niño dolor abdominal intenso

[gauri]

os cuento un caso que vi en pediatria hace poquito.

X es un niño de 12 años, que viene con su madre a urgencias por la tarde porque desde esta mañana tiene un intenso dolor abdominal acompañado de nauseas y vómitos. mientras le estamos explorando nos pide agua porque dice tener mucha sed, la madre nos cuenta que lleva unos días que se pasa todo el rato bebiendo y comiendo mas de lo habitual en él, puesto que es un niño delgadito que nunca ha comido en exceso, y ahora no ha aumentado la intensidad en el deporte (es portero en un equipo de futbol sala)

como antecedentes médicos de interes solo destaca una apendicectomia a los 6 años y bronquiolitis de repetición hasta los 2 años de edad

constantes: Fc: 90Lpm Fr: 45 rpm TA 120/70 T:38ºc

 

[Shaydund]

Una glucemia?

Podría ser una cetoacidosis diabética que viene con epigastralgia...que me parece que podía presentarse así :/

 

[gauri]

hemograma: ligero aumento del hematocrito, leucocitosis
glucemia: 390 sodio plasmatico120 potasio plasmático 5,5
pH: 6,9 HCO3: 12
cuerpos cetonicos en sangre y orina elevados

perfecto¡¡¡ es un debut diabético, que tipicamente y sobre todo en la infancia la diabetes tipo I da la cara como una cetoacidosis diabética, muy buena!

como manejamos al chaval?

 

[gauri]

lo que no cuadra es que este normotenso, pero no siempre encaja todo como en los libros

 

[Shaydund]

Pues habrá que ponerle bicarbonato, que vaya pH nos lleva el chavalin. ¿ 50 mEq ?
Insulina .... no sé cuantas unidades, pero creo recordar que había que bajar 100 de glucemia a cada hora hasta 200 +/- 50 y luego ya ir más despacito.
Ponle un suero 1 litro de fisiológico rapidito y luego otro pero este ya más lentito. Creo que luego se pasaba a uno hipoosmolar no?

Hazle un EKG para ver como va afectando el potasio a su corazoncillo.
De momento no me preocupa el potasio...a ver cuanto le metemos con la insulina en la célula.


Control glucémico y bioquímica cada hora.

 

[gauri]

bien bien jo.... me hubiera encatado saber todo lo que sabes ya en cuarto, muy bueno.

si, todo lo has dicho perfecto, un par de matices

en un primer momento se pone insulina rapida en bomba de perfusión, a unas 7 unidadeslitro/hora y cuando tengamos una glucemia menor de250 pasamos a insulina regular subcutánea (importante que la primera hora de la subcutánea mantengamos la intravenosa porque tarda en hacer efecto) y esta insulina la mantenemos hasta que el pH se normalice y desaparezca la cetosis, ( nos da igual como este la glucemia para retirar la insulina, si tenemos que mantener insulina mucho tiempo para corregir acidosis la mantenemos, y si empezamos con hipoglucemia por la insulina pues para eso tenemos los sueros glucosados)

el suero, importantisimo, ha de ser isotonico, pero luego cuando tengamos glucemia menor de 250,que la tendremos por la insulina, pasamos a uno glucosado (hipoosmolar no)

el bicarbonato lo ponemos poque tiene pHmenor de 7 y lo mantenemos hasta que pH sea de 7,2 (unidades? puffff ni idea aqui me pillas )

potasio perfecto, ahora no nos preocupa porque la insulina ya se encarga de meterlo a las células y asi disminuir niveles plasmáticos, luego se podría añadir K si hace hipopotasemia insulínica

glucemias cada hora perfecto, ECG inicial muy bien, necesario para descartar arritmias, pero yo no lo repetiria hasta una vez estabilizado el paciente y ya en planta, para control previo al alta mas que nada, porque se supone que la hiperpotasemia ha sido aguda, no hay miocardiopatia estructural de base, y si en un primer momento no habia alteraciones electrocardiograficas no creo que por ahora nos preocupe mucho la hiperK gracias a la insulina.

pero si,hay que repetirle el ECG para quedarnos tranquilos

 

[Shaydund]

Bueno es que la cetoacidosis diabética se resume en: hiperglucemia + deshidratación + alteraciones iónicas... y luego saberte un poco como se va bajando y sale

Tenía entendido que el glucosado era suero hipoosmolar, porque una vez que la célula se coge el azúcar pierde osmolaridad

Me ha venido bien para hacerme un repaso rápido del tratamiento que desde el examen de endocrino no me acordaba x'D

Por cierto, si viste el caso tengo un par de curiosidades...

- la taquipnea del pitufín era profunda ? es decir, era como suelen decir "respiración de kussmaul" ?
- No le olía el aliento ?

Buen caso =)

 

[gauri]

si el glucosado es hipoosmolar, cierto, pero tambien puedes hacer un salino hipoosmolar en función de las concentraciones de iones que metas con respecto al agua, luego hay que especificar que le pongan glucosa

el chavalin ( que cuando se recupero resulto ser divertdisimo en la planta si venía con taquipneico y con respiracion profunda, pero el aliento no le olia,( yo tambien tenía curiosidad por ello por aquello de los cuerpos cetonicos, le dije al pediatra: qué raro no? y me contesto: pues si ya ves que cosas, no dijo más....)

eso sí, presentaba disgeusia, los alimentos le sabian " raros" con sabor como metalizado decía, cosa que se me quedó claro !

luego en planta, una vez pasado el episiodio de cetoacidosis le dejaron unos días ingresado hasta que aprendio el manejo del boli de insulina ( le pautaron una rapida despues de las comidas)

me gusto el caso (bueno como todos los pediatricos,jeeje)

un saludo!

 

[geterdone]

Wala, con qué rapidez lo has resuelto!!!

Voy a aportar lo poquito que puedo al caso XD
La acidosis metabólica se corrige en principio con sueros glucobicarbonatados hasta que el pH es de 7,2, efectivamente, y luego se continúa con sueros glucosalinos.
Para calcular la cantidad de bicarbonato necesaria, se emplea la fórmula de ASTRUP:

Exceso de bases (mEq/L) * Peso (kg) * 0,3

Buen caso ^^

 

[Shaydund]

Exceso de bases...que le falta o que tiene? xD

Supongo que será que le falta...porque si no cuanto menos fastidiado vienes, más le pones xD

 

[geterdone]

Bueno, se le llama exceso de bases a la diferencia entre la cantidad de bases que tiene y la cantidad que tendría que tener normalmente... en este caso sería negativa, pero supongo que se cogerá el valor absoluto XD

 

[Shaydund]

uy ! he tenido un lapsus xD

Que estaba pensando en el bicarbonato como el exceso de bases xD

El exceso de bases normal es +/- 3
Y el bicarbonato... 25 +/-3 (?)