Respuestas Cirugía General examen MIR 2018

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Respuestas cortesía de @segurajuanj y Carlos Sáez

Pregunta 75:Respecto a la cirugia de resección del adenocarcinoma de cabeza de pancreas señale cual es la técnica mas empleada:
1. La duodenopancreatectomía cefalica con linfadenectomía regional.
2. La pancreaticoyeyunostomía, que consiste en la derivación del ducto pancreático al intestino.

3. La pancreatectomía corporo-caudal por laparoscopia.
4. La enucleación del tumor sin necesidad de linfadenectomía.

@segurajuanj: Respuesta correcta: 1

Esta pregunta es sencilla, podemos saberla o descartar las demás opciones.

Empezando por las más evidentes. La opción 3 queda descartada, nos preguntan por adenoca de cabeza de páncreas y esta técnica reseca cuerpo y cola. La opción 4 la descartamos, un adenocarcinoma requiere una resección oncológica. La enuclación sólo tiene indicación a ciertos casos como el de los tumores neuroendocrinos.
La opción 2 no es incorrecta, es una afirmación cierta, la pancreaticoyeyunostomía deriva el ducto pancreático a yeyuno, pero no es la cirugía de la cabeza del páncreas, es una de las opciones reconstructivas una vez realizada la duodenopancreatectomía cefálica, otra posibilidad es la pancreático-yeyunostomía.

Por último, la opción correcta sería la 1. Para profundizar os dejo esta magnífica revisión en Cir Esp: http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-cirugia-del-cancer-pancreas-estrategias-S0009739X15001153

Carlos: RESPUESTA CORRECTA: 1. Pregunta relativamente sencilla, que ya ha sido preguntada en ocasiones anteriores. La opción 1 se corresponde con la técnica de Whipple, que se considera de elección para neoplasias que afectan a la cabeza de páncreas, siempre que la lesión se considere resecable. Es una ténica no exenta de complicaciones, donde entre las más frecuentes se encuentran el retraso del vaciamiento gástrico y la fístula pancreática. El adenocarcinoma de páncreas es el tipo histológico más frecuente y dado el hecho de que el 75-80% de los pacientes presentan afectación a nivel linfático en el momento de la duodenopancreatectomía, se debe incluir linfadenectomia de ganglios regionales peripancreaticos, portales y pilóricos.

Pregunta 76:Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores por dolor abdominal importante con deterioro del estado general y distensión abdominal. Analítica con leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y acidosis metabólica. El ECG muestra fibrilación auricular. La tomografia abdominal detecta asas de intestino delgado edematizadas, con acumatosis Intestinal y portal. El diagnostico mas probable es:
1. Perforación de ulcus gastrico o duodenal.
2. lleo biliar.
3. Neoplasia obstructiva de sigma con perforación.
4. Isquemia mesentérica. 

@segurajuanj: Respuesta correcta: 4

Este es un cuadro clásico y el autor de la pregunta se ha preocupado de darnos las suficientes pistas para que no la fallemos. Al leer este enunciado se encienden múltiples alarmas:

– Fibrilación auricular: En el mir y en la puerta de urgencias, cualquier anciano con una FA y dolor abdominal es una isquemia mesentérica de causa embolígena hasta que no se demuestre lo contrario.
– Dolor abdominal agudo, SIRS, fracaso renal, acidosis metabólica (isquemia!), probablemente un láctico elevado…
– TAC: El hallazgo de gas portal ambién es altamente indicativo de una isquemia mesentérica, también nos podrían haber hablado de neumatosis intestinal.

¿Por qué no son los otros cuadros?
– Ulcus perforado: Nos habrían hablado de historia de consumo de AINES, o de una historia de dolor que mejora con la ingesta, de neumoperitoneo en Rx de tórax.
– Íleo Biliar: Existirían antecedentes de cólicos biliares o de dolor en hipocondrio derecho, igualmente hablarían de aerobilia en prueba de imagen y dilatación de asas de delgado con imagen (o no) de litiasis biliar en ileon terminal.
– Neo de sigma: En el mir nos hablarían de pérdida de peso, cambio de hábito deposicional, neumoperitoneo en Rx o TAC y exploración abdominal peritonítica pudiendo incluso palpar la masa.

Carlos: RESPUESTA CORRECTA: 4. Caso típico de isquemia mesentérica aguda, el cual debemos sospechar ante pacientes ancianos con dolor abdominal y distensión de instauración brusca, diarrea o vómitos y que presentan factores de riesgo cardiovascular, sobretodo cardiopatías embolígenas. En este caso nos otorgan datos característicos tanto bioquímicos (leucocitosis, acidosis metabólica a expensas de ácido láctico, hemoconcentración por pérdida de líquido al tercer espacio…) como en las pruebas de imagen (dilatación de asas, neumatosis, gas a nivel portal..) sugestivos de isquemia mesentérica.

Número 77: Mujer de 80 años que acude urgencias con dolor abdominal de inicio en epigastrio e irradiado posteriormente a fosa iliaca izquierda. Se acompaña de fiebre de 37,5ºC, Se le realiza una TC abdominal, objetivando inflamación en las paredes del sigma y absceso mesenterico de 2 cm. El tratamiento de elección es:
1. lngreso en planta con dieta absoluta y tratamiento antibiótico de amplio espectro.
2. Colostomia de descarga.
3. Drenaje mediante cirugía laparoscópica.
4. Cirugía urgente con sigmoidectomía y anastomosis colorrectal.

@segurajuanj: Respuesta 1

Nos preguntan por el manejo de una patología muy habitual, la diverticulitis. Y nos plantean las distintas opciones terapeúticas según lo avanzada que se encuentre.

La respuesta correcta es la 1, no cumple criterios para requerir drenaje mediante punción guiada (el absceso no es mayor de 5-6 cm).

La colostomía de descarga en este caso no tiene sentido alguno, ya que no se trata de solventar un cuadro obstructivo.

El drenaje mediante cirugía laparoscópica no tiene indicación en este caso. Podría estar indicado en ausencia de posibilidad de drenaje percutáneo tras fracaso de tratamiento conservador, aunque es una opción muy discutida en este momento.

La sigmoidectomía y anastomosis tampoco es requerida. En un alto número de casos tras la resolución del cuadro se reducen los brotes y pueden llegar a no volver a padecerlos con dieta y hábitos higiénico dietéticos.

Carlos: RESPUESTA CORRECTA: 1. En esta pregunta nos presentan un cuadro clínico cuyas manifestaciones son compatibles con una diverticulitis aguda, ya preguntada en numerosas ocasiones anteriormente. Se expone un caso de diverticulitis aguda complicada con absceso mesentérico de pequeño tamaño (< 2-3 cm). Los abscesos deben ser drenados mediente punción percutánea guiada por TC, ya que el abordaje intraabdominal puede propagar el contenido hacia la cavidad abdominal. Sin embargo, en abscesos pequeños con divertciulitis Hinchey grado I, en pacientes sin gran deterioro del estado general como en el caso propuesto, se pueden manejar mediante tratamiento conservador con antiobioticoterapia vía intravenosa y dieta absoluta, por lo tanto la opción correcta es la 1. El abordaje quirúrgico urgente se debe reservar para casos que presentan peritonitis (grado III, IV) mediante resección del segmento afecto y anastomosis primaria en pacientes estables o llevar a cabo intervención de Hartamn que incluye resección con colostomía terminal y cierre muñon rectal distal realizando anastomosis en un segundo tiempo quirúrgico.

Número 78: Hombre de 52 años de edad derivado al servicio de digestivo por cuadro de hematoquezia, tenesmo y reducción del diámetro de las heces. Se realizan una serie de pruebas, diagnosticandose un adenocarcinoma de sigma sin metastasis a distancia. El paciente es intervenido quirúrgicamente y remitido a la consulta de oncologia médica para valorar tratamiento quimioterapico complementario. ¿Cual de los siguientes factores es de mal pronóstico tras la resección quirúrgica y habra que tener en cuenta a la hora de planificar el tratamiento de quimioterapia?

1. La presencia de anemia al diagnóstico.
2. La existencia de antecedentes familiares de cancer colorrectaL
3. El tamaño de la lesión primaria y la diferenciación histológica.
4. La perforación o adhesión del tumor a órganos adyacentes. 

@segurajuanj: Opción 4

No están preguntando por factores que afectan al pronóstico oncológico y que por tanto implican un cambio en la estrategia QT.

Esta pregunta es sencilla. La opción 4 nos está describiendo un estadio T4, bien por invasión de órganos adyacentes o bien por perforación. Los T4 conllevan una posibilidad de recidiva mucho mayor, de hecho hay estudios en marcha que plantean la HIPEC profiláctica en T4 y la cirugía de second look + HIPEC en tumores de colon perforados.

Carlos: RESPUESTA CORRECTA: 4. En esta ocasión nos preguntan acerca de que factores tienen mayor influencia para llevar a cabo quimioterapia adyuvante en el cáncer colorrectal. Para ello debemos conocer cuales son los factores de mal pronóstico en esta patología donde destacan la obstrucción o perforación intestinal debida a la lesión, la invasión de órganos adyancentes, elevación de marcadores tumorales como CEA y la histología que muestra la neoplasia. Entre ellos no se otorga tanta importancia al tamaño de la lesión como a su grado de invasión de la pared intestinal u otras estructuras adyacentes, criterio que se debe tener en cuenta para realizar el estadiaje mediante la clasificación TNM o la de Astler-Coller que guian la indicación de tratamiento adyuvante tras el abordaje quirúrgico.

Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR.

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anatomia5o

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