el hígado.
  2. La alanina liberada es captada por el hígado para su uso como sustrato gluconeogénico.
  3. La glutamina es transformada en los enterocitos en alanina, generándose amonio y arginina.
  4. Los aminoácidos son utilizados en gran parte en el hígado para la síntesis de proteínas plasmáticas.

Respuesta correcta: 2

Comentario:
Pregunta exigente de bioquímica pura, que seguramente en segundo de carrera habríamos acertado seguro pero que ahora suena a chino. El ayuno es un estado catabólico, habiendo proteólisis y no síntesis de proteínas (respuesta 4 falsa). Los amionácidos ramificados se degradan, en tejidos periféricos, donde se convierten en cetoácidos, los cuales ya se metabolizarían en el hígado (respuesta 1 falsa). La alanina resultante de la proteolisis muscular, por medio del ciclo alanina-glucosa, participa en la gluconeogénesis hepática (respuesta 2 correcta). En cuanto a la 3, quizás es la más específica, aunque errónea. La glutamina, al igual que la alanina, se degrada en un estado catabólico para la gluconeogénesis, y lo hace pasando a alanina en los enterocitos. En esta reacción se genera amonio pero no arginina, que es un producto del ciclo de la urea a partir del glutamato, precursor de la alanina.

Pregunta 160

La diabetes insípida central se caracteriza por:

  1. Adipsia y orinas hipotónicas.
  2. Hipotonicidad plásmatica y urinaria, polidipsia y poliuria con nicturia.
  3. Respuesta inapropiada a la administración de vasopresina.
  4. Natremia en valores altos de la normalidad con hipotonicidad urinaria.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
La diabetes insípida central se debe a un déficit de ADH. Esto provoca una incapacidad de concentrar correctamente la orina, lo que conlleva, por tanto, que la orina sea hipotónica, y que haya poliuria (que se mantiene por la noche, a diferencia de la polidipsia generalmente). Hasta aquí sin error en las respuestas, pero claro, para compensar la poliuria aumenta la sensación de sed y va a haber polidipsia (respuesta 1 incorrecta). Esta polidipsia, además, compensa generalmente la natremia, que va a estar en el límite superior de la normalidad (con esto ya la respuesta 4 es correcta), con una tonicidad plasmática, por tanto, normal (respuesta 2 incorrecta). Por último, como el problema es cuantitativo, la administración de desmopresina (análogo de la vasopresina) corrige el problema de forma adecuada (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 161

La insuficiencia suprarrenal central debida a la supresión del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal por la administración de corticoides:

  1. Es la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal.
  2. La dosis y la duración de la corticoterapia no se asocian directamente con el riesgo de insuficiencia adrenal tras su suspensión.
  3. La administración de corticoides suprime la secreción de ACTH pero no afecta la secreción de CRH.
  4. La resolución de la insuficiencia suprarrenal tras corticoterapia crónica se produce 24-48 horas tras la retirada del fármaco.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
La administración de corticoides, por un feed-back negativo, reduce los niveles de CRH y, por tanto, de ACTH (respuesta 3 incorrecta). Cuando se administra de forma prolongada y a dosis altas, su suspensión brusca puede producir insuficiencia suprarrenal (dado que sí se relaciona con la dosis y el tiempo, la respuesta 2 es incorrecta), causa más frecuente de la misma (respuesta 1 correcta). Puede tardar meses en resolverse, y requiere un descenso progresivo de la dosis para evitar una crisis aguda de insuficiencia suprarrenal (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 162

Una vez confirmado un síndrome de Cushing por criterios clínicos y bioquímicos, ¿cuál es la prueba fundamental para averiguar su causa?:

  1. Determinación de ACTH plasmática matutina
  2. Prueba de supresión de cortisol con dosis altas de dexametasona.
  3. Muestreo de seno petroso inferior y cateterismo venoso selectivo
  4. Resonancia magnética de la región hipotálamohipofisaria.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
Una vez confirmado el síndrome de Cushing, lo fundamental es conocer si la hipercortisolemia es ACTH dependiente (central/ectópico) o independiente (suprarrenal), y esto lo haremos midiendo los niveles de ACTH (respuesta 1 correcta). Serán bajos si el origen es suprarrenal, mientras que serán altos si el origen es hipofisario o ectópico (por ejemplo, un tumor) En cuanto al resto de pruebas, la prueba de supresión es una prueba diagnóstica del síndrome de Cushing (respuesta 2 incorrecta), mientras que el muestreo del seno petroso y la RM forman parte del estudio etiológico tras detectar niveles elevados de ACTH, el muestreo para ver si el origen es ectópico o central, y la RM para el estudio de posibles alteraciones hipofisarias responsables (respuesta 3 y 4 incorrectas).

Pregunta 163

La apoplejía hipofisaria es habitualmente una urgencia endocrinológica. Señale la respuesta correcta:

  1. Cursa con sintomatología compresiva, hipopituitarismo e hiperprolactinemia por sección del tallo hipofisario.
  2. La oftalmoplejía por afectación de pares craneales remite espontáneamente.
  3. En pacientes sin alteración del campo visual es preciso realizar de forma urgente cirugía transesfenoidal descompresiva.
  4. El déficit hormonal más frecuente es el de hormona antidiurética.

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 2

Comentario:
La apoplejía hipofisaria cursa con hipopituitarismo y síntomas compresivos, además de presentar en ocasiones hiperprolactinemia, no por la sección del tallo, si no cuando la causa subyacente es un prolactinoma (respuesta 1 incorrecta). El déficit más frecuente va a ser el de la ACTH, que es el primero en aparecer (respuesta 4 incorrecta). La alteración ocular puede ser por oftalmoplejia secundaria a la compresión de los pares oculomotores, la cual se suele resolver de forma espontánea (respuesta 2 correcta), o por disminución de la agudeza visual por afectación del nervio óptico, que sí que requerirá cirugía. En caso de no presentar alteración del campo visual, es posible el tratamiento conservador con corticoides y la hormonoterapia sustitutiva correspondiente y no requerir cirugía (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 164

En un paciente con diabetes mellitus mal controlada e insuficiencia renal crónica (TFGe 52 ml/min) está recomendado añadir por su beneficio cardiovascular, tras metformina:

  1. Sulfonilurea
  2. Insulina basal.
  3. Glitazona.
  4. Inhibidor de SGLT2.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Pregunta de respuesta directa, los inhibidores de SGLT-2 han demostrado mejorar el pronóstico cardiovascular en pacientes con DM-2 y factores de riesgo, como puede ser la enfermedad renal crónica (respuesta 4 correcta). Se pueden administrar hasta un TFGe > 20-30 ml/min según el fármaco (su función es filtrado-dependiente), lo que podría haber supuesto un factor confusor en la pregunta. El resto de opciones no mejoran el pronóstico cardiovascular, de hecho, las glitazonas están contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica por producir retención hídrica.

Pregunta 165

Mujer de 66 años diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 desde hace tres meses. Tiene un IMC de 31 Kg/m2 y presenta mal control glucémico a pesar de realizar un programa de medidas no farmacológicas (alimentación saludable, ejercicio). ¿Cuál de los siguientes fármacos hipoglucemiantes se asocia a aumento de peso y deberíamos evitar en esta paciente?:

  1. Metformina (biguanida).
  2. Pioglitazona (tiazolidindiona).
  3. Canagliflozina (inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa- iSGLT2).
  4. Liraglutida (agonista del receptor para GLP-1).

Respuesta correcta: 2

Comentario:
Una pregunta algo más complicada que la anterior. En cuanto al peso, la metformina en menor medidas, los inhibidores de SGLT-2 y, sobre todo, los agonistas de GLP-1, se han relacionado con una disminución significativa del peso en paciente con DM-2 (respuestas 1,3 y 4 incorrectas). En cambio, la pioglitazona, tal como refleja su ficha técnica, puede producir aumento de peso dosis-dependiente, principalmente por acumulación de grasa y añadida, en algunos casos, a la retención hídrica.

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Respuestas comentadas a las preguntas de Nefrología del examen MIR 2021

Guillermo Ropero
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Respuestas comentadas a las preguntas de Nefrología del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Guillermo Ropero Luis (@GuiRopero)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Pregunta 17.

Pregunta asociada a la imagen 17.

Paciente de 40 años, con hipertensión detectada a los 37 años como único antecedente de interés, que consulta por distensión abdominal sin otra sintomatología acompañante. La analítica de sangre y orina resultan estrictamente normales. En el contexto de la paciente, ¿qué enfermedad le sugieren las imágenes?:

  1. Poliquistosis renal autosómica dominante.
  2. Poliquistosis renal autosómica recesiva.
  3. Angiomiolipomas renales en el contexto de esclerosis tuberosa.
  4. Cáncer renal metastásico.


Respuesta correcta: 1

Comentario: Se trata de una imagen de resonancia magnética en la que se aprecian incontables formaciones quísticas abdominales, muy sugestivo de PQRAD. La figura 1 del artículo DOI: 10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Mar.10905 sobre esta enfermedad es muy similar.

Pregunta 25.

Pregunta asociada a la imagen 25.

Varón de 59 años que consulta por hipertensión arterial de al menos 5 años de evolución, actualmente en tratamiento con valsartán/hidroclorotiazida y amlodipino a dosis plenas. Aporta cifras de presión arterial ambulatoria de 143/88 mmHg. Con motivo de un episodio de diverticulitis le habían realizado una TC abdominal hace un mes donde llama la atención la imagen adjunta. Con estos datos clínicos y radiológicos, señale la respuesta correcta:

  1. No es preciso realizar ningún estudio adicional.
  2. Está indicada la determinación de renina plasmática y aldosterona.
  3. El hallazgo en dos analíticas sucesivas de cifras de potasio <3,5 mEq confirmaría el diagnóstico de sospecha.
  4. La ausencia de hipopotasemia y alcalosis metabólica, descarta el diagnóstico de sospecha.


Respuesta correcta: 2

Comentario: En la imagen de la TC abdominal sin contraste nos destacan una imagen nodular que parece depender de la glándula suprarrenal izquierda (incidentaloma). En el contexto de un paciente con hipertensión arterial resistente (mal control a pesar de triple terapia a dosis plenas), es obligatorio descartar patologías suprarrenales tales como hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, carcinoma suprarrenal, etc. (opción 1 incorrecta). Por las sucesivas opciones parece que el redactor de la pregunta quería orientar la pregunta hacia la sospecha de hiperaldosteronismo, por lo que (tras ajustar la medicación antihipertensiva) el primer estudio a solicitar sería la determinación del cociente aldosterona/actividad de renina plasmática (opción 2 correcta). La presencia de hipopotasemia no confirma el diagnóstico ya que puede deberse a otras causas, como es la toma de tiazidas (opción 3 incorrecta). La ausencia de alcalosis metabólica hipopotasémica tampoco lo descarta, ya que aparece en menos de la mitad de los pacientes con hiperaldosteronismo primario (opción 4 incorrecta).

Pregunta 29.

En relación con la autorregulación de la filtración glomerular (FG) y del flujo sanguíneo renal (FSR) en condiciones fisiológicas señale la afirmación INCORRECTA:

  1. Los valores de FG y FSR se mantienen relativamente constantes a pesar de cambios acentuados en la presión arterial sistémica.
  2. Se autorregulan en paralelo, pero en ciertas condiciones es más eficiente la autorregulación del FSR.
  3. La reducción del cloruro de sodio en la mácula densa dilata las arteriolas aferentes y aumenta la liberación de renina.
  4. La angiotensina II ejerce una acción vasoconstrictora preferente sobre las arteriolas eferentes renales.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Clásica pregunta de fisiología renal. A través de la regulación de los calibres de las arteriolas aferentes y eferentes el riñón es capaz de mantener constantes el FSR y el FG a pesar de las oscilaciones de TA (opción 1 verdadera). Cuando la mácula densa detecta una baja concentración de cloro y sodio en el túbulo distal, lo interpreta como una situación de depleción de volumen circulante efectivo activando el sistema renina-angiotensina y la secreción de prostaglandinas que dilatan la arteriola aferente aumentando el FSR (opción 3 verdadera). Uno de los principales efectos de la angiotensina II es la vasoconstricción de la arteriola eferente para aumentar las presiones glomerulares en situaciones de depleción de volumen circulante efectivo (opción 4 verdadera). Por descarte, la opción falsa/incorrecta (correcta para responder) es la 2.

Pregunta 31.

El resultado de la gasometría arterial de un paciente es: pH: 7,40, PaCO2 60 mmHg; bicarbonato 36 mM/L. ¿Cuál es la alteración que presenta?:

  1. Ninguna, el pH es normal.
  2. Acidosis respiratoria.
  3. Acidosis respiratoria y alcalosis metabólica.
  4. Alcalosis metabólica.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Las gasometrías pueden ser engañosas ya que un pH normal puede sugerir que no hay ningún trastorno del equilibrio ácido-base, en cambio está enmascarando un doble trastorno en direcciones opuestas como en este caso. El paciente presenta acidosis respiratoria (PaCO2 60 mmHg; normal hasta 50) y alcalosis metabólica compensatoria (bicarbonato 36 mmol/l; normal hasta 28). Es la típica gasometría del paciente con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica compensada.

Pregunta 134.

Mujer de 53 años de edad con antecedentes personales de obesidad y migraña. En repetidas ocasiones se le ha tomado la presión arterial en la consulta médica y de enfermería presentando cifras inferiores a 140/90 mmHg. Sin embargo, se ha comprado un aparato homologado para la toma de la presión arterial y se le ha enseñado a utilizarlo correctamente. Acude mostrando registros de presión arterial tomados en su domicilio a lo largo de varias semanas con valores superiores a 140/90 mmHg. Señale la respuesta correcta:

  1. Presenta una hipertensión arterial secundaria.
  2. Presenta una hipertensión arterial enmascarada.
  3. Presenta una hipertensión clínica aislada.
  4. Presenta una hipertensión arterial refractaria.

Respuesta correcta: 2

Comentario: La paciente descrita es la definición de HTA enmascarada, cifras normales en consulta y elevadas al hacer un AMPA o MAPA (opción 2 correcta). No es una HTA secundaria porque no se ha hecho estudio para confirmarlo (opción 1 incorrecta). No es una HTA aislada porque las cifras elevadas se mantienen durante varias semanas (opción 3 incorrecta). No es una HTA refractaria porque aún no ha recibido tratamiento (opción 4 incorrecta).

Pregunta 166.

Paciente de 18 años que consulta por edemas. Se realiza analítica completa que muestra proteinuria de 8 g/día sin microhematuria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia con función renal normal. Se le administran de forma empírica corticoides. Al cabo de un mes, el cuadro clínico ha desaparecido completamente. ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica?:

  1. Amiloidosis.
  2. Nefropatía IgA o enfermedad de Berger.
  3. Síndrome de Alport.
  4. Nefropatía con cambios mínimos.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Nos describen a una paciente joven con criterios de síndrome nefrótico con excelente respuesta a corticoides. Sin biopsia, la presentación y evolución clínica sugieren una nefropatía con cambios mínimos, que habitualmente cursa con función renal normal o discretamente alterada junto con síndrome nefrótico, y que en el 85-90 % de los casos se resuelve con el tratamiento esteroideo. La edad es el único dato que chirría un poco, ya que aunque es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en niños y adolescentes, habitualmente se recomienda realizar biopsia previa al tratamiento en los mayores de 16 años, en cualquier caso no admite mucha discusión.

Pregunta 167.

Ante un paciente con enfermedad renal crónica avanzada (ERC G4, FGe 20 ml/min) conocida, que acude a urgencias por debilidad general y se le detecta una hiperpotasemia grave (K 7 mEq/l) con alteraciones electrocardiográficas. ¿Cuál sería la primera medida a tomar?:

  1. Administración de resinas de intercambio catiónico.
  2. Colocación de un catéter para iniciar diálisis.
  3. Administración de gluconato cálcico endovenoso.
  4. Administración de furosemida oral.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Nos describen el caso de un paciente con una emergencia hiperkalémica (potasio >6,5 mmol/l con alteraciones en el ECG). El primer paso es la administración de gluconato cálcico iv para contrarrestar la toxicidad cardíaca de la hiperpotasemia (opción 3 correcta), dándonos más tiempo para iniciar los tratamientos hipokalemiantes (inicialmente suero glucosado con insulina, salbutamol, furosemida, y valorando diálisis si no hay buena respuesta).

Pregunta 168.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es propia de una nefritis intersticial aguda?:

  1. Frecuentemente está causada por fármacos.
  2. La proteinuria suele ser de rango nefrótico.
  3. Es frecuente la leucocituria estéril.
  4. El diagnóstico definitivo se establece por biopsia renal.

Respuesta correcta: 2

Comentario: En la NIA la proteinuria no suele llegar al rango nefrótico (opción 2 falsa y por tanto correcta). El resto de opciones son verdaderas.

Pregunta 169.

¿Cuál de los siguientes iones urinarios favorece la formación de litiasis urinaria?:

  1. Citrato.
  2. Magnesio.
  3. Sodio.
  4. Sulfato.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Tanto la ingesta de magnesio como de citrato se asocian con una reducción de litiasis renal. El sodio que yo sepa no tiene ninguna relación. Por eliminación, me queda el sulfato (opción 4 correcta).

Pregunta 170.

En una de las siguientes condiciones, la bacteriuria asintomática NO requeriría ser tratada:

  1. Niños menores de 5 años con reflujo vesicoureteral.
  2. Pacientes mayores dependientes institucionalizados.
  3. Pacientes neutropénicos.
  4. Pacientes a los que se les ha de realizar una exploración endoscópica o quirúrgica de la vía urinaria.

Respuesta correcta: 2

Comentario: No tratar la bacteriuria asintomática en ancianos es una de las clásicas recomendaciones sobre NO HACER de las iniciativas como “Choosing Wisely” y similares (opción 2 correcta), a pesar de ello es una práctica que sigue estando muy extendida. La manipulación de la vía urinaria (opción 4) es una clara indicación de tratamiento. Sin embargo con las opciones 1 y 3 no está tan claro, de hecho algunos autores lo desaconsejan también en estos casos, no obstante no la veo impugnable. Más información en esta web: https://guiaprioam.com/indice/bacteriuria-asintomatica/

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Respuestas comentadas a las preguntas de Derecho Sanitario y Bioética del examen MIR 2021

José Luis de la Fuente
-
0
Respuestas comentadas a las preguntas de Derecho Sanitario y Bioética del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de José Luis de la Fuente y Guillermo Ropero Luis (@GuiRopero)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeracion se corresponde con la Versión 0 del examen)

Índice de contenidos

Pregunta 40

40.- Recibo una llamada de un compañero de promoción que trabaja en otro hospital. Me solicita información sobre un paciente ingresado en mi hospital para el que le han pedido una interconsulta de su especialidad. Como conozco e identifico al médico que me pregunta, la actuación más correcta es:

1. Consultar el historial médico del paciente y darle la información que me pide.

2. Decirle que yo no tengo nada que ver con el paciente y terminar la conversación.

3. Transmitir al médico responsable del paciente la pregunta de mi colega y ponerles en contacto.

4. Mandarle un informe escrito del paciente para evitar dar información por teléfono.

Esta pregunta se relaciona con el área de conocimiento de Derecho Sanitario porque alude directamente al acceso de la historia clínica por parte de un profesional sanitario que, según se deduce del enunciado de la pregunta (narrado en primera persona del singular), no está implicado de forma directa en la asistencia del paciente por el que se pregunta. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, conocida abreviadamente como “la Ley de Autonomía del Paciente”, regula el acceso a la historia clínica.

La mencionada Ley establece que “ toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.” En su Artículo 16 establece que “los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.” Por el contrario, los profesionales sanitarios que no están directamente implicados en la asistencia del paciente no cuentan con esta autorización amparada por la Ley, por lo que el acceso a la historia clínica por parte de ellos puede entenderse como ilegítimo, aun cuando sea bienintencionado.

Si después de acceder a la información contenida en la historia clínica comunicamos la misma a  nuestro compañero de promoción, estaríamos vulnerando el Artículo 199.2 del Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal), que establece que “el profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años.” Estaríamos, por tanto, cometiendo un delito.  De nuevo, la intención del profesional (obviamente bienintencionada en el ejemplo que se nos plantea) resulta irrelevante a estos efectos.

Por tanto, podemos descartar las respuestas 1 y 4.

Desde un punto de vista estrictamente legal, la respuesta 2 no resulta objetable. Sin embargo, con esa actitud estamos negando la colaboración que se nos pide, y parece razonable asumir que podemos estar privando al propio paciente de una valoración especializada que podría beneficiarle.

Por tales motivos, la respuesta que nos parece más adecuada es la 3: Transmitir al médico responsable del paciente la pregunta de mi colega y ponerles en contacto.

La propia Ley 41/2002 define la figura del “médico responsable” como “el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales”. Poniendo en contacto al compañero que pregunta con el médico responsable del paciente nos aseguramos de que el primero pueda acceder a la información que necesita si, a juicio del segundo, su intervención resulta realmente procedente.

Por tanto, la respuesta correcta es la 3.

Comentario de Guillermo Ropero Luis (@GuiRopero):

Respuesta correcta: 3
Comentario: Si no soy el médico responsable del paciente, legal (y éticamente) no estoy autorizado a acceder a su historia clínica sin su consentimiento (Ley 41/2002 de autonomía del paciente), y mucho menos a transmitírsela a un tercero (opciones 1 y 4 incorrectas). Sin embargo, tenemos el deber ético y deontológico de facilitar la tarea de nuestros colegas (opción 2 incorrecta) y de no interferir con la atención de los pacientes a su cargo (artículo 39 del Código de Deontología), por lo que la actitud más razonable es poner en contacto a mi colega consultor con el médico responsable del paciente, que sí está autorizado a proporcionarle información clínica (opción 3 correcta).

Pregunta 41

41.- En un paciente terminal la omisión o la interrupción de tratamientos médicos vitales, para permitir a la persona que fallezca (interrupción de los tratamientos que permiten conservar la vida) se denomina:

1. Eutanasia activa voluntaria.

2. Eutanasia activa involuntaria.

3. Eutanasia pasiva.

4. Suicidio asistido por un médico.

Aunque el supuesto que presenta el enunciado de la pregunta corresponde a lo que tradicionalmente se conocía como “eutanasia pasiva” (no adopción de tratamientos tendentes a prolongar la vida y la interrupción de los ya instaurados conforme a la lex artis), en la actualidad este concepto se ha excluido del concepto bioético y jurídico-penal de eutanasia, tal como recoge en su Preámbulo la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia (la cual entrará en vigor el 25 de junio de este año, y limita el término eutanasia a aquellas actuaciones que se producen de manera activa y directa). Deberíamos hablar, con más propiedad, de “limitación del esfuerzo terapéutico”. No obstante, de las 4 opciones de respuesta que la pregunta plantea, la que más se ajusta al enunciado de la pregunta es, como hemos dicho, la 3.   

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Respuestas comentadas a las preguntas de Estadística del examen MIR 2021

Francesc Rosselló Llompart
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Respuestas comentadas a las preguntas de Estadística del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Francesc Rossello (@cescro)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Pregunta 45

Para conocer si el consumo habitual de una dieta de tipo mediterráneo se asocia a menor riesgo de infarto de miocardio no fatal se selecciona un grupo de sujetos, se averigua el grado de adherencia a dicha dieta y se les sigue durante 5 años para identificar los casos nuevos de infarto de miocardio. Señale la respuesta correcta sobre el diseño de este estudio:

  1. Es un ensayo clínico porque puede orientar la prevención en la clínica.
  2. Es un estudio de cohortes, porque se sigue a sujetos clasificados según su exposición para identificar el riesgo de una enfermedad.
  3. Es un estudio ecológico porque se sigue a un grupo de sujetos.
  4. Es un estudio transversal porque la adherencia a la dieta mediterránea se valora en un momento concreto en el tiempo (al inicio del seguimiento).

Respuesta correcta: 2

Comentario: Es un estudio observacional (se averigua…) lo que descarta 1, es longitudinal (se les sigue…) lo que descarta 3. Es el típico estudio de cohorte: se clasifica una cohorte según su exposición a un factor y se estudia la aparición posterior del desenlace.

Pregunta 46

Un forest plot o diagrama de bosque es:

  1. Un tipo de representación gráfica de los resultados (por ejemplo, estimadores de efecto) de un metaanálisis de ensayos clínicos.
  2. Un tipo de histograma que se usa en las revisiones sistemáticas de la literatura.
  3. Una forma de presentar las modas de una distribución no normal.
  4. El diagrama de flujos de los artículos en una revisión de la literatura.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
Un forest plot es el típico gráfico de segmentos con bultos apilados que se usa para describir los resultados de los diferentes estudios recogidos en un metaanálisis y los resultados globales global y que sale en el logo del Cochrane Institute.

Pregunta 48

Los ensayos clínicos en fase II tienen como objetivo:

  1. La estimación inicial de la seguridad y tolerancia.
  2. Demostrar el efecto terapéutico.
  3. Obtener información sobre la eficacia.
  4. Evaluar la aparición de efectos secundarios.

Respuesta 3

Comentarios:
Los estudios de fase II son “exploratorios terapéuticos”, en ellos se obtiene evidencia de que el fármaco es eficaz. La “confirmación” de su efecto terapéutico se obtiene en la fase III. La verdad es que “demostrar” es una palabra muy fuerte, porque a las malas un ensayo clínico no demuestra que el tratamiento tenga efecto terapéutico.

https://www.revistanefrologia.com/es-pdf-X0211699505018968

Pregunta 49.

¿Cuál de las siguientes enfermedades alcanza mayor letalidad?:

  1. Ictus.
  2. COVID-19.
  3. Infarto agudo de miocardio.
  4. Encefalopatía espongiforme bovina.

Respuesta: 4 (Tanto si refiere a vacas como a humanos)

Comentarios
La EEB tiene una letalidad del 100% tanto en vacas como en humanos (la v-ECJ) .

Pregunta 50.

Respecto a las características de una prueba diagnóstica, indique la respuesta correcta:

  1. Los valores predictivos dependen de la probabilidad a priori de tener la enfermedad.
  2. La especificidad es la capacidad de la prueba de clasificar correctamente, con un resultado negativo, a los enfermos.
  3. La especificidad es la capacidad de la prueba de clasificar correctamente, con un resultado positivo, a los enfermos.
  4. El valor predictivo positivo indica la probabilidad de que un paciente con un resultado positivo no tenga la enfermedad.

Respuesta: 1

Comentarios: 2 sería correcta si dijera “La especificidad es la capacidad de la prueba de clasificar correctamente, con un resultado negativo, a los SANOS”; 3 describe la sensibilidad; 4 sería correcta si dijera “El valor predictivo positivo indica la probabilidad de que un paciente con un resultado positivo SÍ tenga la enfermedad.” Moraleja: hay que leer con cuidado.

Y 1 es verdad, así que ya está.

Pregunta 52.

Sobre los cocientes de probabilidad o razones de verosimilitud de una prueba diagnóstica, indique la respuesta INCORRECTA:

  1. El cociente de probabilidades se configura como el índice que engloba la sensibilidad y especificidad y sus complementarios.
  2. Las pruebas diagnósticas con cocientes de probabilidad próximos al valor 1 no tienen utilidad, pues sus resultados no cambiarán la probabilidad previa.
  3. El cociente de probabilidades del resultado positivo de una prueba nos indica cuántas veces más probable es que la prueba sea positiva en una persona que no tenga la enfermedad que en una que sí la tenga.
  4. Los cocientes de probabilidad indican hasta qué punto un resultado determinado de un examen diagnóstico aumentará o disminuirá la probabilidad preexamen de un trastorno objetivo.

Respuesta: 1

Comentarios : Para empezar, hay dos cocientes de probabilidades (fijaos en que el enunciado habla de “los cocientes de probabilidad”) así que algo que empieza con “ El cociente de probabilidades se configura…” ha de ser incorrecto, así que ya está resuelta esta pregunta.

El cociente de probabilidades positivo compara la sensibilidad con el complementario de la especificidad y el cociente de probabilidades negativo compara el complementario de la sensibilidad con la especificidad.

2 es correcta, porque un cociente de probabilidades cercano a 1 significa que un enfermo y un sano tienen probabilidades muy parecidas de das positivo.

3 es más o menos correcta, aunque la información es al revés: El cociente de probabilidades del resultado positivo de una prueba nos DICE directamente cuántas veces más probable es que la prueba sea positiva en una persona que SÍ tenga la enfermedad que en una que NO la tenga. Invirtiendo, nos da lo que dice 3, por lo que podemos entender que lo indica.

Y 4 también es más o menos correcta, porque los cocientes de probabilidad transforman las odds preexamen de la enfermedad en odds postexamen. Pero como las odds se pueden calcular de la probabilidad y viceversa, efectivamente, 4 es cierta: tienes la probabilidad preexamen, la transformas en odds preexamen, aplicas el cociente de probabilidad, obtienes las odds postexamen y las transformas en probabilidades postexamen.

Pregunta 54.

Mujer de 86 años de edad en quien se ha detectado una fibrilación auricular no valvular. Tiene una puntuación CHADS2 de 3 puntos. En la bibliografía, pacientes similares en tratamiento con warfarina tienen un riesgo de ictus del 2,2 % frente al 5,2 % en los pacientes sin warfarina. ¿Cuál sería el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un ictus embolígeno con el tratamiento anticoagulante?:

  1. 3.
  2. 19,2.
  3. 33,3.
  4. 49,5.

Respuesta: 3

De media, si se tratan 100 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 3 el número de ictus (pasa de 5.2 sin tratar a 3.2 tratando). Por lo tanto, si se tratan 33.3 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 1 el número de ictus: el NNT es 33.3

Pregunta 182

Una recomendación de clase I en una guía de práctica clínica significa que:

  1. Está basada en evidencias científicas procedentes de ensayos clínicos.
  2. Hay evidencia o acuerdo de que seguir la recomendación tiene más beneficios que perjuicios para los pacientes.
  3. Todos los pacientes en que se siga la recomendación van a mejorar su nivel de salud.
  4. Que la intervención recomendada tiene alto coste.

Respuesta: 2

Comentarios: No hay mucho que comentar, es la definición de le recomendación de clase I: Que haya evidencia o acuerdo general en que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y efectivo 

Pregunta 47

Las guías de práctica clínica:

  1. Son de obligado cumplimiento para todos los médicos.
  2. Todo su contenido ha de estar basado en la evidencia científica.
  3. Solo deben tener en cuenta los beneficios de salud de los pacientes (por tanto, no debe considerar el coste de las intervenciones clínicas).
  4. Son recomendaciones que el médico debe adaptar a la situación clínica de cada paciente.

Respuesta: 4

Comentarios: Las GPC solo son recomendaciones, lo que descarta 1 y confirma 4. Se han de basar en una revisión sistemática de la evidencia existente, pero no solo en la evidencia científica: por ejemplo, también en la realidad asistencial donde se pretende implementar la guía, o en la aplicabilidad directa de los resultados. Y puede tener en cuenta el coste de las intervenciones, ya que pueden servir para recomendar las intervenciones más coste-efectivas.

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Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología del examen MIR 2021

Rosa Taberner
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Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Rosa Taberner (@rosataberner, @dermapixel) y Alejandro Lobato Berezo(@allobe86)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeracion se corresponde con la Versión 0 del examen)

4. Pregunta asociada a la imagen 4.

imagen4-MIR2021
imagen4-MIR2021

Hombre de 68 años que consulta al dermatólogo por lesiones cutáneas ulceradas perianales. El dermatólogo se plantea dentro del diagnóstico diferencial un pioderma gangrenoso, una enfermedad ampollosa y una etiología infecciosa. Realiza una biopsia para estudio histológico y solicita también estudio de inmunofluorescencia directa. La inmunofluorescencia directa es negativa y se muestra la histología de la lesión. ¿Cuál es el diagnóstico anatomopatológico de la lesión cutánea perianal?:

1. Pioderma gangrenoso.

2. Pénfigo vulgar.

3. Infección micótica.

4. Infección por el virus del herpes simple.

Respuesta correcta: 4

Comentario: En la imagen se aprecian cuerpos de inclusión, muy sugestivos de infección por virus herpes simple. Aunque la edad a priori puede hacernos pensar en otras posibilidades, no olvidemos que se trata de una infección que se transmite por contacto y solo la edad no excluye de poder padecerla.

9. Pregunta asociada a la imagen 9.

Mujer de 85 años, trabajadora del campo jubilada, que presenta desde hace un año y medio en la nariz una lesión papulosa, redondeada y brillante que le sangra con facilidad y crece lentamente. De entre las opciones señaladas, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Queratoacantoma.

2. Carcinoma basocelular.

3. Queratosis actínica hipertrófica.

4. Herpes simple crónico.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Esta es una pregunta de libro y la imagen también lo es. Los queratoacantomas se caracterizan por ser lesiones de rápido crecimiento con un tapón córneo central. Las queratosis actínicas hipertróficas suelen ser más pequeñas, de color blanquecino y lo clásico es que tengan forma de cuerno cutáneo. Lo del herpes simple crónico simplemente es algo muy rebuscado y para ser un herpes debería tener la presencia de vesículas.

10. Pregunta asociada a la imagen 10.

Varón de 45 años, diabético e hipertenso que acude porque desde hace 3 meses presenta placas eritematosas con descamación blanca en cuero cabelludo, tronco, rodillas y codos (ver imagen), con afectación de 4 uñas de las manos. Refiere prurito y decaimiento. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más adecuada?:

1. Prednisona oral.

2. Leflunomida.

3. Adalimumab.

4. Rituximab.

Respuesta correcta: 3

Comentario: No hay duda de la respuesta, ni de que la imagen y el texto nos indican una psoriasis en placas grave. Aunque en la práctica clínica probablemente no fuera el tratamiento de primera elección, sobre todo si no se han intentado otros tratamientos sistémicos (metotrexato, ciclosporina, retinoides) o incluso la fototerapia, aquí es la única respuesta correcta (la prednisona no se utiliza en el tratamiento de la psoriasis en placas, la leflunomida está indicado para artritis psoriásica y no tiene ningún efecto en la piel y el rituximab no está indicado para esta enfermedad).

Pregunta 38

38. Paciente de 72 años de edad que acude a urgencias por presentar aparatoso e importante angioedema lingual. No presenta urticaria asociada ni refiere antecedentes de alergia a fármacos o alimentos. Entre sus antecedentes personales destacan diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión arterial, hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson. En tratamiento habitual con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina y levodopa. ¿Cuál de los siguientes fármacos es con mayor probabilidad el fármaco causal del cuadro clínico descrito?:

1. Enalapril.

2. Simvastatina.

3. Metformina o levodopa por igual.

4. Levodopa.

Respuesta correcta: 1

Comentario: El angioedema es un tipo de urticaria profunda que puede ser de etiología medicamentosa (no mediado por IgE) y en este caso, los IECA (como el enalapril) se consideran la causa farmacológica más frecuente, así que en este caso sería la respuesta correcta (si hablamos en términos probabilísticos).

Pregunta 76

76. Niña de 7 años que acude a consulta porque los padres le notan la cara roja desde el día anterior y en las últimas horas le han notado manchas rojas en el cuerpo. En la exploración está afebril, con amígdalas y oídos sin alteraciones, auscultación cardiopulmonar normal. Presenta un exantema maculo papuloso confluyente en ambas mejillas, respetando el labio superior, semejando cara de “bofetón”. En el tórax presenta un exantema reticular, en encaje, no pruriginoso. ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?:

1. Varicela.

2. Rubeola.

3. Eritema infeccioso o 5ª enfermedad.

4. Exantema súbito o 6ª enfermedad.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Aunque esta pregunta está a caballo entre derma y pediatría, queremos aportar nuestro granito de arena. Nos están hablando del eritema súbito o quinta enfermedad (también llamado megaloeritema), producido por el parvovirus B19. Es típico que después de un episodio de fiebre alta aparezca un eritema en ambas mejillas en forma de “bofetón” que suele tener una extensión cráneo-caudal en los días siguientes.

Pregunta 120

120. Recién nacido de 2 semanas, cuya madre durante el embarazo presentó poliartralgias no filiadas y que tras la primera exposición solar desarrolla lesiones cutáneas eritematosas policíclicas que asemejan las del lupus eritematoso cutáneo subagudo. ¿Cuál de los siguientes autoanticuerpos debe investigarse?:

1. Anticuerpos anti-ADN en el recién nacido.

2. Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) en la madre.

3. Anticuerpos anti-Ro/SS-A en la madre.

4. Anticuerpos anti-Sm en el recién nacido.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El lupus eritematoso neonatal es una patología poco frecuente, pero potencialmente grave, que se define por lesiones cutáneas y/o defectos en la conducción cardiaca provocados por el paso transplacentario de anticuerpos anti-Ro, anti-La y/o anti-U1RNP. Afecta a uno de cada 12.000 a 20.000 recién nacidos vivos y un 50-78% presentan lesiones cutáneas durante las primeras semanas de vida (aunque lo más frecuente es al 2º-3er mes), que suelen localizarse en áreas fotoexpuestas. Pregunta entre dermatología, reumatología y pediatría.

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