domingo, 18 abril 2021

Respuestas comentadas a las preguntas de Nefrología del examen MIR 2021

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PROMIR

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Respuestas cortesía de Guillermo Ropero Luis (@GuiRopero)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Pregunta 17.

Pregunta asociada a la imagen 17.

Paciente de 40 años, con hipertensión detectada a los 37 años como único antecedente de interés, que consulta por distensión abdominal sin otra sintomatología acompañante. La analítica de sangre y orina resultan estrictamente normales. En el contexto de la paciente, ¿qué enfermedad le sugieren las imágenes?:

  1. Poliquistosis renal autosómica dominante.
  2. Poliquistosis renal autosómica recesiva.
  3. Angiomiolipomas renales en el contexto de esclerosis tuberosa.
  4. Cáncer renal metastásico.


Respuesta correcta: 1

Comentario: Se trata de una imagen de resonancia magnética en la que se aprecian incontables formaciones quísticas abdominales, muy sugestivo de PQRAD. La figura 1 del artículo DOI: 10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Mar.10905 sobre esta enfermedad es muy similar.


Pregunta 25.

Pregunta asociada a la imagen 25.

Varón de 59 años que consulta por hipertensión arterial de al menos 5 años de evolución, actualmente en tratamiento con valsartán/hidroclorotiazida y amlodipino a dosis plenas. Aporta cifras de presión arterial ambulatoria de 143/88 mmHg. Con motivo de un episodio de diverticulitis le habían realizado una TC abdominal hace un mes donde llama la atención la imagen adjunta. Con estos datos clínicos y radiológicos, señale la respuesta correcta:

  1. No es preciso realizar ningún estudio adicional.
  2. Está indicada la determinación de renina plasmática y aldosterona.
  3. El hallazgo en dos analíticas sucesivas de cifras de potasio <3,5 mEq confirmaría el diagnóstico de sospecha.
  4. La ausencia de hipopotasemia y alcalosis metabólica, descarta el diagnóstico de sospecha.


Respuesta correcta: 2

Comentario: En la imagen de la TC abdominal sin contraste nos destacan una imagen nodular que parece depender de la glándula suprarrenal izquierda (incidentaloma). En el contexto de un paciente con hipertensión arterial resistente (mal control a pesar de triple terapia a dosis plenas), es obligatorio descartar patologías suprarrenales tales como hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, carcinoma suprarrenal, etc. (opción 1 incorrecta). Por las sucesivas opciones parece que el redactor de la pregunta quería orientar la pregunta hacia la sospecha de hiperaldosteronismo, por lo que (tras ajustar la medicación antihipertensiva) el primer estudio a solicitar sería la determinación del cociente aldosterona/actividad de renina plasmática (opción 2 correcta). La presencia de hipopotasemia no confirma el diagnóstico ya que puede deberse a otras causas, como es la toma de tiazidas (opción 3 incorrecta). La ausencia de alcalosis metabólica hipopotasémica tampoco lo descarta, ya que aparece en menos de la mitad de los pacientes con hiperaldosteronismo primario (opción 4 incorrecta).


Pregunta 29.

En relación con la autorregulación de la filtración glomerular (FG) y del flujo sanguíneo renal (FSR) en condiciones fisiológicas señale la afirmación INCORRECTA:

  1. Los valores de FG y FSR se mantienen relativamente constantes a pesar de cambios acentuados en la presión arterial sistémica.
  2. Se autorregulan en paralelo, pero en ciertas condiciones es más eficiente la autorregulación del FSR.
  3. La reducción del cloruro de sodio en la mácula densa dilata las arteriolas aferentes y aumenta la liberación de renina.
  4. La angiotensina II ejerce una acción vasoconstrictora preferente sobre las arteriolas eferentes renales.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Clásica pregunta de fisiología renal. A través de la regulación de los calibres de las arteriolas aferentes y eferentes el riñón es capaz de mantener constantes el FSR y el FG a pesar de las oscilaciones de TA (opción 1 verdadera). Cuando la mácula densa detecta una baja concentración de cloro y sodio en el túbulo distal, lo interpreta como una situación de depleción de volumen circulante efectivo activando el sistema renina-angiotensina y la secreción de prostaglandinas que dilatan la arteriola aferente aumentando el FSR (opción 3 verdadera). Uno de los principales efectos de la angiotensina II es la vasoconstricción de la arteriola eferente para aumentar las presiones glomerulares en situaciones de depleción de volumen circulante efectivo (opción 4 verdadera). Por descarte, la opción falsa/incorrecta (correcta para responder) es la 2.


Pregunta 31.

El resultado de la gasometría arterial de un paciente es: pH: 7,40, PaCO2 60 mmHg; bicarbonato 36 mM/L. ¿Cuál es la alteración que presenta?:

  1. Ninguna, el pH es normal.
  2. Acidosis respiratoria.
  3. Acidosis respiratoria y alcalosis metabólica.
  4. Alcalosis metabólica.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Las gasometrías pueden ser engañosas ya que un pH normal puede sugerir que no hay ningún trastorno del equilibrio ácido-base, en cambio está enmascarando un doble trastorno en direcciones opuestas como en este caso. El paciente presenta acidosis respiratoria (PaCO2 60 mmHg; normal hasta 50) y alcalosis metabólica compensatoria (bicarbonato 36 mmol/l; normal hasta 28). Es la típica gasometría del paciente con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica compensada.


Pregunta 134.

Mujer de 53 años de edad con antecedentes personales de obesidad y migraña. En repetidas ocasiones se le ha tomado la presión arterial en la consulta médica y de enfermería presentando cifras inferiores a 140/90 mmHg. Sin embargo, se ha comprado un aparato homologado para la toma de la presión arterial y se le ha enseñado a utilizarlo correctamente. Acude mostrando registros de presión arterial tomados en su domicilio a lo largo de varias semanas con valores superiores a 140/90 mmHg. Señale la respuesta correcta:

  1. Presenta una hipertensión arterial secundaria.
  2. Presenta una hipertensión arterial enmascarada.
  3. Presenta una hipertensión clínica aislada.
  4. Presenta una hipertensión arterial refractaria.

Respuesta correcta: 2

Comentario: La paciente descrita es la definición de HTA enmascarada, cifras normales en consulta y elevadas al hacer un AMPA o MAPA (opción 2 correcta). No es una HTA secundaria porque no se ha hecho estudio para confirmarlo (opción 1 incorrecta). No es una HTA aislada porque las cifras elevadas se mantienen durante varias semanas (opción 3 incorrecta). No es una HTA refractaria porque aún no ha recibido tratamiento (opción 4 incorrecta).


Pregunta 166.

Paciente de 18 años que consulta por edemas. Se realiza analítica completa que muestra proteinuria de 8 g/día sin microhematuria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia con función renal normal. Se le administran de forma empírica corticoides. Al cabo de un mes, el cuadro clínico ha desaparecido completamente. ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica?:

  1. Amiloidosis.
  2. Nefropatía IgA o enfermedad de Berger.
  3. Síndrome de Alport.
  4. Nefropatía con cambios mínimos.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Nos describen a una paciente joven con criterios de síndrome nefrótico con excelente respuesta a corticoides. Sin biopsia, la presentación y evolución clínica sugieren una nefropatía con cambios mínimos, que habitualmente cursa con función renal normal o discretamente alterada junto con síndrome nefrótico, y que en el 85-90 % de los casos se resuelve con el tratamiento esteroideo. La edad es el único dato que chirría un poco, ya que aunque es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en niños y adolescentes, habitualmente se recomienda realizar biopsia previa al tratamiento en los mayores de 16 años, en cualquier caso no admite mucha discusión.


Pregunta 167.

Ante un paciente con enfermedad renal crónica avanzada (ERC G4, FGe 20 ml/min) conocida, que acude a urgencias por debilidad general y se le detecta una hiperpotasemia grave (K 7 mEq/l) con alteraciones electrocardiográficas. ¿Cuál sería la primera medida a tomar?:

  1. Administración de resinas de intercambio catiónico.
  2. Colocación de un catéter para iniciar diálisis.
  3. Administración de gluconato cálcico endovenoso.
  4. Administración de furosemida oral.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Nos describen el caso de un paciente con una emergencia hiperkalémica (potasio >6,5 mmol/l con alteraciones en el ECG). El primer paso es la administración de gluconato cálcico iv para contrarrestar la toxicidad cardíaca de la hiperpotasemia (opción 3 correcta), dándonos más tiempo para iniciar los tratamientos hipokalemiantes (inicialmente suero glucosado con insulina, salbutamol, furosemida, y valorando diálisis si no hay buena respuesta).


Pregunta 168.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es propia de una nefritis intersticial aguda?:

  1. Frecuentemente está causada por fármacos.
  2. La proteinuria suele ser de rango nefrótico.
  3. Es frecuente la leucocituria estéril.
  4. El diagnóstico definitivo se establece por biopsia renal.

Respuesta correcta: 2

Comentario: En la NIA la proteinuria no suele llegar al rango nefrótico (opción 2 falsa y por tanto correcta). El resto de opciones son verdaderas.


Pregunta 169.

¿Cuál de los siguientes iones urinarios favorece la formación de litiasis urinaria?:

  1. Citrato.
  2. Magnesio.
  3. Sodio.
  4. Sulfato.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Tanto la ingesta de magnesio como de citrato se asocian con una reducción de litiasis renal. El sodio que yo sepa no tiene ninguna relación. Por eliminación, me queda el sulfato (opción 4 correcta).


Pregunta 170.

En una de las siguientes condiciones, la bacteriuria asintomática NO requeriría ser tratada:

  1. Niños menores de 5 años con reflujo vesicoureteral.
  2. Pacientes mayores dependientes institucionalizados.
  3. Pacientes neutropénicos.
  4. Pacientes a los que se les ha de realizar una exploración endoscópica o quirúrgica de la vía urinaria.

Respuesta correcta: 2

Comentario: No tratar la bacteriuria asintomática en ancianos es una de las clásicas recomendaciones sobre NO HACER de las iniciativas como “Choosing Wisely” y similares (opción 2 correcta), a pesar de ello es una práctica que sigue estando muy extendida. La manipulación de la vía urinaria (opción 4) es una clara indicación de tratamiento. Sin embargo con las opciones 1 y 3 no está tan claro, de hecho algunos autores lo desaconsejan también en estos casos, no obstante no la veo impugnable. Más información en esta web: https://guiaprioam.com/indice/bacteriuria-asintomatica/

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

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