por Sofi » Sab Jun 03, 2006 8:27 am
Lo primero para una historia clínica es un orden, y que tú intentes llevar siempre el mismo, al menos al preguntar, luego al redactarla tranquilamente es mejor que utilices el orden que le gusta al adjunto con quién estás rotando.
Por lo general, a mí me enseñaron a escribirlas así:
1.- ENFERMEDAD ACTUAL (EA):
Hay que dejar que el paciente te cuente qué es lo que le ocurre, qué le ha traído al hospital o a la consulta. Hay que investigar principalmente qué le pasa, desde cuándo y a qué lo atribuye. Es el motivo de ingreso que comenta Yolms arriba (genial, por cierto)
2.- ANTECEDENTES PERSONALES (AP):
- ALERGIAS (a medicamentos, contrastes, pólenes, etc...)
- FRCV (factores de riesgo cardiovascular): HTA, DM, Tabaco/alcohol (reseñar cuánto al día), Dislipemias
- Antecedentes médicos: enfermedades importantes, ingresos previos.
- Antecedentes quirúrgicos: cirugías previas.
- Antecedentes gineco-obstétricos (en mujeres, obviamente): GAV
- Tratamiento farmacológico habitual (si toma alguna medicación)
- Profesión, estado civil, con quién vive, características de la vivienda (ascensor, escaleras, otras barreras...)
- Situación basal: independiente/dependiente para las actividades de la vida diaria, grado de dependencia, movilidad...
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES (AF):
- Árbol genealógico. Enfermedades importantes en familiares de 1er y 2do grado, si hay familiares fallecidos: causa y edad...
4.- ANAMNESIS POR ÓRGANOS Y APARATOS: (aquí resumo más porque si no no termino de escribir NUNCA)
Aquí se trata de dar un repaso de pies a cabeza o de cabeza a los pies... por todos los sistemas, por ejemplo:
- Sist. Nervioso: buscar sintomatología neurológica
- Sistema Cardiovascular: preguntar por patología o sintomatología de origen cardiaco, vascular...
- Sistema Respiratorio
- Sistema Renal
- Sistema Digestivo
- Sistema Genitourinario
- Sistema Esquelético
- Sentidos
- Piel
Bueno... seguramente se me olvidarán mil cosas... te recomiendo que localices un librito de semiología, los hay muy buenos de bolsillo, para que te sirvan de "chuleta" a la hora de hacer historias. Otro consejito (anda que yo también aconsejando cuando soy una pava en esto de la medicina), cuando vayas a entrevistar a un paciente no apuntes TODO lo que te cuente, es mejor mantener el contacto visual, que vea que le estás echuchando y estás atento. Si hay algo que sospechas que se te va a olvidar, pues lo apuntas, pero no estés con la vista todo el rato en el papel. Si se te olvida alguna pregunta que consideras importante, vuelve a la habitación y pregunta. Si crees que el paciente no te ha dado o no te ha podido dar toda la información que necesitas, pregunta a la familia (en niños y ancianos es frecuente que la familia te ayude mucho)... No sé... se me ocurren más cosas que decirte, pero también me veo MUY PEZ... (estoy en 5º y me queda TODA LA VIDA POR DELANTE PARA APRENDER)
Mucho ánimo con esta etapa, el hospital es lo mejor de la carrera, disfruta y aprende todo lo que puedas....
BESOTES
