Historia Clinica
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Historia Clinica
Respuesta: Historia Clinica
Preguntas basicas para incluir en una historia clinica (en el hospital):
MOTIVO DE INGRESO
- Por qué está aquí
- Desde cuando esta aquí
- Cuando empezó el/los sintomas
- Descripción de los sintomas
- Intensidad de los sintomas
- Localización e irradiación de los sintomas
- Duración y temporalidad de los sintomas (desde cuando, cada cuanto, cuanto dura...)
- Le habia ocurrido antes?
- Cuando?
- Diferencias apreciadas con veces anteriores
- A que lo atribuye
- Otras molestias
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
- Enfermedades anteriores que recuerde
- Operaciones
- Ingresos
- Alergias
- Colesterol
- Diabetes
- Farmacos que toma habitualmente
- Cefaleas
- Otros dolores frecuentes
(estos la gente no los considera importantes y no lo dicen si no insistes)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
- Estado civil
- Pareja/s
- Numero de hijos
- Frecuencia miccional
- Frecuencia defecatoria
- Ciclo menstrual
- Relaciones sexuales (si conviene)
- En que trabaja y en que ha trabajado (y durante cuanto tiempo)
TOXICOS
- Tabaco (cuanto y de que tipo)
- Alcohol (idem)
- Drogas (cuales y dosis)
- Porros (curiosamente no lo consideran droga... así que pregunta especificamente)
- Posibles exposiciones a otros toxicos
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Enfermedades que recuerde en la familia (preguntar por cancer es importante)
- De que se han muerto los padres, tios, primos, hermanos y toda su genealogia
Luego veras que los medicos se saltan la mitad de las preguntas o que preguntan sin apuntar y lo apuntan luego. Pero si lo tienes que hacer tu solo, tomatelo con calma y apunta todo, que cosa que te dejes, cosa que consideraran crucial.
Y seguro que me dejo alguna cosa... si alguien se da cuenta del que, que lo añada
Preguntas basicas para incluir en una historia clinica (en el hospital):
MOTIVO DE INGRESO
- Por qué está aquí
- Desde cuando esta aquí
- Cuando empezó el/los sintomas
- Descripción de los sintomas
- Intensidad de los sintomas
- Localización e irradiación de los sintomas
- Duración y temporalidad de los sintomas (desde cuando, cada cuanto, cuanto dura...)
- Le habia ocurrido antes?
- Cuando?
- Diferencias apreciadas con veces anteriores
- A que lo atribuye
- Otras molestias
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
- Enfermedades anteriores que recuerde
- Operaciones
- Ingresos
- Alergias
- Colesterol
- Diabetes
- Farmacos que toma habitualmente
- Cefaleas
- Otros dolores frecuentes
(estos la gente no los considera importantes y no lo dicen si no insistes)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
- Estado civil
- Pareja/s
- Numero de hijos
- Frecuencia miccional
- Frecuencia defecatoria
- Ciclo menstrual
- Relaciones sexuales (si conviene)
- En que trabaja y en que ha trabajado (y durante cuanto tiempo)
TOXICOS
- Tabaco (cuanto y de que tipo)
- Alcohol (idem)
- Drogas (cuales y dosis)
- Porros (curiosamente no lo consideran droga... así que pregunta especificamente)
- Posibles exposiciones a otros toxicos
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Enfermedades que recuerde en la familia (preguntar por cancer es importante)
- De que se han muerto los padres, tios, primos, hermanos y toda su genealogia
Luego veras que los medicos se saltan la mitad de las preguntas o que preguntan sin apuntar y lo apuntan luego. Pero si lo tienes que hacer tu solo, tomatelo con calma y apunta todo, que cosa que te dejes, cosa que consideraran crucial.
Y seguro que me dejo alguna cosa... si alguien se da cuenta del que, que lo añada
A
Anonymous
Guest
El compañero anterior, ha descrito muy bien los pasos a seguir en la realización de una historia clínica. De todas formas en la mayoria de las entrevistas de acogida solo se centran en los Antecedentes Personals y Familiares, alergias, medicación y en la anamnesis del problema objetivo de tratamiento. Se obvian por el poco tiempo q a veces dispone el entrevistador para hacer las preguntas. No obstante, más vale que tu trabajo sea lo más correcto posible, ya que como dijo el compañero, cosa que te dejes, va a adquirir carácter de cosa indispensable que debe figurar en una historia, de forma que hazla lo más completa posible.
Un saludo :!:
Un saludo :!:
mirad esto
http://www.medvoice.de/esp/curso.htm
http://www.medvoice.de/esp/curso.htm
Respuesta: Historia Clinica
Lo primero para una historia clínica es un orden, y que tú intentes llevar siempre el mismo, al menos al preguntar, luego al redactarla tranquilamente es mejor que utilices el orden que le gusta al adjunto con quién estás rotando.
Por lo general, a mí me enseñaron a escribirlas así:
1.- ENFERMEDAD ACTUAL (EA):
Hay que dejar que el paciente te cuente qué es lo que le ocurre, qué le ha traído al hospital o a la consulta. Hay que investigar principalmente qué le pasa, desde cuándo y a qué lo atribuye. Es el motivo de ingreso que comenta Yolms arriba (genial, por cierto)
2.- ANTECEDENTES PERSONALES (AP):
- ALERGIAS (a medicamentos, contrastes, pólenes, etc...)
- FRCV (factores de riesgo cardiovascular): HTA, DM, Tabaco/alcohol (reseñar cuánto al día), Dislipemias
- Antecedentes médicos: enfermedades importantes, ingresos previos.
- Antecedentes quirúrgicos: cirugías previas.
- Antecedentes gineco-obstétricos (en mujeres, obviamente): GAV
- Tratamiento farmacológico habitual (si toma alguna medicación)
- Profesión, estado civil, con quién vive, características de la vivienda (ascensor, escaleras, otras barreras...)
- Situación basal: independiente/dependiente para las actividades de la vida diaria, grado de dependencia, movilidad...
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES (AF):
- Árbol genealógico. Enfermedades importantes en familiares de 1er y 2do grado, si hay familiares fallecidos: causa y edad...
4.- ANAMNESIS POR ÓRGANOS Y APARATOS: (aquí resumo más porque si no no termino de escribir NUNCA)
Aquí se trata de dar un repaso de pies a cabeza o de cabeza a los pies... por todos los sistemas, por ejemplo:
- Sist. Nervioso: buscar sintomatología neurológica
- Sistema Cardiovascular: preguntar por patología o sintomatología de origen cardiaco, vascular...
- Sistema Respiratorio
- Sistema Renal
- Sistema Digestivo
- Sistema Genitourinario
- Sistema Esquelético
- Sentidos
- Piel
Bueno... seguramente se me olvidarán mil cosas... te recomiendo que localices un librito de semiología, los hay muy buenos de bolsillo, para que te sirvan de "chuleta" a la hora de hacer historias. Otro consejito (anda que yo también aconsejando cuando soy una pava en esto de la medicina), cuando vayas a entrevistar a un paciente no apuntes TODO lo que te cuente, es mejor mantener el contacto visual, que vea que le estás echuchando y estás atento. Si hay algo que sospechas que se te va a olvidar, pues lo apuntas, pero no estés con la vista todo el rato en el papel. Si se te olvida alguna pregunta que consideras importante, vuelve a la habitación y pregunta. Si crees que el paciente no te ha dado o no te ha podido dar toda la información que necesitas, pregunta a la familia (en niños y ancianos es frecuente que la familia te ayude mucho)... No sé... se me ocurren más cosas que decirte, pero también me veo MUY PEZ... (estoy en 5º y me queda TODA LA VIDA POR DELANTE PARA APRENDER)
Mucho ánimo con esta etapa, el hospital es lo mejor de la carrera, disfruta y aprende todo lo que puedas....
BESOTES
Lo primero para una historia clínica es un orden, y que tú intentes llevar siempre el mismo, al menos al preguntar, luego al redactarla tranquilamente es mejor que utilices el orden que le gusta al adjunto con quién estás rotando.
Por lo general, a mí me enseñaron a escribirlas así:
1.- ENFERMEDAD ACTUAL (EA):
Hay que dejar que el paciente te cuente qué es lo que le ocurre, qué le ha traído al hospital o a la consulta. Hay que investigar principalmente qué le pasa, desde cuándo y a qué lo atribuye. Es el motivo de ingreso que comenta Yolms arriba (genial, por cierto)
2.- ANTECEDENTES PERSONALES (AP):
- ALERGIAS (a medicamentos, contrastes, pólenes, etc...)
- FRCV (factores de riesgo cardiovascular): HTA, DM, Tabaco/alcohol (reseñar cuánto al día), Dislipemias
- Antecedentes médicos: enfermedades importantes, ingresos previos.
- Antecedentes quirúrgicos: cirugías previas.
- Antecedentes gineco-obstétricos (en mujeres, obviamente): GAV
- Tratamiento farmacológico habitual (si toma alguna medicación)
- Profesión, estado civil, con quién vive, características de la vivienda (ascensor, escaleras, otras barreras...)
- Situación basal: independiente/dependiente para las actividades de la vida diaria, grado de dependencia, movilidad...
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES (AF):
- Árbol genealógico. Enfermedades importantes en familiares de 1er y 2do grado, si hay familiares fallecidos: causa y edad...
4.- ANAMNESIS POR ÓRGANOS Y APARATOS: (aquí resumo más porque si no no termino de escribir NUNCA)
Aquí se trata de dar un repaso de pies a cabeza o de cabeza a los pies... por todos los sistemas, por ejemplo:
- Sist. Nervioso: buscar sintomatología neurológica
- Sistema Cardiovascular: preguntar por patología o sintomatología de origen cardiaco, vascular...
- Sistema Respiratorio
- Sistema Renal
- Sistema Digestivo
- Sistema Genitourinario
- Sistema Esquelético
- Sentidos
- Piel
Bueno... seguramente se me olvidarán mil cosas... te recomiendo que localices un librito de semiología, los hay muy buenos de bolsillo, para que te sirvan de "chuleta" a la hora de hacer historias. Otro consejito (anda que yo también aconsejando cuando soy una pava en esto de la medicina), cuando vayas a entrevistar a un paciente no apuntes TODO lo que te cuente, es mejor mantener el contacto visual, que vea que le estás echuchando y estás atento. Si hay algo que sospechas que se te va a olvidar, pues lo apuntas, pero no estés con la vista todo el rato en el papel. Si se te olvida alguna pregunta que consideras importante, vuelve a la habitación y pregunta. Si crees que el paciente no te ha dado o no te ha podido dar toda la información que necesitas, pregunta a la familia (en niños y ancianos es frecuente que la familia te ayude mucho)... No sé... se me ocurren más cosas que decirte, pero también me veo MUY PEZ... (estoy en 5º y me queda TODA LA VIDA POR DELANTE PARA APRENDER)
Mucho ánimo con esta etapa, el hospital es lo mejor de la carrera, disfruta y aprende todo lo que puedas....
BESOTES
Respuesta: Historia Clinica
holis de nuevo................ahora tengo otra duda, lo que ocurre es que estoy en esto de la semiologia, y al hacer el examen fisico, ya se qué cosas son las que me tengo que fijar, por lo menos acá en chile es examen fisico general (posicion, marcha, conciencia, lenguaje, piel, fanereos,fascies, ganglios, pulso, presion, temperatura, respiracion) pero mi duda es Cómo tengo que traducir eso en la ficha: qué caracteristica, por ejemplo de la piel, tomo para escribir, si está húmeda?? o el color???? cómo lo escribo, porque he visto eso escrito en los libros, pero tengo dudas al escribirlo, al traducirlo...no sé si me entienden?????
espero que sí, bueno es que estoy un poquito desesperadita!!!! gracias :'/
holis de nuevo................ahora tengo otra duda, lo que ocurre es que estoy en esto de la semiologia, y al hacer el examen fisico, ya se qué cosas son las que me tengo que fijar, por lo menos acá en chile es examen fisico general (posicion, marcha, conciencia, lenguaje, piel, fanereos,fascies, ganglios, pulso, presion, temperatura, respiracion) pero mi duda es Cómo tengo que traducir eso en la ficha: qué caracteristica, por ejemplo de la piel, tomo para escribir, si está húmeda?? o el color???? cómo lo escribo, porque he visto eso escrito en los libros, pero tengo dudas al escribirlo, al traducirlo...no sé si me entienden?????
espero que sí, bueno es que estoy un poquito desesperadita!!!! gracias :'/
Respuesta: Historia Clinica
describe las cosas como las observas, si tienen termino medico pues lo usas (ej: dolor de cabeza= cefalea, de dondes? frontal, temporal, parietal, occipital, sus conbinaciones, es decir --> parieto temporal, o como sea, tipo de dolor --> punzante, pulsatil o como se manifieste, el tiempo de duracion, 1 min, 15 min o lo que te diga el paciente, la irradiacion tambien segun la zona a la que se irradia, y los acompañantes --> que le lucecitas brillantes ~ fosfenos, que ve como dentro de un tubo --> vision tubular, o como te lo describa en comillas)
En mi universidad molestan bastante con la escala de dolor (de 1 a 10, o con caritas), y de todas formas tiene importancia en la evaluacion de la evolucion del paciente y la respuesta a ciertos tratamientos.
lo dermatologico esta en los libros muy bonito e ilustrado, algunos dependen de cada pais, en harrison hay una parte en q esta eso y hay fotografias (necesita la foto, yo al principio me confundia mucho, sin la foto no se que seria de mi
)
suerte, lee mucho y q te rinda
describe las cosas como las observas, si tienen termino medico pues lo usas (ej: dolor de cabeza= cefalea, de dondes? frontal, temporal, parietal, occipital, sus conbinaciones, es decir --> parieto temporal, o como sea, tipo de dolor --> punzante, pulsatil o como se manifieste, el tiempo de duracion, 1 min, 15 min o lo que te diga el paciente, la irradiacion tambien segun la zona a la que se irradia, y los acompañantes --> que le lucecitas brillantes ~ fosfenos, que ve como dentro de un tubo --> vision tubular, o como te lo describa en comillas)
En mi universidad molestan bastante con la escala de dolor (de 1 a 10, o con caritas), y de todas formas tiene importancia en la evaluacion de la evolucion del paciente y la respuesta a ciertos tratamientos.
lo dermatologico esta en los libros muy bonito e ilustrado, algunos dependen de cada pais, en harrison hay una parte en q esta eso y hay fotografias (necesita la foto, yo al principio me confundia mucho, sin la foto no se que seria de mi
)suerte, lee mucho y q te rinda
Respuesta: Historia Clinica
No se si habrás leido el libro de Noguer Molins "Exploración Clínica Práctica". Ahí t explica muy bien todo lo correspondiente a la historia clínica. En la 1ª y en la última pág. hay un esquema de la misma q te vendrán muy bien. Para no dar palos de ciego en la entrevista puedes hacer lo siguiente: fotocopia ese u otro esquema de una historia clínica y lo pegas en la libretilla, q todo estudiante de medicina lleva encima, y con un lapiz vas apuntando ahí las respuestas. Luego lo pasas al folio y borras para volverlo a utilizar. De esta forma te ahorrarás tiempo, ya q no tienes q estar pensando ¿y ahora q le pregunto?, y además llevarás un orden, lo cual es muy impte. Y no t acordarás cuando ya has terminado de esa pregunta tan importante q tenías q haber hecho y no hiciste. :shock: Ya nos contarás q tal te va.
PD: cuando preguntas si bebe y te dice q si preguntas ¿ cuántos vasos?, pués pregunta tb q de q tamaño. :roll:
No se si habrás leido el libro de Noguer Molins "Exploración Clínica Práctica". Ahí t explica muy bien todo lo correspondiente a la historia clínica. En la 1ª y en la última pág. hay un esquema de la misma q te vendrán muy bien. Para no dar palos de ciego en la entrevista puedes hacer lo siguiente: fotocopia ese u otro esquema de una historia clínica y lo pegas en la libretilla, q todo estudiante de medicina lleva encima, y con un lapiz vas apuntando ahí las respuestas. Luego lo pasas al folio y borras para volverlo a utilizar. De esta forma te ahorrarás tiempo, ya q no tienes q estar pensando ¿y ahora q le pregunto?, y además llevarás un orden, lo cual es muy impte. Y no t acordarás cuando ya has terminado de esa pregunta tan importante q tenías q haber hecho y no hiciste. :shock: Ya nos contarás q tal te va.
PD: cuando preguntas si bebe y te dice q si preguntas ¿ cuántos vasos?, pués pregunta tb q de q tamaño. :roll: