Actualización y posibles impugnaciones, respuestas preguntas de Digestivo MIR 2021

Carlos Heredia
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Actualización y posibles impugnaciones, respuestas preguntas de Digestivo MIR 2021

Por cortesía de Carlos Heredia (@carloshe1993) – voluntario en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen).

6. Pregunta asociada a la imagen 6.

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Hombre de 55 años, fumador y con hábito enólico hasta hace 3 meses. Ingresa por deterioro del estado general e ictericia. En la exploración física se palpa hepatomegalia y en la analítica se constata fracaso renal con una creatinina de 4,6 mg/dl. Durante el ingreso presenta shock séptico por Staphylococcus aureus y abdomen agudo que se atribuye a isquemia entérica secundaria al shock séptico, por lo que se indica laparotomía exploradora donde se aprovecha para realizar una biopsia hepática. ¿Cuál es el diagnóstico anatomopatológico de la lesión hepática?:

1. Cirrosis.

2. Infiltración por carcinoma.

3. Amiloidosis.

4. Hepatitis alcohólica.

La afectación hepática en la amiloidosis se ha visto en el 20% de los casos, manifestándose como hepatomegalia y colestasis habitualmente. Esta forma de afectación es más frecuente en amiloidosis AL que en otras formas.

Nuestro paciente se presenta además con fracaso renal agudo de 4.6mg/dL, que puede orientar a un mieloma como origen de la amiloidosis.

En la imagen nos presentan un hígado infiltrado por material eosinófilo amorfo correspondiente al amiloide.

Pregunta 79.

Señale la respuesta FALSA con respecto a la clínica, diagnóstico y tratamiento de la fibrosis quística:

1. La colonopatía fibrosante es consecuencia de la diarrea crónica por dosis insuficientes de enzimas pancreáticos.

2. La hepatopatía es independiente del genotipo, aunque sí se asocia más a insuficiencia pancreática e ileo meconial.

3. La determinación de elastasa 1 fecal es la prueba más útil para el diagnóstico de insuficiencia pancreática.

4. En el lactante puede manifestarse con una alcalosis metabólica hipoclorémica.

Precisamente se cree que el empleo de preparados de enzimas pancreáticas con la presencia de determinadas sustancias en sus cubiertas (ácido metacrílico y etil-acrilato) es el sustrato de la colonopatía fibrosante en estos pacientes. De hecho, en este artículo en NEJM la recomendación que se hace es que se deben mantener los suplementos por debajo de 10.000 UI de lipasa por kilogramo. (FitzSimmons, Stacey C., et al. «High-dose pancreatic-enzyme supplements and fibrosing colonopathy in children with cystic fibrosis.» New England Journal of Medicine 336.18 (1997): 1283-1289.)

Respecto a la hepatopatía, aquellos con íleo meconial tienen 5 veces más posibilidades de desarrollar enfermedad hepática, así como aquellos con insuficiencia pancreática. No se ha visto un genotipo específico que predisponga a la misma. (Colombo, C., Battezzati, P.M., Crosignani, A., Morabito, A., Costantini, D., Padoan, R. and Giunta, A. (2002), Liver disease in cystic fibrosis: A prospective study on incidence, risk factors, and outcome. Hepatology, 36: 1374-1382. https://doi.org/10.1002/hep.1840360613).

En cuanto al resto de respuestas, la determinación de elastasa fecal es la prueba de elección para detectar una insuficiencia pancreática y la alcalosis metabólica hipoclorémica es un hallazgo clásico en estos pacientes.

Pregunta 148.

Mujer de 72 años sin antecedentes de interés. Tras un cólico renal complicado se encuentra casualmente en la TC abdominal una lesión quística en cola de páncreas de 2 cm, junto con múltiples lesiones quísticas renales bilaterales. La ultrasonografía endoscópica muestra una lesión poliquística formada por múltiples vesículas con calcificación central en cola de páncreas sin conexión con el conducto de Wirsung. El análisis del líquido es compatible con un cistoadenoma seroso. De las siguientes, ¿cuál es la actitud más correcta con respecto al manejo de esta paciente?:

1. Resección quirúrgica (pancreatectomía corporocaudal).

2. Punción guiada mediante ultrasonografía endoscópica y etanolización de la misma.

3. Seguimiento de la lesión mediante RM.

4. Trasplante de riñón-páncreas.

El cistoadenoma seroso de páncreas es una entidad benigna frecuentemente poliquística (también llamado adenoma microquístico) formado por células productoras de colágeno (no mucinosas). Habitualmente es asintomática y se descubre como hallazgo incidental. Dada su naturaleza benigna no se recomienda la cirugía, reservándose únicamente en aquellos sintomáticos o en los que la naturaleza de la lesión queda en entredicho después de un estudio completo con TC, RM y ecoendoscopia con biopsia.

Frecuentemente es esporádico, pero se puede asociar con el síndrome de Von-Hippel-Lindau.

(Jais B, Rebours V, Malleo G, Lévy P et al. Serous cystic neoplasm of the pancreas: a multinational study of 2622 patients under the auspices of the International Association of Pancreatology and European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas). Gut. 2016 Feb;65(2):305-12. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309638. Epub 2015 Jun 4. PMID: 26045140.)

Pregunta 149.

El diagnóstico del síndrome de intestino irritable es principalmente clínico y se basa en síntomas compatibles y la ausencia de signos o síntomas de alarma. ¿Cuál de los siguientes NO se considera un signo o síntoma de alarma?:

1. Edad de aparición de los síntomas por encima de los 50 años.

2. Pérdida de peso.

3. Sangre oculta en heces positiva.

4. Urgencia defecatoria.

En la última actualización de los criterios de Roma (criterios de Roma IV) se especifica tanto la aparición en edad superior a 50 años, pérdida de peso o sangre en heces como datos de alarma. La urgencia defecatoria es un síntoma que nos indica gravedad del SII pero no constituye un dato de alarma. (Mearin, Fermín, et al. «Guía de práctica clínica: síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos: concepto, diagnóstico y continuidad asistencial.(Parte 1 de 2).» SEMERGEN-Medicina de Familia 43.1 (2017): 43-56.)

Pregunta 150.

Varón de 83 años que consulta por un cuadro recurrente de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, acompañado de diarrea de hasta 6 deposiciones al día sin productos patológicos, de 10-15 días de evolución. No refiere fiebre ni afectación del estado general. En una analítica reciente no se observa leucocitosis y presenta una sangre oculta en heces negativa. En la exploración se observa leve dolor a la palpación de fosa iliaca izquierda sin irritación peritoneal. Tiene realizada una colonoscopia hace tres años en la que se informa de divertículos a lo largo de todo el colon, más numerosos en colon izquierdo, sin otras lesiones asociadas. De las siguientes, ¿cuál sería la mejor actitud a seguir?:

1. Realizar un tratamiento empírico con antibióticos.

2. Solicitar una colonoscopia preferente.

3. Solicitar una ecografía abdominal urgente.

4. Derivar a cirugía para valorar sigmoidectomía.

Hacen referencia a un concepto que ha surgido hace relativamente poco y que no está presente en todas las guías clínicas como es la enfermedad diverticular sintomática no complicada.

En estos casos, se recomienda el ensayo terapéutico con rifaximina, siendo la verdadera la número 1.

La ausencia de reactantes de fase aguda en la analítica nos orienta a que no presenta una diverticulitis aguda en el momento de la consulta que nos haga solicitar una prueba de imagen para descartarla.

Maconi G. Diagnosis of symptomatic uncomplicated diverticular disease and the role of Rifaximin in management. Acta Biomed. 2017 Apr 28;88(1):25-32. doi: 10.23750/abm.v88i1.6360. PMID: 28467330; PMCID: PMC6166204.

Pregunta 151.

Varón de 43 años sin antecedentes de interés que consulta por un cuadro de diez días de evolución de ictericia de piel y mucosas, coluria y acolia. No refiere dolor abdominal, pérdida de peso ni otra clínica, salvo prurito generalizado. Niega consumo de alcohol. No toma medicación salvo ibuprofeno ocasional por dolores musculares tras actividad deportiva. La analítica muestra una bilirrubina aumentada a expensas de directa. Una ecografía urgente muestra un hígado normal, colesterolosis vesicular y ausencia de dilatación de vía biliar, sin otras alteraciones de interés. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Colangitis aguda por barro biliar.

2. Hepatitis tóxica por ibuprofeno.

3. Colangiocarcinoma.

4. Síndrome de Gilbert.

Creemos que esta pregunta es impugnable. La hepatitis por ibuprofeno es un efecto adverso raro con una prevalencia de alrededor 3.7/100.000 usuarios y de 1.1/100.000 prescripciones. Parece que puede estar relacionado con la dosis y con la duración del tratamiento, pero existe poca evidencia sobre ello. Dentro de los AINEs que mayor riesgo presentan están el diclofenaco y el sulindac.

Atendiendo a términos de frecuencia, la prevalencia de colangiocarcinoma es de 2/100.000 pacientes, siendo una frecuencia muy equiparable.

La ausencia de dilatación de la vía biliar en colangiocarcinomas puede verse en casos de colangiocarcinomas intrahepáticos o en aquellos con histología mixta con hepatocarcinoma. Es cierto que el curso agudo y la ausencia de síndrome constitucional puede hacernos pensar en contra de esta opción e inclinar la balanza hacia la hepatitis por ibuprofeno.

Respecto a las otras opciones: una colangitis aguda se caracteriza por la tríada ictericia, dolor abdominal y fiebre; el síndrome de Gilbert es un aumento de bilirrubina a expensas de indirecta.

Saini S. Imaging of the hepatobiliary tract. N Engl J Med. 1997 Jun 26;336(26):1889-94. doi: 10.1056/NEJM199706263362607. PMID: 9197218.

García Rodríguez LA, Williams R, Derby LE, Dean AD, Jick H. Acute liver injury associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the role of risk factors. Arch Intern Med. 1994 Feb 14;154(3):311-6. doi: 10.1001/archinte.1994.00420030117012. PMID: 8297198.

Pregunta 152.

Mujer de 79 años hipertensa en tratamiento con olmesartán que acude a consulta por diarrea acuosa de 4 a 6 deposiciones al día desde hace dos meses.

Hace tres meses recibió tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos durante 3 semanas por lumbociática. Se realizó gastroscopia y colonoscopia, ambas sin alteraciones macroscópicas. Las biopsias duodenales fueron normales, mientras que en las biopsias de colon se observa un infiltrado inflamatorio crónico de la lámina propia con una banda irregular de colágeno inmediatamente por debajo del

epitelio de superficie de la mucosa con un grosor mayor a 10 mm y un número de linfocitos intraepiteliales >20 por cada 100 células epiteliales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Colitis microscópica.

2. Enteropatía por AINEs.

3. Enteropatía asociada a olmesartán.

4. Síndrome de intestino irritable.

Los criterios diagnósticos de la colitis microscópica son: a)Diarrea acuosa sin sangre, crónica o intermitenteb)Mucosa de colon valorada por colonoscopia macroscópicamente normal o casi normal c)Hallazgos histopatológicos característicos.

En nuestro caso, la paciente presenta hallazgos compatibles con colitis colágena (banda de colágeno subyacente al epitelio mayor de 10 micras) y linfocítica (más de 20 linfocitos intraepiteliales).

El tratamiento de esta patología son corticoides tópicos con baja biodisponibilidad oral (budesonida principalmente).

La enteropatía por olmesartán produce un cuadro similar a la celiaquía y se caracteriza por biopsia duodenal con atrofia vellositaria, inflamación mucosa con incremento de linfocitos intraepiteliales y criptitis. En este caso nos describen una biopsia duodenal normal, pero sería interesante quedarnos con el concepto de cara a futuros exámenes.

Zabana, Yamile, et al. «Colitis microscópica: avances para una mejor identificación en los pacientes con diarrea crónica.» Gastroenterología y Hepatología 40.2 (2017): 107-116.

Pregunta 153.

Paciente diagnosticado de diverticulitis aguda, tratado con amoxicilina/clavulánico. Al cabo de 5 días comienza con fiebre y diarrea. Se le diagnostica de colitis por Clostridium difficile, se suspende la amoxicilina/clavulánico y se pauta metronidazol. A los 4 días no ha respondido al metronidazol, pero se encuentra clínicamente estable. El siguiente paso del tratamiento es:

1. Cambiar el metronidazol por vancomicina oral (125 mg, cuatro veces al día durante 10 días).

2. Cambiar el metronidazol por piperacilina/ tazobactam (4 g de piperacilina/0,5 g de tazobactam cada 8 horas).

3. Indicar una colectomía subtotal.

4. Realizar una ileostomía en asa con lavado anterógrado de polietilenglicol.

El tratamiento de elección de la infección por Clostridioides difficile es la vancomicina vía oral 125mg/6h durante 10 días. El metronidazol ha quedado relegado a situaciones en las que no se dispone de vancomicina.

Pregunta 177.

En la TC de abdomen con contraste intravenoso realizada para estudio de pancreatitis crónica, ¿Cuál de los siguientes hallazgos es típico de esta enfermedad?:

1. Ensanchamiento del marco duodenal.

2. Áreas focales de necrosis pancreática.

3. Aumento en el realce glandular en fase arterial.

4. Dilatación de conducto pancreático.

En el estudio de pancreatitis crónica en TC abdominal los hallazgos clásicos son atrofia, dilatación del conducto pancreático y la presencia de calcificaciones pancreáticas.

Las respuestas 2 y 3 son compatibles con casos de pancreatitis aguda.

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Impugnaciones a las respuestas de Traumatología, MIR 2021

Cristina Ojeda Thie
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Impugnaciones a las respuestas de Traumatología, MIR 2021

Por cortesía de Cristina Ojeda Thies (@ojedathies), Antonio Sánchez Fernández (@AnSanFer_Dr), Miguel Vázquez (@miguelvazquezdr) – voluntarios en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen). Gracias Dr. José Lamo de Espinosa (@lamo_espinosa) por aportar referencias para la impugnación.

Índice de contenidos

Pregunta 21:

Paciente de 44 años con lesión (16x8x12 cm) de crecimiento rápido que interesa las partes blandas del tercio proximal del muslo derecho. Refiere que ha empezado a notar la masa, que tiene una consistencia dura y está adherida a planos profundos, en los últimos 6 meses. Previamente hacía deporte habitualmente, llegando a haber terminado alguna maratón. Se observa a la exploración circulación colateral, pero no se palpan adenopatías inguinales derechas. Tras la biopsia se confirma que se trata de un sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grado, que en los estudios de imagen se encuentra proximal al trocánter menor. La TC de extensión es negativa. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?:

  1. Desarticulación de la cadera.
  2. Tratamiento con ifosfamida y tamoxifeno durante 6 ciclos previos a la cirugía de resección para reducir el tamaño de la lesión.
  3. Cirugía marginal extirpando la pseudocápsula que suelen formar estos tumores como respuesta a su rápido crecimiento.
  4. Hemipelvectomía derecha modificada.

Respuesta correcta:  4. Hemipelvectomía derecha modificada. 

ARGUMENTO PARA LA IMPUGNACIÓN:

Pregunta a nuestro parecer IMPUGNABLE. Ninguna opción es 100% correcta.  Las opciones 1 y 4 serían márgenes radicales, la 3 marginal, la 2 parece que ampliada, pero el protocolo de quimioterapia neoadyuvante no es válido. 

En el enunciado de la pregunta no hay ningún dato que sugiera invasión de estructuras neurovasculares o invasión de partes blandas que impida la resección ampliada y que obligue a una cirugía radical, cosa que en cualquier caso habría que confirmar con resonancia magnética. 

Es más, el tratamiento mediante cirugía radical, muy mutilante, no ha demostrado mejorar la supervivencia (hay un porcentaje importante de pacientes con micrometástasis en el momento del diagnóstico, no detectables mediante el estudio de extensión), aparte de limitar la calidad de vida. La pauta más habitual es referir al paciente a un centro especializado en sarcomas, para manejo multidisciplinar, que suele consistir en una combinación de cirugía y radioterapia, a menudo también con quimioterapia neoadyuvante, que tiene varias funciones: busca la necrosis tisular local, la respuesta al tratamiento quimioterápico ayuda en estimar el pronóstico – sobre todo si más adelante se detectan recurrencias o metástasis-, y el tratamiento sistémico puede controlar enfermedad a distancia. 

La quimioterapia neoadyuvante contiene a menudo ifosfamida y doxorrubicina en 3 ciclos, mientras que el tamoxifeno (opción 2) es un agente hormonal empleado más a menudo para el cáncer de mama, y no se suelen emplear 6 ciclos, por lo cual la opción 2 también es nula. 

Bibliografía: 

  1. Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774. Pág 181 
  2. Gilbert NF, Cannon CP, Lin PP, Lewis VO. Soft-tissue sarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Jan;17(1):40-7. doi: 10.5435/00124635-200901000-00006. PMID: 19136426.
  3. Luis ÁM, Aguilar DP, Martín JA. Multidisciplinary management of soft tissue sarcomas. Clin Transl Oncol. 2010 Aug;12(8):543-53. doi: 10.1007/s12094-010-0552-2. PMID: 20709652.
  4. Cable MG, Randall RL. Extremity Soft Tissue Sarcoma: Tailoring Resection to Histologic Subtype. Surg Oncol Clin N Am. 2016 Oct;25(4):677-95. doi: 10.1016/j.soc.2016.05.014. Epub 2016 Aug 5. PMID: 27591492.
  1. Scoggins CR, Pisters PW. Diagnosis and management of soft tissue sarcomas. Adv Surg. 2008;42:219-28. doi: 10.1016/j.yasu.2008.04.002. PMID: 18953820.
  2. Grobmyer SR, Maki RG, Demetri GD, Mazumdar M, Riedel E, Brennan MF, Singer S. Neo-adjuvant chemotherapy for primary high-grade extremity soft tissue sarcoma. Ann Oncol. 2004 Nov;15(11):1667-72. doi: 10.1093/annonc/mdh431. PMID: 15520069.

Bibliografía con texto de interés. 

  1. Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774. Pág 181 

La cirugía de resección tumoral tiene 4 tipos de márgenes: 

  1. Intralesional: consiste en el abordaje directo del tumor y su extirpación atravesando el mismo o, si es cavitario, vaciando su contenido mediante legrado y raspado de la pared. Esta tipo de resección solo está indicada en lesiones benignas que están limitadas por una cápsula o que son cavitarias (encondromas, lesiones quísticas, tumores de células gigantes y algunos condroblastomas).
  2. Marginal: a nivel de la periferia o en las proximidades del tumor y por fuera de la cápsula, justamente en la zona reactiva que la rodea. Estaría indicada en tumores benignos activos y agresivos (tumores agresivos de células gigantes, condroblastomas agresivos, osteocondromas, etc.).
  3. Ampliada: Incluye mínimo 1 cm de tumor sano alrededor del tumor. En realidad se trata de una resección intracompartimental y sobre todo se utiliza en tumores malignos, tanto de bajo como de alto grado, intracompartimentales. 
  4. Radical: se realiza por fuera de los límites del compartimento, lo que implica la extirpación total del mismo junto con el tumor. Esta resección estaría indicada básicamente en el caso de tumores de alta malignidad y gran extensión local. Las amputaciones y desarticulaciones de los miembros son formas de resección radical pero muy agresivas y mutilantes, que obligan al sacrificio del miembro, por lo que están indicadas en los casos en que no lo está una cirugía de «salvación», circunstancia que se da en los siguientes casos: tumores con gran invasión de partes blandas, cuando existe infiltración de los ejes neurovasculares, en infecciones y en secuelas de la radioterapia; también se valora en los casos que se complican con una fractura patológica. Los progresos obtenidos con la cirugía conservadora han limitado mucho en la actualidad las indicaciones de la cirugía mutilante.
  1. Gilbert NF, Cannon CP, Lin PP, Lewis VO. Soft-tissue sarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Jan;17(1):40-7. doi: 10.5435/00124635-200901000-00006. PMID: 19136426.

The mainstay of local treatment is excision with wide surgical margins, whenever possible. Positive margins are a risk factor for local recurrence; however, local recurrence has not been shown to affect overall survival in patients with soft-tissue sarcoma.28,29 Therefore, acceptance of close margins around vital structures is acceptable to preserve a functional limb. Limb salvage is possible in most cases, with amputation reserved for the patient in whom an adequate margin cannot be obtained with limb-sparing surgery. 

Preoperative administration of chemotherapy may facilitate limb salvage by causing necrosis of the primary tumor, thereby allowing easier tumor resection. At our center, chemotherapy is usually given as a neoadjuvant treatment for highrisk tumors (American Joint Commission on Cancer stage III) or for metastatic disease (stage IV). Patients with high-grade, large, deep lesions have approximately a 50% chance of developing metastatic disease; thus, chemotherapy frequently is employed for these patients. Agents commonly used in the treatment of soft-tissue sarcoma include doxorubicin and ifosfamide. 

  1. Luis ÁM, Aguilar DP, Martín JA. Multidisciplinary management of soft tissue sarcomas. Clin Transl Oncol. 2010 Aug;12(8):543-53. doi: 10.1007/s12094-010-0552-2. PMID: 20709652.

Amputation has been a mainstay in managing extremity STS, being used in >40% of cases [19, 20] until the early 1970s, when the hypothesis was raised that radiotherapy in combination with surgery could achieve an equivalent result [5]. Conclusions of several randomised studies confi rmed the appropriateness of limb-sparing surgery in combination with radiotherapy for a significant proportion of patients with high-grade extremity sarcomas, thus establishing a new era in their management [21]. Although it was originally thought that large high-grade sarcomas might have a lesser risk of metastasis if treated by amputation, Williard et al. reported no survival advantage for this group when treated by amputation compared with limbsparing surgery [22]… However, there remains a group of patients that is better served by an amputation rather than by a limb-sparing procedure. Consideration of amputation should be made if one or more of the following tumour characteristics occur [14] and resection of the tumour is expected to render the limb nonfunctional [3]: 

1. Extensive soft tissue mass and/or skin involvement 

2. Involvement of a major artery or nerve 

3. Extensive bony involvement necessitating whole bone resection 

4. Failure of preoperative chemotherapy or radiation therapy 

5. Tumour recurrence after previous adjuvant radiation

  1. Cable MG, Randall RL. Extremity Soft Tissue Sarcoma: Tailoring Resection to Histologic Subtype. Surg Oncol Clin N Am. 2016 Oct;25(4):677-95. doi: 10.1016/j.soc.2016.05.014. Epub 2016 Aug 5. PMID: 27591492.
  1. Scoggins CR, Pisters PW. Diagnosis and management of soft tissue sarcomas. Adv Surg. 2008;42:219-28. doi: 10.1016/j.yasu.2008.04.002. PMID: 18953820.

For extremity STS, the goal of resection should be a limb‐sparing, function‐preserving oncologic resection with adequate margins… As a result, current rates of amputations for patients with STS are approximately <5% for those with primary tumors or from 9% to 14% for recurrent disease, with such procedures reserved for cases in which resection or reresection with adequate margins cannot be performed without sacrificing the functional outcome of the limb.53, 54

More recently, Gronchi et al completed a phase 3 randomized controlled trial in which high‐risk patients with high‐grade, deep, >5‐cm truncal or extremity tumors were randomized to receive standard neoadjuvant chemotherapy (anthracycline and ifosfamide) or histology‐tailored neoadjuvant chemotherapy for 5 specific sarcoma histiotypes, including UPS, myxoid liposarcoma (MLS), synovial sarcoma, malignant peripheral nerve sheath tumor, and leiomyosarcoma. With a median follow‐up duration of 12.3 months, the projected DFS rate at 46 months was 62% in the standard chemotherapy group and 38% in the histiotype‐tailored chemotherapy group (P = .004).77 After a longer follow‐up, the histiotype‐tailored chemotherapy group had better DFS than initially detected, suggesting some effect of the histiotype‐tailored chemotherapy. That trial confirms the value of neoadjuvant chemotherapy in patients with high‐risk truncal or extremity STS and further highlights the possibility of histology‐specific recruitment strategies in future randomized trials. There have also been other small retrospective series that have attempted to identify a cohort of patients with extremity STS who might benefit from neoadjuvant chemotherapy.78, 79 These studies suggest that there may be a high‐risk group of patients, such as those with high‐grade tumors measuring >10 cm, for whom neoadjuvant chemotherapy can be considered. Finally, the local impact of preoperative treatments should not be overlooked. In other words, although the primary aim of neoadjuvant chemotherapy in operable patients is systemic, a local benefit is likely to occur at least in a proportion of patients (Fig. 4). The preoperative combination of chemotherapy with radiation was shown to be feasible and to offset the adverse impact of positive surgical margins.80, 81 Function preservation may also be part of this benefit.

  1. Grobmyer SR, Maki RG, Demetri GD, Mazumdar M, Riedel E, Brennan MF, Singer S. Neo-adjuvant chemotherapy for primary high-grade extremity soft tissue sarcoma. Ann Oncol. 2004 Nov;15(11):1667-72. doi: 10.1093/annonc/mdh431. PMID: 15520069.
  2. Casali PG et al.ESMO Guidelines Committee and EURACAN. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv51-iv67. doi: 10.1093/annonc/mdy096

Pregunta 107:

En la patología de la mano, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre la enfermedad de Dupuytren es INCORRECTA?:

  1. Afecta con mayor frecuencia a los dedos anular y meñique.
  2. El tratamiento conservador con fisioterapia es poco eficaz.
  3. Es un engrosamiento y retracción de la aponeurosis palmar.
  4. Es más frecuente en trabajadores manuales.

Respuesta correcta:  4. Es más frecuente en trabajadores manuales

ARGUMENTO PARA LA IMPUGNACIÓN:

Pregunta a nuestro parecer IMPUGNABLE, ya que todas las opciones dadas son correctas. Consideramos que con la bibliografía actual puede defenderse que el enunciado 4 también es correcto.

Razonamiento: la Enfermedad de Dupuytren afecta por orden de frecuencia los dedos 4º -> 5º -> 3º -> 2º o 1º. Es un una metaplasia de las células de la aponeurosis palmar que da lugar al engrosamiento y la retracción de la misma. Se ha descrito como factor de riesgo, entre otros, los traumatismos repetidos. La asociación con  la ocupación es un tema de bastante debate – si se acepta que es más frecuente en trabajadores expuestos a vibraciones, y varios trabajos recientes sí que la reconocen como enfermedad ocupacional, con un odds ratio de al menos 2. La fisioterapia es poco eficaz; aunque el tratamiento con ortesis, infiltraciones y ondas de choque puede retrasar la progresión de la enfermedad en fases precoces, pero no han demostrado la eficacia de la cirugía.

Bibliografía: 

  1. Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : Pág 254:   
  2. Green’s Cirugía de la mano. Capítulo 5  Contractura de Dupuytren Autor: D.A. McGrouther Pg 161
  3. Lurati AR. Dupuytren’s Contracture. Workplace Health Saf. 2017 Mar;65(3):96-99. doi: 10.1177/2165079916680215. Epub 2017 Jan 9. PMID: 28068478.
  4. Descatha A, Jauffret P, Chastang JF, Roquelaure Y, Leclerc A. Should we consider Dupuytren’s contracture as work-related? A review and meta-analysis of an old debate. BMC Musculoskelet Disord. 2011 May 16;12:96. doi: 10.1186/1471-2474-12-96. PMID: 21575231; PMCID: PMC3123614.
  5. Liss GM, Stock SR. Can Dupuytren’s contracture be work-related?: review of the evidence. Am J Ind Med. 1996 May;29(5):521-32. doi: 10.1002/(SICI)1097-0274. PMID: 8732927.
  6. Alser OH, Kuo RYL, Furniss D. Nongenetic Factors Associated with Dupuytren’s Disease: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg. 2020 Oct;146(4):799-807. doi: 10.1097/PRS.0000000000007146. PMID: 32970002.ç
  7. Descatha A, Bodin J, Ha C, Goubault P, Lebreton M, Chastang JF, Imbernon E, Leclerc A, Goldberg M, Roquelaure Y. Heavy manual work, exposure to vibration and Dupuytren’s disease? Results of a surveillance program for musculoskeletal disorders. Occup Environ Med. 2012 Apr;69(4):296-9. doi: 10.1136/oemed-2011-100319. Epub 2012 Jan 2. PMID: 22213840; PMCID: PMC3815440.

Bibliografía con texto de interés. 

  1. Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Pág 254: “ENFERMEDAD DE DUPUYTREN: 

Esta enfermedad consiste en un engrosamiento nodular con acortamiento de la aponeurosis o fascia palmar. Es idiopática pero se ha descrito un comportamiento genético dominante, que se da especialmente en personas del norte de Europa. Afecta sobre todo a varones mayores de 50 años y se han asociado como factores de riesgo la epilepsia, la diabetes, la enfermedad pulmonar crónica, el alcoholismo, el tabaquismo y los microtraumatismos de repetición. 

… El dedo más frecuentemente afectado es el cuarto, seguido, por orden de frecuencia, del quinto, del tercero, del segundo y del primero.

… El empleo de férulas no es curativo, aunque puede retrasar la progresión de las contracturas. El tratamiento definitivo es quirúrgico… “

  1. Green’s Cirugía de la mano. Capítulo 5  Contractura de Dupuytren Autor: D.A. McGrouther Pg 161

El mismo Dupuytren relacionó la contractura con trabajos pesados en un paciente, un chófer, y con un traumatismo en otro, un comerciante de vinos, que había trabajado hacía muchos años a un ritmo muy fuerte levantando barriles. Ninguno de estos dos tipos de casos, en que se presenta el uso derivado de la ocupación, o el traumatismo como causas, han sido sometidos a un escrutinio científico concienzudo

  1. Lurati AR. Dupuytren’s Contracture. Workplace Health Saf. 2017 Mar;65(3):96-99. doi: 10.1177/2165079916680215. Epub 2017 Jan 9. PMID: 28068478.
  1. Descatha A, Jauffret P, Chastang JF, Roquelaure Y, Leclerc A. Should we consider Dupuytren’s contracture as work-related? A review and meta-analysis of an old debate. BMC Musculoskelet Disord. 2011 May 16;12:96. doi: 10.1186/1471-2474-12-96. PMID: 21575231; PMCID: PMC3123614.

The meta-OR for manual work was 2.02[1.57;2.60] (HQMC studies only: 2.01[1.51;2.66]), and the meta-OR for vibration exposure was 2.88 [1.36;6.07] (HQMC studies only: 2.14[1.59;2.88]).

  1. Liss GM, Stock SR. Can Dupuytren’s contracture be work-related?: review of the evidence. Am J Ind Med. 1996 May;29(5):521-32. doi: 10.1002/(SICI)1097-0274. PMID: 8732927.

Bennett [1982: Br J Ind Med 39:98-100] found the prevalence of DC at a British PVC bagging and packing plant in which workers were exposed to repetitive manual work to be 5.5 times that at a local plant without packing, and twice the expected prevalence in a U.K. working population previously studied by Early [1962: J Bone Joint Surg 44B:602-613]. DC was observed more frequently among vibration white finger claimants than controls by Thomas and Clarke [1992: J Soc Occup Med 42:155-158] (OR, 2.1; 95% CI, 1.1-3-9), and more frequently among vibration-exposed workers than controls by Bovenzi et al. [1994: Occup Environ Med 51:603-611] (OR, 2.6 95% CI, 1.2-5.5). Cocco et al [1987: Med Lav 78:386-392] found that a history of vibration exposure occurred more frequently among cases of DC than among controls (OR, 2.3; 95% CI, 1.5-4.4). The latter two studies presented some evidence of a dose-response relationship. There is good support for an association between vibration exposure and DC.

  1. Alser OH, Kuo RYL, Furniss D. Nongenetic Factors Associated with Dupuytren’s Disease: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg. 2020 Oct;146(4):799-807. doi: 10.1097/PRS.0000000000007146. PMID: 32970002.ç

There was strong evidence for the association between Dupuytren’s disease and advanced age, male sex, family history of Dupuytren’s disease, and diabetes mellitus. Furthermore, heavy alcohol drinking, cigarette smoking, and manual work exposure showed a significant dose-response relationship.

  1. Descatha A, Bodin J, Ha C, Goubault P, Lebreton M, Chastang JF, Imbernon E, Leclerc A, Goldberg M, Roquelaure Y. Heavy manual work, exposure to vibration and Dupuytren’s disease? Results of a surveillance program for musculoskeletal disorders. Occup Environ Med. 2012 Apr;69(4):296-9. doi: 10.1136/oemed-2011-100319. Epub 2012 Jan 2. PMID: 22213840; PMCID: PMC3815440.

Heavy manual work without vibration exposure was significantly associated with the condition (adjusted OR (aOR) 3.9; 95% CI 1.3 to 11.5) adjusted on age and diabetes), as was use of vibrating tools (aOR 5.1; 2.1 to 12.2). These associations remained significant among subjects with >10 years in the same job, with increases in aOR of 6.1 (1.5 to 25.0) and 10.7 (3.4 to 34.6), respectively.

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Impugnación preguntas de Estadística del examen MIR 2021

Francesc Rosselló Llompart
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Impugnación preguntas de Estadística del examen MIR 2021

Por cortesía de Francesc Rossello (@cescro) – voluntario en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen).

Pregunta 52.

Sobre los cocientes de probabilidad o razones de verosimilitud de una prueba diagnóstica, indique la respuesta INCORRECTA:

1. El cociente de probabilidades se configura como el índice que engloba la sensibilidad y especificidad y sus complementarios.

2. Las pruebas diagnósticas con cocientes de probabilidad próximos al valor 1 no tienen utilidad, pues sus resultados no cambiarán la probabilidad previa.

3. El cociente de probabilidades del resultado positivo de una prueba nos indica cuántas veces más probable es que la prueba sea positiva en una persona que no tenga la enfermedad que en una que sí la tenga.

4. Los cocientes de probabilidad indican hasta qué punto un resultado determinado de un examen diagnóstico aumentará o disminuirá la probabilidad preexamen de un trastorno objetivo.


Respuesta correcta:  (3) Anulable

ARGUMENTO PARA LA IMPUGNACIÓN:

En el enunciado se pide por la respuesta incorrecta y en la respuesta oficial se da como respuesta correcta (o sea, como frase incorrecta) la 3. Eso es erróneo: como veremos, el nivel de incorrección de 3 y de 4 es similar, y la respuesta 1 es más incorrecta aún. De hecho, solo 2 es indiscutiblemente correcta.

Recordemos que los cocientes de probabilidad (en plural en el enunciado) son DOS:

  • El de resultado positivo: LR(+)= Sensibilidad/(1-Especificidad)
  • El de resultado negativo: LR(-)=(1-Sensibilidad)/Especificidad

Por lo tanto, la respuesta 1 está mal redactada, ya que habla de “El cociente de probabilidades” (en singular, sin decir cuál de los dos). Fíjense que 2 habla de cocienteS de probabilidad, la 3 del cociente de probabilidad POSITIVO y la 4 de nuevo de  cocienteS de probabilidad. Por otro lado, ninguno de los dos cocientes de probabilidad engloba “la sensibilidad y especificidad y sus complementarios”. Cada uno engloba solo una de “la sensibilidad y especificidad” y el complementario de la otra. Por lo tanto esta afirmación es incorrecta.

La afirmación 1 sería correcta si dijese “Los cocientes de probabilidades se configuran como unos índices que engloban la sensibilidad y especificidad y sus complementarios.” Pero eso no es lo que dice. Tal cual es incorrecta.

Es cierto que 3 es incorrecta si por “indicar” entendemos “valer”, “ser igual a”  o  equivalente. En efecto, LR(+) es el cociente entre  la probabilidad de  que la prueba sea positiva en una persona que tenga la enfermedad y  la probabilidad de  que la prueba sea positiva en una persona que  no la tenga. Por ejemplo, LR(+)=2 significa que una persona que tenga la enfermedad tiene el doble de probabilidades de dar positivo que una que no la tenga. Por lo tanto, es incorrecto decir “El cociente de probabilidades del resultado positivo de una prueba es igual a cuántas veces más probable es que la prueba sea positiva en una persona que no tenga la enfermedad que en una que sí la tenga.” Lo que es correcto es decir “El cociente de probabilidades del resultado positivo de una prueba es igual a cuántas veces más probable es que la prueba sea positiva en una persona que  tenga la enfermedad que en una que no la tenga.”

 Pero también sería verdad decir que LR(+)=2 nos “indica”  que una persona que no tenga la enfermedad tiene la mitad de probabilidades de dar positivo que una que sí la tenga, en el sentido de que esta última afirmación “se deduce de”  LR(+)=2. Es decir, es correcto decir que “El cociente de probabilidades del resultado positivo de una prueba nos permite calcular cuántas veces más probable es que la prueba sea positiva en una persona que no tenga la enfermedad que en una que sí la tenga.”

En resumen, la afirmación 3 es incorrecta  si “indicar” quiere decir “dar directamente el valor de”, pero es correcta si quiere decir “permitir calcular el valor de”. Quédense con esta distinción, porque en 4 vuelve a salir el verbo “indicar”

Veamos la afirmación 4: “ Los cocientes de probabilidad indican hasta qué punto un resultado determinado de un examen diagnóstico aumentará o disminuirá la probabilidad preexamen de un trastorno objetivo.” Si “indicar” significa “valer”, “ser igual a”… esta afirmación es FALSA. En realidad:

  • LR(+) es igual a cuántas veces aumentan o disminuyen las odds (los momios, no la probabilidad) de la enfermedad si el resultado es positivo
  • LR(-) es igual a cuántas veces aumentan o disminuyen las odds (no la probabilidad) de la enfermedad si el resultado es negativo

Por ejemplo, supongamos que LR(+)=2

  • Si las odds preexamen de tener la enfermedad de un sujeto son 1 y da positivo, sus odds postexamen de tener la enfermedad aumentan a 2

Esto corresponde a que si la probabilidad preexamen de tener la enfermedad de un sujeto es 1/2, y da positivo su probabilidad postexamen de tener la enfermedad aumenta a 2/3

  • Si las odds preexamen de tener la enfermedad de un sujeto son 2 y da positivo, sus odds postexamen de tener la enfermedad aumentan a 4

Esto corresponde a que si la probabilidad preexamen de tener la enfermedad de un sujeto es 2/3, y da positivo su probabilidad postexamen de tener la enfermedad aumenta a 4/5

Como vemos, el valor de LR(+) no es igual al factor que transforma la probabilidad preexamen de tener la enfermedad en la probabilidad postexamen si se da positivo. Ni 2/3 es el doble de 1, ni 4/5 es el doble de 2/3. Por lo tanto, si “indicar” significa en la frase 4 lo mismo que en la frase 3, esta respuesta es incorrecta.

Y sí que es cierto que de LR(+) se puede deducir la  probabilidad postexamen de tener la enfermedad en caso de resultado positivo a partir de su probabilidad preexamen, vía

probabilidad preexamen –> odds preexamen –> odds postexamen –> probabilidad  postexamen

La fórmula resultante, si denotamos por p la probabilidad preexamen es

probabilidad postexamen=LR(+)·p/(1+(LR(+)-1)p)

Por lo tanto, si esta frase se da como correcta, significa que por “indicar” se entiende “se puede deducir” y por lo tanto en 3 debería significar lo mismo y sería también verdadera.

BIBLIOGRAFIA:

  • Cualquier libro de Bioestadística de primer curso

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Impugnación preguntas de Reumatología del examen MIR 2021

Mario Díaz Santiáñez
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Impugnación preguntas de Reumatología del examen MIR 2021

Por cortesía de Mario Díaz Santiáñez  (@mds19117) – voluntario en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen).

Índice de contenidos

Pregunta 72

En relación con la gestación en el lupus eritematoso sistémico, es cierto que:

  1. La fertilidad no se ve afectada.
  2. Durante la gestación los brotes suelen ser más frecuentes y graves.
  3. En el puerperio, la enfermedad no suele reactivarse.
  4. Una paciente con anticuerpos anti-Ro y bloqueo AV fetal tiene menos riesgo de presentar el bloqueo AV fetal en la siguiente gestación.

Respuesta correcta: 1

ARGUMENTO PARA LA IMPUGNACIÓN: El lupus eritematoso sistémico (LES) tiene un especial comportamiento durante el embarazo. Puede tener un aumento de brotes tanto durante la gestación como en el puerperio, sobre todo si la actividad previa era alta. Los brotes, aunque depende sobre todo de la presencia de nefritis lúpica persistente, suelen ser leves-moderados, y los brotes graves son menos frecuentes que fuera del embarazo.
En cuanto a la fertilidad, aunque la tendencia de los estudios es a afirmar que el LES no la afecta per se (1), sí que hay datos indirectos de que puede estar alterada en algunos casos. En pacientes con mayor actividad de la enfermedad, principalmente con afectación renal o neurológica, se ha visto que tienen niveles más bajos de hormona anti-mülleriana (AMH), que se correlaciona de forma inversamente proporcional con la reserva ovárica. Estos datos también se han visto en relación con el tratamiento inmunosupresor (ciclofosfomida, metotrexato). La disminución de la reserva ovárica puede reflejarse en una disminución de la calidad o cantidad ovocitaria, con la consecuente alteración en la regulación de los ciclos, fallo ovárico prematuro y, en resumen, con una disminución de la fertilidad (2-5). Además, se han descrito casos de ooforitis autoimune en pacientes con LES, exacerbándose estos efectos (2).
Por tanto, aunque se considera que el LES no afecta a la fertilidad, hay suficiente evidencia para pensar que no es así, al menos en mujeres con mayor afectación lúpica y en tratamiento con metotrexato. Dado que la respuesta es categórica, y se entiende que hace referencia a todos los LES en general, la opción 1 sería falsa y la pregunta anulable.

BIBLIOGRAFIA:

  1. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis 2017;76:476–485.
  2. Ovarian Function and Reproductive Outcomes of Female Patients With Systemic Lupus Erythematosus and the Strategies to Preserve Their Fertility. Oktem O et al. Obstet Gynecol Surv 2015 Mar;70(3):196-210. 
  3. Assessment of ovarian reserve by serum anti-Müllerian hormone in patients with systemic lupus erythematosus: a meta-analysis. Luo et al.  Ann Palliat Med 2020;9(2):207-215 | 
  4. Impact of systemic lupus erythematosus on ovarian reserve in premenopausal women: Evaluation by using anti-Muellerian hormone. Lawrenz B et alt. Lupus. 2011 Oct;20(11):1193-7. doi: 10.1177/0961203311409272. Epub 2011 Jul 18.
  5. Anti-Müllerian hormone serum levels in systemic lupus erythematosus patients: Influence of the disease severity and therapy on the ovarian reserve. Di Mario et al. Endocrine (2019) 63:369–375

Pregunta 183

Varón de 37 años presenta astenia, febrícula (37,6ºC) y pérdida de peso de unos 5 kg de 2 meses de evolución. En las 2 últimas semanas se añaden parestesias urentes e hipoestesia en las cuatro extremidades, así como lesiones purpúricas palpables no dolorosas en ambas piernas y pies. La presión arterial, la función renal y el sedimento de orina son normales. ¿Cuál sería la prueba complementaria para confirmar el diagnóstico más probable?:

  1. Una ecografía-Doppler de las arterias renales para el diagnóstico de una arteritis de Takayasu.
  2. Una biopsia cutánea tipo «punch» (sacabocados) para el diagnóstico de una poliarteritis nudosa.
  3. La detección de crioglobulinas circulantes para el diagnóstico de una vasculitis crioglobulinémica.
  4. Una biopsia renal para el diagnóstico de una vasculitis por IgA.

Respuesta correcta: 3

ARGUMENTO PARA LA IMPUGNACIÓN: El cuadro clínico nos presenta a un varón de mediana edad con síndrome constitucional, neuropatía periférica y púrpura palpable, todo ello compatible con una vasculitis de pequeño-mediano vaso. Analizando el caso:

  1. La púrpura palpable y la neuropatía periférica sensitiva son síntomas frecuentes en la presentación de la crioglobulinemia mixta (la I suele desarrollar síntomas con el frío, como Raynaud o úlceras digitales, que no describen en nuestro paciente. En contra, la presencia de síndrome constitucional. La criglobulinemia mixta puede cursar al inicio con febrícula y, sobre todo, debilidad (incluida en la triada de Meltzer), pero no está descrito con una pérdida de peso tan importante. Podría ser valorable la presencia de una neoplasia hematológica subyacente, si bien esto es más frecuente de la tipo I, y no aparece clínica que nos hagan pensar en ella, como pueden ser síntomas B o presencia de adenopatías. Tampoco es compatible con una hepatitis C que pueda desencadenar la crioglobulinemia, sin presencia de síntomas digestivos (1-4).
  2. El síndrome constitucional (fiebre, pérdida de peso) es una forma típica de presentación de la poliarteritis nodosa (PAN). La ausencia de afectación renal con hipertensión secundaria, si bien es frecuente, no aparece en el 50% de los pacientes. La afectación cutánea y la neuropatía periférica son los territorios más frecuentemente alterados (5, 6).
    En resumen, aunque la púrpura y la polineuropatía sensitiva es la forma más frecuente de debut de la crioglobulinemia, el síndrome constitucional florido del paciente es más compatible con la PAN, sin que haya ninguna clínica añadida que nos haga sospecha de una neoplasia subyacente que lo justifique. Además, la afectación cutánea y neurológica de este tipo es frecuente en la PAN y no es excluyente que no haya afectación renal. Con todo ello, con los datos del caso considero que no es posible asegurar que el diagnóstico más probable sea la crioglobulinemia y, por tanto, debería de anularse esta pregunta.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Cutaneous Manifestations of Mediumand Large-Vessel Vasculitis. Chasset F, Francès C. Clinic Rev Allerg Immunol (2017) 53:452–468.
  2. Management of noninfectious mixed cryoglobulinemia vasculitis: data from 242 cases included in the CryoVas survey. Terrier et al. Blood. 2012 Jun 21;119(25):5996-6004.
  3. Cryoglobulinemia: An update in 2019. A.C. Desbois, P. Cacoub and D. Saadoun / Joint Bone Spine 86 (20197) 07–713.
  4. The cryoglobulinaemias. Ramos-Casals M, Stone JH, Cid MC, Bosch X. Lancet 2012; 379: 348–60
  5. Diagnosis and classification of polyarteritis nodosa. J. Hernández-Rodríguez et al. / Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89. 
  6. Clinical Features and Outcomes in 348 Patients With Polyarteritis Nodosa. Paugnaux C et al. Arthritis Rheum. 2010 Feb;62(2):616-26. doi: 10.1002/art.27240.

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Actualización 5 de la Estrategia de Vacunación COVID-19 en España

Victor J. Quesada
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Actualización 5 de la Estrategia de Vacunación COVID-19 en España

El 30 de marzo de 2021, la Comisión de Salud Pública, en la que se encuentran representadas todas las comunidades y ciudades autónomas y el Ministerio de Sanidad, ha aprobado, tras el trabajo realizado por la Ponencia de Vacunas, la Actualización 5 de la Estrategia de Vacunación. En dicho documento se incluye la ampliación de la edad de utilización de la vacuna de AstraZeneca en el tramo de 55 a 65 años, así como la actualización de algunos de los grupos de riesgo a vacunar y los mensajes fundamentales a transmitir a la población.

En la Actualización se recogen las características de la vacuna de Janssen. Cuando haya disponibilidad de dosis de esta vacuna, se podrá utilizar de forma paralela a las vacunas de ARNm para incrementar el ritmo de vacunación de los grupos etarios de mayor edad.

Respecto a la vacuna de AstraZeneca, teniendo en cuenta la nueva evidencia científica y la ficha técnica autorizada, se amplía el límite de edad. Con ella, se completará por tanto la vacunación de los grupos de población priorizados por su actividad esencial, como personal sanitario y sociosanitario que no es de primera línea y trabajadores de instituciones sanitarias y colectivos en activo con una función esencial en la sociedad como los de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado o docentes por ejemplo (grupos 3 B y C y 6). Se continuará vacunando a personas de 56-65 años (grupo 8), comenzando por las de mayor edad.

Personas con condiciones de muy alto riesgo

Además, la Actualización incluye el apartado de las personas con condiciones de muy alto riesgo. El mismo, trabajado teniendo en consideración a las sociedades científicas agrupadas en FACME y las coordinadas desde el Plan Nacional sobre el SIDA, establece que estas personas que se vacunarán de manera simultánea al grupo de aquellas con edades comprendidas entre los 70 y los 79 años de edad. Se utilizarán vacunas de ARNm, con la finalidad de alcanzar la mayor protección en un periodo de tiempo menor.

De este grupo forman parte las personas con trasplante de progenitores hematopoyéticos, trasplante de órgano sólido y lista de espera para este, personas en hemodiálisis y diálisis peritoneal, enfermedad oncohematológica, cáncer de órgano sólido en tratamiento con quimioterapia citotóxica, cáncer de pulmón en tratamiento con quimioterapia o inmunoterapia, infección con VIH inmunodeprimidos, personas con inmunodeficiencia primaria y personas con Síndrome de Down mayores de 40 años.

Personas con antecedente de infección

La Actualización 5 señala asimismo que la evidencia científica muestra que las personas priorizadas para vacunación que tengan antecedente de infección asintomática o sintomática, e independientemente de la gravedad, obtienen una respuesta inmune muy satisfactoria con una sola dosis, que no mejora con la administración de una segunda dosis.

Por lo tanto, hay suficiente evidencia para administrar una única dosis en personas de 65 o menos años de edad con antecedente de infección previa. Se mantiene, por tanto, la pauta de dos dosis para las personas de 65 o más años.

Indicaciones generales

Se debe tener en cuenta, según el mismo documento, que la vacuna a administrar no puede ser a demanda o elección con el fin de no socavar los principios y valores éticos de la Estrategia. La vacuna a aplicar debe basarse en la eficacia y la indicación de la o las vacunas para los diferentes grupos de población. Además, la pauta completa se administrará con la misma vacuna.

Las personas que residen en otras comunidades autónomas y las extranjeras residentes en España, recibirán la vacunación correspondiente en el lugar donde se encuentren residiendo cuando se priorizan para vacunar. Y, las personas priorizadas para vacunación por su trabajo se vacunarán en la comunidad autónoma donde lo ejerzan.

En el caso de residentes y grandes dependientes en los que hay varios tutores legales que no están de acuerdo en cuanto a la vacunación, prevalecerá la decisión que la ciencia apoya como mejor opción para estas personas, que es la vacunación, salvo que haya algún motivo clínico que justifique no hacerlo. Se garantizará asimismo la vacunación de todas las personas independientemente del tipo de aseguramiento (mutualidades).

Fuente: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social

Impugnación preguntas del examen MIR 2021

Victor J. Quesada
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Impugnación preguntas del examen MIR 2021

El plazo para presentar reclamaciones a las preguntas de examen va desde el 31 de marzo de 2021 hasta el día 6 de abril 2021.

Posibles Impugnaciones

Impugnación preguntas de Hematología

Mas información y bibliografía en Impugnación preguntas de Hematología del examen MIR 2021

Impugnación preguntas de Traumatología

Mas información y bibliografía en Impugnación preguntas de Traumatología del examen MIR 2021

Impugnación preguntas de Digestivo

Mas información y bibliografía en Impugnación preguntas de Digestivo del examen MIR 2021

Impugnación preguntas de Oftalmología

Mas información y bibliografía en Impugnación preguntas de Oftalmología del examen MIR 2021

Impugnación preguntas de Reumatología

Mas información y bibliografía en Impugnación preguntas de Reumatología del examen MIR 2021

Impugnación preguntas de Cuidados paliativos

Rocío Rojí: «insisto en impugnar las dos (41 y 42) sin duda».
En la 41 ninguna es correcta, y el término que dan por bueno hace 20 años que no se usa por confuso, la correcta sería adecuación del esfuerzo terapéutico. Me parece grave que quieran transmitir que eso es eutanasia.
La 42 tiene dos claramente falsas y una muy mal enfocada, ya que se trata de un síntoma difícil y no refractario tal como lo plantean.
Mas información y bibliografía en Respuestas comentadas a las preguntas de Cuidados paliativos del examen MIR 2021

Impugnación preguntas de Enfermedades infecciosas

Marta Trigo: «creo que es impugnable la pregunta 153 ya que el enunciado no es correcto de partida (el tratamiento indicado de primera linea para C. Difficile es Vancomicina, siendo claramente metronidazol un tratamiento inferior según la evidencia actual)»

Mas información y bibliografía en Respuestas comentadas a las preguntas de Enfermedades infecciosas del examen MIR 2021

Impugnación preguntas de obstetricia y ginecología

Elisa Balmaseda: «La pregunta 66 me parece impugnable ya que tanto la opción 2 como la 4 son correctas (se pueden administrar gestágenos para anticoncepción en mujeres lactantes ya sea vía oral o mediante DIU).

La pregunta 72 pudiera ser también impugnable ya que revisando algo de literatura es cierto que la respuesta 1 es correcta (la fertilidad no se ve afectada) pero la 2 también es correcta (pueden darse brotes más graves y frecuentes durante la gestación).»

Mas información y bibliografía en Respuestas comentadas a las preguntas de obstetricia y ginecología del examen MIR 2021

Impugnación preguntas de Estadística

Francesc Rossello:»creo que es anulable la 52, de tan mal redactada que está. De respuestas estrictamente incorrectas (pide la incorrecta) hay 3, y la MÁS incorrecta es la 1, ministerio dice que la 3. Pero la 1 no tiene ni sentido, al hablar de «El cociente de probabilidades” en vez de “Los cocientes de probabilidades” . La 1 sería correcta (aunque confusa, qué quiere decir configurar?) si dijese “Los cocientes de probabilidades se configuran como UNOS índices que engloban la sensibilidad y especificidad y sus complementarios.» «

Mas información y bibliografía en Impugnación preguntas de Estadística del examen MIR 2021

AYUDA Presentación de impugnaciones a las Preguntas de los Cuestionarios de Examen

En la presente convocatoria de pruebas selectivas, la forma de presentación de las impugnaciones a las preguntas de los diferentes exámenes, se hará en soporte electrónico.

En la dirección https://fse.mscbs.gob.es/fseweb/view/index.xhtml, en Convocatoria actual, encontrará una opción de menú denominada “Presentación de Impugnaciones”.

Debe identificar la pregunta que impugna, con el número que le corresponde en la Versión “0” de examen.

Una vez autenticado en el sistema, se abrirá una nueva pantalla que le oferta las posibilidades de “Añadir impugnación”; “Modificar”; “Eliminar” e “Imprimir”.

Si no ha hecho impugnaciones previas o ha elegido la opción de añadir nueva impugnación, el sistema le abrirá nueva pantalla en la que podrá hacer la impugnación propiamente dicha, siendo obligatoria la cumplimentación de los campos marcados con asterisco *.

Una vez cumplimentado el contenido en el que debe incluir, al menos, una referencia bibliográfica, y antes de adjuntar documentos, ES IMPRESCINDIBLE HACER CLICK EN “Enviar formulario”. Una vez enviado el formulario, la pantalla le mostrará el mensaje “La
Impugnación a la Pregunta X ha sido enviada correctamente” y este mismo mensaje le llegará también a su dirección de correo electrónico.

Además, se le habilitará automáticamente la opción de “Imprimir”.

A partir de ese momento, ya puede enviar el archivo pdf que desee adjuntar a la referencia bibliográfica de la impugnación. Para ello, seleccionará la referencia bibliográfica que desee y hará click sobre el botón “Adjuntar/Ver documento” y se le abrirá la siguiente pantalla y podrá insertar el fichero pdf (que no podrá superar 256KB). Una vez insertado, hará click en el botón “Aceptar” y podrá ver en la pantalla, como en la sexta columna de la referencia bibliográfica cuyo título es “Fichero Adjunto”, aparece la leyenda SI, no siendo necesario volver a enviar el formulario porque queda automáticamente vinculado el documento pdf a la impugnación tramitada.
En cualquier momento podrá consultar, cambiar o eliminar el documento pdf adjuntado a alguna referencia bibliográfica. Para ello, deberá seleccionar la referencia bibliográfica, hacer click en el botón “Adjuntar/Ver documento” y en ese momento el sistema le mostrará las tres opciones.

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Respuestas comentadas a las preguntas de Enfermedades infecciosas del examen MIR 2021

Marta Trigo
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Respuestas comentadas a las preguntas de Enfermedades infecciosas del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Marta Trigo ( @Martrix3 )
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Pregunta 34.

El SARS-CoV-2 es un virus de ARN de hebra sencilla. Entre los mecanismos que participan en la respuesta inmune innata frente a virus de ARN, como el SARS-CoV-2, se encuentra:

  1. La producción de interferones tipo I tras el reconocimiento del ARN vírico por receptores de reconocimiento de patrón como los Toll-like receptors (TLR) o los RIG-like receptors (RLR).
  2. La producción de interferón gamma por los linfocitos CD4+ Th1 tras el reconocimiento de péptidos víricos en las células presentadoras de antígeno.
  3. La producción de anticuerpos neutralizantes tipo IgG producidos en respuesta a las proteínas víricas.
  4. La actividad citotóxica mediada por linfocitos T CD8+ tras el reconocimiento de péptidos víricos en las células infectadas.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta a priori muy compleja pero que se simplifica en “¿Cuál de los siguientes mecanismos es un mecanismo de respuesta innata?”, sin tener en cuenta todo lo demás. Dentro de las respuestas, solo una hace referencia a mecanismos de respuesta innata (la número 1). Todos los demás hacen referencia a mecanismos relacionados con al inmunidad adaptativa.

Pregunta 123.

Una mujer consulta por haber sufrido una agresión sexual hace 3 horas. En cuanto a la profilaxis postexposición al VIH señale la respuesta INCORRECTA:

  1. La duración debe ser 28 días.
  2. Debe hacerse una serología frente al VIH al inicio y al terminar la profilaxis.
  3. La evidencia de la utilidad de este tratamiento no está basada en ensayos clínicos.
  4. El tratamiento es tenofovir y emtricitabina.

Respuesta correcta: 4


Comentario:  La respuesta FALSA es claramente la numero 4 por incompleta: se deben usar al menos tres fármacos (las terapias triples son las que se consideran mas seguras en prevención) que incluirá el régimen mencionado en la respuesta 4 MAS un inhibidor de la integrasa, preferentemente (raltegravir, dolutegravir o bictegravir).

Con respecto al resto de respuestas, efectivamente la duración es de 4 semanas (28 días). La respuesta 2 es cierta, aunque es matizable: debe conocerse el estatus serológico al inicio (para descartar una infección no conocida y que nos llevaría a realizar un cambio de estrategia) y al final de la profilaxis, aunque el seguimiento abarcaría entre 4 y 6 meses. Con respecto a la respuesta 3, efectivamente, la evidencia de estas recomendaciones no está basadas en ensayos clínicos y “no existen estudios que comparen la eficacia de las combinaciones de dos o tres FARV en PPE, ni de los diferentes FARV entre sí” por lo que las recomendaciones se extrapolan de los datos sobre la aplicación terapéutica de estos fármacos en los pacientes con infección VIH.

Por último, aportar que en todo caso de agresión sexual o exposición de riesgo hay que evaluar y prevenir el resto de ITS.

Fuente: https://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2017/02/gesida-guiasclinicas-2015-Profilaxispostexposicion-VIH-VHC-VHB.pdf

Pregunta 124.  

Un paciente de 45 años fue diagnosticado de infección VIH hace tres meses, presentando en ese momento CD4 45 linfocitos/µl y una carga viral de VIH-1 de 500.000 copias/ml. En ese momento presentaba un Mantoux negativo. Comenzó tratamiento con un inhibidor de integrasa y dos inhibidores de transcriptasa inversa, y al mes presentaba 25.000 copias y los CD4 habían subido a 80/µl. Consulta por presentar un cuadro de adenopatías cervicales y fiebre de dos semanas de evolución. La punción de una de las adenopatías muestra bacilos ácido-alcohol resistentes aislados y granulomas epitelioides:

  1. Se trata de una tuberculosis ganglionar relacionada con una incompleta recuperación inmunológica.
  2. Presenta fracaso al tratamiento y se trata de una infección oportunista.
  3. Se trata de una infección oportunista desenmascarada en el seno de un cuadro de reconstitución inmune.
  4. El hecho de presentar una prueba de Mantoux negativa descarta la tuberculosis.

Respuesta correcta: 3


Comentario: Estamos ante un paciente con infección por VIH en situación de inmunosupresión grave (<50 CD4+) y una carga viral muy elevada, que ha seguido la evolución esperable desde el punto de vista inmunovirológico tras el inicio de tratamiento (después de 12 semanas, la carga viral ha disminuido ostensiblemente – la respuesta 2 no sería correcta, recordemos que lo deseable es que negativice a las 24 semanas tras inicio de tratamiento, aunque en pacientes con CV mas elevadas como el nuestro, podría demorarse mas- y ha iniciado el ascenso del recuento de CD4+). El Mantoux negativo no descarta la tuberculosis (respuesta 4 incorrecta), ya que en pacientes con inmunodepresión grave puede dar falsos negativos. El diagnóstico de tuberculosis ganglionar es inmediato al detectar “bacilos ácido-alcohol resistentes aislados y granulomas epitelioides” en la punción de una de las adenopatías, ahora bien: considerando el perfil de enfermo, dicho proceso habrá sido desenmascarado clínicamente durante la reconstitución inmunológica no siendo la infección consecuencia de una incompleta recuperación inmunológica (respuesta correcta la número 3).

Pregunta 125.

Con respecto a la meningitis bacteriana grave por Streptococcus pneumoniae, ¿cuál de las siguientes es FALSA?:

  1. En nuestro medio más del 50 % de los S. pneumoniae causantes de meningitis son resistentes a penicilina.
  2. La mortalidad de la meningitis por S. pneumoniae que requiere ingreso en UCI supera el 30 %.
  3. La precocidad en el inicio del tratamiento es básica para el buen pronóstico.
  4. El uso de dexametasona mejora el pronóstico funcional y vital

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta de respuesta inmediata. La tasa descrita en los CDC es entorno al 20%. Aun sin conocer el dato, las 3 ultimas respuestas son claramente verdaderas.

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

Puedes comentar sobre este tema en el foro

OS PEDIMOS DESDE AQUÍ LA MÁXIMA DIFUSIÓN A LA INICIATIVA PARA QUE LLEGUE AL MÁXIMO DE OPOSITORES MIR PRESENTES Y FUTUROS PARA QUE LES SEA DE AYUDA.

Publicadas las respuestas provisionales de las pruebas para las plazas de Formación Sanitaria Especializada del 27 de marzo de 2021

Victor J. Quesada
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Publicadas las respuestas provisionales de las pruebas para las plazas de Formación Sanitaria Especializada del 27 de marzo de 2021

No ha habido anulaciones provisionales.

Plazos

El plazo para presentar reclamaciones empieza mañana miércoles 31 de marzo de 2021 y finaliza el día 6 de abril

Respuestas correctas aprobadas provisionalmente por la Comisión Calificadora

Respuestas Provisionales Version 0

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 0

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.RC = Respuesta correcta.

V0RCV0RCV0RCV0RCV0RC
1138175311231494
2339276311331501
3240377111441512
4441378311511521
5342279111641531
6343480211731541
7444381111831552
8445282411911562
9246183112031573
10347484312141581
11148385112221592
12349486412341604
13150187212431611
14151188112511621
15452389312611632
16253290312711644
17154391312841652
18255292212911664
19456293313011673
20157194413131682
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364734110414731844
372744111414831851

Respuestas Provisionales Version 1

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 1

V1 = Nº de la pregunta en versión de examen 1.

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.RC = Respuesta correcta.

V1V0RCV1V0RCV1V0RCV1V0RCV1V0RC
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Respuestas Provisionales Version 2

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 2

V2 = Nº de la pregunta en versión de examen 2.

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.RC = Respuesta correcta.

V2V0RCV2V0RCV2V0RCV2V0RCV2V0RC
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Respuestas Provisionales Version 3

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 3

V3 = Nº de la pregunta en versión de examen 3.

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.RC = Respuesta correcta.

V3V0RCV3V0RCV3V0RCV3V0RCV3V0RC
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Respuestas Provisionales Version 4

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 4

V4 = Nº de la pregunta en versión de examen 4.

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.RC = Respuesta correcta.

V4V0RCV4V0RCV4V0RCV4V0RCV4V0RC
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19194565629396413013931671693
20201575529495213114021681673
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24243616249891313512611721713
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3639273783110119114715411841844
3733274744111113314815731851851

Fuente: Ministerio de Sanidad

Respuestas comentadas a las preguntas de Cuidados paliativos del examen MIR 2021

Rocío Rojí
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Respuestas comentadas a las preguntas de Cuidados paliativos del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Rocío Rojí (@rociorojib)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Índice de contenidos

Pregunta 41

Impugnable

  1. En un paciente terminal la omisión o la interrupción de tratamientos médicos vitales, para permitir a la persona que fallezca (interrupción de los tratamientos que permiten conservar la vida) se denomina:
  1. Eutanasia activa voluntaria.
  2. Eutanasia activa involuntaria.
  3. Eutanasia pasiva.
  4. Suicidio asistido por un médico.

Habla de paciente “terminal”,

Y después pone al mismo nivel: la omisión o interrupción de tratamientos vitales/permitir que la persona fallezca/interrupción de tratamientos que permiten conservar la vida

Parece que se refiere a rechazo de tratamiento o adecuación del esfuerzo terapéutico, ambas decididas entre paciente y equipo médico. Por tanto, la respuesta correcta no está entre las ofertadas. Podemos descartarlas una a una.

Eutanasia: la distinción entre activa y pasiva hace tiempo quedó descartada por confusa.

El documento de referencia en España de 2015 OMC SECPAL define eutanasia como: la provocación intencionada de la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa de ésta, y en un contexto médico.  Claramente no esta esta situación, descartamos 1,2 y 3.

Suicidio médicamente asistido: Es la ayuda médica para la realización de un suicidio, ante la solicitud de un enfermo, proporcionándole los fármacos necesarios para que él mismo se los administre.

Adecuación del esfuerzo terapéutico: Consiste en retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento cuando el pronóstico limitado así lo aconseje. Es la adaptación de los tratamientos a la situación clínica del paciente.

Bibliografía fundamental accesible online,

-Documento OMC y SECAPAL 2015

– Euthanasia and physician-assisted suicide: A white paper from the European Association for Palliative Care de 2017

Pregunta 42

Impugnable

  1. ¿Cuál de las siguientes respuestas NO es cierta en relación con el tratamiento del dolor en el paciente con cáncer?:
  1. El fentanilo transmucoso (oral o nasal) es el fármaco de elección en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico.
  2. Los ensayos clínicos demuestran diferencias en la eficacia y tolerabilidad entre los diferentes opioides mayores.
  3. La rotación de opioides o la analgesia raquídea son medidas de tratamiento del dolor refractario.
  4. La eficacia de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es del 80-90 %.

Pregunta la que NO es cierta

DOLOR en Cáncer

  1. La damos por buena, poca evidencia pero claramente muestra ventajas en dolor irruptivo. Me gustaría más si pusiera incidental en vez de irruptivo, pero vale.
  2. FALSA. Los ensayos clínicos no son concluyentes para hallar evidencia entre efectividad y tolerabilidad entre los distintos opioides mayores. Fundamentalmente porque pocos se atreven a compararse con morfina.

Wiffen  PJ, Wee  B, Derry  S, Bell  RF, Moore  RA. Opioids for cancer pain ‐ an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD012592. DOI: 10.1002/14651858.CD012592.pub2. Accessed 28 March 2021.

  • Mal planteada, si no has intentado rotación o medidas locales no puedes decir que un dolor es refractario, de momento es difícil y punto. Aunque si hubiera una claramente falsa podría aceptar esta como verdadera. Volvemos la documento OMC SECPAL 2015. Síntoma refractario: Aquél que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable.
  • La eficacia de la escalera analgésica de la OMS es muy controvertida, y más hablando en el enunciado de dolo en cáncer.

FALSA: 70-80% según Anekar AA, Cascella M. WHO Analgesic Ladder. 2020 May 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32119322.

Wiffen  PJ, Wee  B, Derry  S, Bell  RF, Moore  RA. Opioids for cancer pain ‐ an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD012592. DOI: 10.1002/14651858.CD012592.pub2. Accessed 28 March 2021.

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