Nota de evolución: como hacerla bien

[Anonymous]

hola!!
necesito que me ayudeis un poco a ver cómo se hace bien una nota de evolución, pongo un poco lo que sé un ya la completais o cambiais vosotros, venga gracias...

EJEMPLO:

fecha- paciente con Buen Estado General/ (o no, comó ha de decirse?), apirético/febrícula de ..ºC/fiebre de ..ºC, constantes vitales (ccvv) TA, pulso, sat. O2..., buena/mala coloración de la piel
pasa la noche....bien/mal por..., ahora se encuentra...
herida-incisión quirúrgica (si tiene) : cómo describirla...?



bueno eso es un poco, si alguien con experiencia la puede completar más mejor.

 

[Sofi]

Pues... a ver, lo que pones está bien, pero no hay una "fórmula mágica"... cada uno escribe de una manera, y sobre todo, en cada servicio... los internistas hacen evolutivos de un folio... en cirugía escribes 3-4 líneas (no hay tiempo, pasamos la planta entre quirófano y quirófano). Luego, pues depende mucho del tipo de paciente... por ejemplo, en interna siempre vas a anotar la exploración general... en unas hemorroides pues no hace falta que te metas en una auscultación cardiopulmonar detallada... vamos, que al final el fonendo lo usas sólo para los RHA.
En fin... no te agobies y pregunta a tus resis.

Por cierto, muevo el tema de subforo, porque el de Médico Residente en España no es el adecuado.

Un saludo.

 

[Alheliux]

Hola en México se manejan mas o menos de la dsigueinte fopra, obvio es diferente seg{un el paciente; y donde este s rotando pero pues aprende a redactar y practica en fin ojala te sirva

por cierto Px es igual a Paciente, Dx= diagnóstico Tx = tratameinto es q da flojera escrbir jaja suerte

NOTA DE EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Serán realizadas por turno a cda uno de los Px en el área de urgencias y de hospitalización

P.- PRESENTACIÓN EL PX:
Se trata de paciente del sexo que cursa con dís de estancia hospitalaria con el Dx de
S.- SUBJETIVO:
Se anotarán los Síntomas que refiera el Px como cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, dolor, etc.
O.- OBJETIVO:
Aquí se realiza la exploración física anotando los datos más relevantes, poniendo atención al órgano y sistema afectado, así como los signos vitales del Px en ese momento.
A.- ANÁLISIS:
Aquí se anotará un pequeño análisis de lo acontecido con el paciente de acuerdo a su evolución, resultados de laboratorio o cambios en el tratamiento.
P.- PLAN DE TRATAMIENTO:
Se anotarán la indicaciones médicas en resumen siendo éstas las mismas con los respectivos cambios.
Las notas de evolución deberán llevar fecha de elaboración, hora, nombre y firma del médico en turno y nombre del MCC que elaboró la nota.