Caso clínico Dolor torácico
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Caso clínico Dolor torácico
Supongo que será cardiológico...
Antecedentes médiocs y quirúrgicos de interés? con algún tratamiento ?
Antecedentes de familiares de origen cardiovascular? AITs, ictus, IAMs, isquemias ...?
HTA hace cúanto? tratada con qué? lleva bien el tratamiento?
Fuma? cúanto? desde hace cúanto? EPOC ? Tos del fumador? Pérdida de peso ?
Colesterol ? Obesidad ? sedentarismo? deporte?
Diabetes? de qué tipo ? cúanto tiempo? en tratamiento con qué?
Había tenido alguna vez un dolor parecido? en qué parte le duele? el dolor se ha movido?
el dolor es constante? el dolor es muy intenso? el dolor se irradia? cómo siente el dolor? ( opresivo, asfíctico, pinchazos, como si le acuchillaran...) se modifica al respirar ? se alivia con alguna postura? aumenta haciendo ejercicio? la respiración es superficial? diaforeses? naúseas? vómitos? estado general?
Ha tenido cuadros infecciosos previos? [ diarreas, infección urinaria, de vías aéreas .. ? ]
Hábitos tóxicos? ADVP ?
Pensemos en otras cosillas xD
- cianosis de mucosas? alteración en mecánica respiratoria? fiebre? esputos ? hemoptisis? tos ?
- Problemas articulares ? [ Tietze, espondilitis anquilosante... ]
- odinofagia? disfagia ? pirosis ? hace cúanto que comió ? hernia de hiato?
------------
Auscultación cardiopulmonar y digestiva.
Pulsos, FC, TA. FR y simetría respiratoria.
Ingurgitación yugular? hepatomegalia? edemas periféricos ?
Ha discutido hace poco o ha tenido un stress importante?
Inspección torácica en busca de herpes zoster o alguna cosilla.
Signos cutáneos?
[ Me siento un preguntón XD ]
Antecedentes médiocs y quirúrgicos de interés? con algún tratamiento ?
Antecedentes de familiares de origen cardiovascular? AITs, ictus, IAMs, isquemias ...?
HTA hace cúanto? tratada con qué? lleva bien el tratamiento?
Fuma? cúanto? desde hace cúanto? EPOC ? Tos del fumador? Pérdida de peso ?
Colesterol ? Obesidad ? sedentarismo? deporte?
Diabetes? de qué tipo ? cúanto tiempo? en tratamiento con qué?
Había tenido alguna vez un dolor parecido? en qué parte le duele? el dolor se ha movido?
el dolor es constante? el dolor es muy intenso? el dolor se irradia? cómo siente el dolor? ( opresivo, asfíctico, pinchazos, como si le acuchillaran...) se modifica al respirar ? se alivia con alguna postura? aumenta haciendo ejercicio? la respiración es superficial? diaforeses? naúseas? vómitos? estado general?
Ha tenido cuadros infecciosos previos? [ diarreas, infección urinaria, de vías aéreas .. ? ]
Hábitos tóxicos? ADVP ?
Pensemos en otras cosillas xD
- cianosis de mucosas? alteración en mecánica respiratoria? fiebre? esputos ? hemoptisis? tos ?
- Problemas articulares ? [ Tietze, espondilitis anquilosante... ]
- odinofagia? disfagia ? pirosis ? hace cúanto que comió ? hernia de hiato?
------------
Auscultación cardiopulmonar y digestiva.
Pulsos, FC, TA. FR y simetría respiratoria.
Ingurgitación yugular? hepatomegalia? edemas periféricos ?
Ha discutido hace poco o ha tenido un stress importante?
Inspección torácica en busca de herpes zoster o alguna cosilla.
Signos cutáneos?
[ Me siento un preguntón XD ]
No sé por qué pero creo que será una pericarditis xD
Mejor intento responderos a todos de vez :lol:
Shaydund, lo tuyo ya no sé si es una historia clínica o un interrogatorio del FBI :lol: madre mía, no te olvidas nada de nada
No alergias medicamentosas.
-No HTA, No DM, No Dislipemias.
-TVP en EI Izquierda hace 6 meses y hace 9 días en EI Derecha tras haber suspendido anticoagulación, estudio
de trobofilia negativo.
- No fumador ni otros hábitos tóxicos.
- No antecedentes de EPOC
- No infecciones previas
- No patología en articulaciones
-Tratamiento habitual: Enoxaparina 120 /24h (Clexane por si os suena el nombre comercial), Sintrom.
- Acude por sensación de pinchazo en hemitorax derecho, que señala a punta de dedo y que alivia con ciertas posturas. (lo ha notado por la noche estando despierto).
- La clínica ha desaparecido y después, cuando caminaba, ha vuelto a reaparecer, esta vez con opresión centrotoracica y cierta sensación de tope al respirar
- Mejoría con el reposo sin llegar a desaparecer
-No irradia
- No se acompaña de cortejo vegetativo
- Cuando llega a urgencias (aprox. 1,5 h después de empezar la opresión) refiere que presiste una leve molestia punzante, pero no opresiva.
Exploración:
- Tª: 36,8ºC; FC: 54 lpm; TA: 126/77 mmHg; FR: 20 rpm; SatO2(basal): 99%.
- Consciente y orientado, bien nutrido, hidratado y perfundido, eupneico, con buena coloración de piel y mucosas.
- No ingurgitación yugular
- Tórax: No erupción vesicular ni lesiones cutáneas o hematomas. No dolor a la palpación.
- No tos, ni hemoptisis ni esputos.
- Auscultación cardíaca: Rítmica sin soplos.
- Auscultación Pulmonar: Buena ventilación en ambos campos pulmonares.
- Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias. Ruidos intestinales presentes.
- No odinofagia, ni disfagia ni pirosis ni hernia de hiato. Tampoco refiere vómitos ni náuseas.
- EEII: No edemas ni signos de TVP.
- ECG: Ritmo sinusal sin alteraciones
- Bioquímica básica: sin alteraciones
- Hemograma: sin alteraciones
- Coagulación: Sin alteraciones.
- Enzimas cardiacos normales
- Rx Tórax: Normal
Espero no haberme dejado nada :lol:
PD. Dado que la mayoría de las cosas son más o menos normales, os doy una pista. Este caso no es el típico "de libro", así que dejaros llevar por vuestra intuición, que seguro que acertaréis
PD2. (En especial para Shaydund)
Shaydund, lo tuyo ya no sé si es una historia clínica o un interrogatorio del FBI :lol: madre mía, no te olvidas nada de nada
No alergias medicamentosas.
-No HTA, No DM, No Dislipemias.
-TVP en EI Izquierda hace 6 meses y hace 9 días en EI Derecha tras haber suspendido anticoagulación, estudio
de trobofilia negativo.
- No fumador ni otros hábitos tóxicos.
- No antecedentes de EPOC
- No infecciones previas
- No patología en articulaciones
-Tratamiento habitual: Enoxaparina 120 /24h (Clexane por si os suena el nombre comercial), Sintrom.
- Acude por sensación de pinchazo en hemitorax derecho, que señala a punta de dedo y que alivia con ciertas posturas. (lo ha notado por la noche estando despierto).
- La clínica ha desaparecido y después, cuando caminaba, ha vuelto a reaparecer, esta vez con opresión centrotoracica y cierta sensación de tope al respirar
- Mejoría con el reposo sin llegar a desaparecer
-No irradia
- No se acompaña de cortejo vegetativo
- Cuando llega a urgencias (aprox. 1,5 h después de empezar la opresión) refiere que presiste una leve molestia punzante, pero no opresiva.
Exploración:
- Tª: 36,8ºC; FC: 54 lpm; TA: 126/77 mmHg; FR: 20 rpm; SatO2(basal): 99%.
- Consciente y orientado, bien nutrido, hidratado y perfundido, eupneico, con buena coloración de piel y mucosas.
- No ingurgitación yugular
- Tórax: No erupción vesicular ni lesiones cutáneas o hematomas. No dolor a la palpación.
- No tos, ni hemoptisis ni esputos.
- Auscultación cardíaca: Rítmica sin soplos.
- Auscultación Pulmonar: Buena ventilación en ambos campos pulmonares.
- Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias. Ruidos intestinales presentes.
- No odinofagia, ni disfagia ni pirosis ni hernia de hiato. Tampoco refiere vómitos ni náuseas.
- EEII: No edemas ni signos de TVP.
- ECG: Ritmo sinusal sin alteraciones
- Bioquímica básica: sin alteraciones
- Hemograma: sin alteraciones
- Coagulación: Sin alteraciones.
- Enzimas cardiacos normales
- Rx Tórax: Normal
Espero no haberme dejado nada :lol:
PD. Dado que la mayoría de las cosas son más o menos normales, os doy una pista. Este caso no es el típico "de libro", así que dejaros llevar por vuestra intuición, que seguro que acertaréis
PD2. (En especial para Shaydund)
Tenía pensado poner un caso de pericarditis, pero he cambiado de idea al encontrar este por internet. Dejamos el de pericarditis para cuando te hayas olvidado de que estoy dando cardio, que te sabes el orden del programa y así no vale jajaja
Así que de todo nos quedamos con esto:
Qué parte del hemitorax? con qué se ha desencadenado? con qué posturas se alivia ?
Cúanto tarda en desaprecerle?
¿ A qué se refiere con tope para respirar ?
¿ Ha tomado AINEs para el dolor ?
Bueno... me gustaría pedir:
- un examen de orina
- un D-dímero
- los antecedentes familiares
Y a ver que sale... :roll: tengo teorías raras y otras más normales pero que no me explicarían todo xD
Qué parte del hemitorax? con qué se ha desencadenado? con qué posturas se alivia ?
Cúanto tarda en desaprecerle?
¿ A qué se refiere con tope para respirar ?
¿ Ha tomado AINEs para el dolor ?
Bueno... me gustaría pedir:
- un examen de orina
- un D-dímero
- los antecedentes familiares
Y a ver que sale... :roll: tengo teorías raras y otras más normales pero que no me explicarían todo xD
Despues de mucho pensar quizas en vano...
Podria ser un embolo surgido de la ultima trombosis que haya subido hasta el pulmon y se haya adherido a alguna arteriola? Seria posible tener un embolo dando el coñazo y que sea tan pequeño que no aparezca en las radiografias y que no afecte a la saturacion de O2? Quizas he dicho una chorrada porque alguna otra prueba ya descartaba este diagnostico, si es asi alguno de esos estudiantes de medicina tan fantasticos e iluminados que hay por aqui me ilumina a mi tb? gracias 
Continuemos (siento la tardanza, pero es que no he tenido tiempo de tocar el ordenador en todo el día )
Qué parte del hemitorax? con qué se ha desencadenado? con qué posturas se alivia ? --> El dolor es más bien en la parte superior y externa del lado izdo. Le duele menos cuando está sentado. La primera vez se ha desencadenado estando tumbado en la cama tranquilamente (pero no estaba durmiendo).
Cúanto tarda en desaprecerle? --> Ha tardado entre 1 o 2 horas (no sabe precisarlo con exactitud) Y le ha vuelto cuando se ha ido a hacer unas compras por la mañana.
¿ A qué se refiere con tope para respirar ? --> yo lo llamaría más bien disnea
¿ Ha tomado AINEs para el dolor ? --> No porque tenía miedo de que le fueran mal, por estar tomando otros medicamentos.
Análisis de orina: todos los parámetros son normales y no hay signos de infección.
Dímero D: está normal, pero hace 9 días estuvo en 2100
Antecedentes familiares: su padre murió de un TEP. Anteriormente había tenido "problemas de circulación en las piernas" Una de sus hermanas tuvo una tromoflebitis en la pierna derecha tras tomar anticonceptivos.
Un consejillo... no pienses en cosas demasiado raritas. Es un caso normalito, salvo que tiene una presentación basante diferente a lo habitual.
Mikel: no vas nada desencaminado. :mrgreen: ¿Pedirías algo más para confirmar tus sospechas?
(siento la tardanza, pero es que no he tenido tiempo de tocar el ordenador en todo el día )Qué parte del hemitorax? con qué se ha desencadenado? con qué posturas se alivia ? --> El dolor es más bien en la parte superior y externa del lado izdo. Le duele menos cuando está sentado. La primera vez se ha desencadenado estando tumbado en la cama tranquilamente (pero no estaba durmiendo).
Cúanto tarda en desaprecerle? --> Ha tardado entre 1 o 2 horas (no sabe precisarlo con exactitud) Y le ha vuelto cuando se ha ido a hacer unas compras por la mañana.
¿ A qué se refiere con tope para respirar ? --> yo lo llamaría más bien disnea
¿ Ha tomado AINEs para el dolor ? --> No porque tenía miedo de que le fueran mal, por estar tomando otros medicamentos.
Análisis de orina: todos los parámetros son normales y no hay signos de infección.
Dímero D: está normal, pero hace 9 días estuvo en 2100
Antecedentes familiares: su padre murió de un TEP. Anteriormente había tenido "problemas de circulación en las piernas" Una de sus hermanas tuvo una tromoflebitis en la pierna derecha tras tomar anticonceptivos.
Un consejillo... no pienses en cosas demasiado raritas. Es un caso normalito, salvo que tiene una presentación basante diferente a lo habitual.
Mikel: no vas nada desencaminado. :mrgreen: ¿Pedirías algo más para confirmar tus sospechas?
Pues una angio pulmonar para ver si podria estar el embolo, aunque estoy leyendo en internet que ultimamente hay un tipo de angio nueva con un contraste que no seria tan invasivo. Le haria una coagulacion completa con su PT,APTT y fibrinogeno nuevos y si veo que todo es normal empezaria el tratamiento con anticoagulantes. De todos modos una vez resuelto el embolo quizas seria mas importante fijarse en los problemas de sus piernas haciendole algun tipo de examen y tratandolo para evitar nuevos trombos.
Correcto. Hay que pedir esa prueba y el resultado que te mandan es el siguiente: pequeñas imágenes de TEP en ramas segmentarias del segmento 6 izquierdo y en una rama subsegmentaria basal izquierda.
Lo de la coagulación no estaría mal, pero recuerda que ya está anticoagulado (la enoxaparina es una HBPM y el sintrom o acenocumarol es un anticoagulante que actúa como antagonista de la vitamina K). Lo que pasa es que este tratamiento, por el motivo que sea, no ha sido todo lo efectivo que debería.
Yo lo trataría con fibrinolíticos para disolver los émbolos, y cuando se haya recuperado, lo mandaría al hematólogo para que valore un tratamiento más adecuado o ajuste la dosis etc. Ahí me imagino que le harán entre otras cosas un estudio genético para ver si presenta mutaciones en algunos genes relacionados con la hipercoagulabilidad sanguínea, que me temo que es lo más probable (hay personas que presentan esos genes y son un factor de riesgo, aunque eso no quiere decir que una persona con esa carga genética vaya a tener seguro problemas de coagulación, sólo se hereda la "tendencia")
Por si os interesa ver más casos clínicos, os recomiendo una web del hospital de donostia, que pone uno al mes de los casos más interesantes que les llegan:
Es de aquí de donde he sacado el caso. Tiene el invonveniente de que está resuelto, pero bueno...
Lo de la coagulación no estaría mal, pero recuerda que ya está anticoagulado (la enoxaparina es una HBPM y el sintrom o acenocumarol es un anticoagulante que actúa como antagonista de la vitamina K). Lo que pasa es que este tratamiento, por el motivo que sea, no ha sido todo lo efectivo que debería.
Yo lo trataría con fibrinolíticos para disolver los émbolos, y cuando se haya recuperado, lo mandaría al hematólogo para que valore un tratamiento más adecuado o ajuste la dosis etc. Ahí me imagino que le harán entre otras cosas un estudio genético para ver si presenta mutaciones en algunos genes relacionados con la hipercoagulabilidad sanguínea, que me temo que es lo más probable (hay personas que presentan esos genes y son un factor de riesgo, aunque eso no quiere decir que una persona con esa carga genética vaya a tener seguro problemas de coagulación, sólo se hereda la "tendencia")
Por si os interesa ver más casos clínicos, os recomiendo una web del hospital de donostia, que pone uno al mes de los casos más interesantes que les llegan:
Insertar CODE, HTML o PHP:
http://www.urgenciasdonostia.org/Default.aspx?tabid=123&language=es-ESMeduz, lo que estaba sospechando era un TEP; lo que no sabía era de donde y me dio por pensar en un Sde. nefrótico aunque no había casi alteraciones para ello. Otra cosa era embolismo por cánceres ...pero tampoco tenía sde. constitucional.
La verdad es que no había pensado en la posibilidad de que tuviera un TEP por una trombosis de pierna antigua :/
Debería haber preguntado por la pierna :evil: :evil:
Buen caso
La verdad es que no había pensado en la posibilidad de que tuviera un TEP por una trombosis de pierna antigua :/
Debería haber preguntado por la pierna :evil: :evil:
Buen caso