Caso Clinico

[lili4n]

Hola, quisiera que me ayuden con este caso clinico. Lo agradecere mucho!

Paciente mujer de 68 anos de edad, es traida en ambulancia a la Emergencia por dificultad respiratoria aguda. Ella tiene una historia de varios infartos cardiacos y toma un diuretico, digoxina y captopril. Comunmente es algo edematosa, pero no disneica. Hace 5 dia empezo a presentar dificultad respiratoria, la que empeoro en las ultimas horas.

Examen fisico
Temperatura: 36.8 PA: 140/90 P: 120 xmin R: 32 x min
Ingurgitacion yugular marcada
Crepitantes bilaterales de bases a vertices pulmonares.
Corazon: taquicardia SS 3/6 en el apex, galope S3
Abdomen blando e indoloro
Edema de extremidades inferiores hasta mitad de muslos

Examenes auxiliares
EKG: taquicardia sinusal, ondas Q en V2-V4
Rx torax: Cardiomegalia, derrame pleural bilateral, redistribucion vascular pulmonar con cefalizacion del flujo, lineas B de Kerley

 

[geterdone]

Bueno, habría que mover este tema de sitio, pues no es que pegue mucho con digestivo o cirugía general...

Esta paciente parece que tiene una insuficiencia cardíaca bestial...
Por un lado, la disnea (y la taquipnea para compensar la dificultad respiratoria), los crepitantes y líneas B de Kerley (indicativos de edema de pulmón), la redistribución del flujo pulmonar y el derrame pleural apuntan a una fallo ventricular izdo (por un aumento retrógrado de las presiones en el territorio pulmonar, desde el ventrículo izdo). Por otro, la IC dcha ya la tenía de antes (tenía edemas, a pesar de estar en tto), seguramente a causa de los infartos anteriores, aunque se ha acentuado a raíz de este episodio: edemas importantes en MMII, ingurgitación yugular (también por el aumento retrógrado de las presiones, desde el ventrículo dcho).

La taquicardia, el ritmo de galope y la cardiomegalia son signos clínicos típicos de la IC. La taquicardia es consecuencia de un intento de compensación: al fallar el bombeo cardíaco, se activa el simpático y aumenta la frecuencia cardíaca. De hecho, también se activa el sistema renina-angiotensina, contribuyendo a los edemas (el organismo hace lo que puede, pero le sale el tiro por la culata... ). La cardiomegalia es una manifestación de la hipertrofia ventricular, producida por la sobrecarga de presión (otro mecanismo compensatorio que acaba fallando). El ritmo de galope indica que el corazón está sobrecargado con un excesivo volumen, ya que al no bombear bien, la sangre se acumula...

¿Qué más? Ah, sí, las ondas Q son un signo de necrosis cardíaca, ¿no?

Pienso que esta pte podría haber tenido otro infarto (o en todo caso una angina... de cualquier modo, isquemia), que habría desencadenado el fallo ventricular izdo con todas sus consecuencias.

P.D. Jeje, vaya, estos casos clínicos están genial para ensayar para el examen de PG... luego ves la hoja delante y te quedas completamente en blanco :lol:

 

[Shaydund]

Bueno aquí va mi aporte científico que si no luego rober se me queja

Hay una cosa que me llama la atención y ha sido la progresión rápida que ha tenido, por lo que pienso en émbolos, me explicaré.

La presencia de infartos hace que tenga segemntos ventriculares que no se contraen y por lo tanto acúmulo de sangre, tras acúmulo de sangre darían lugar a una dilatación ventricular que produciría una insuficiencia mitral que en estado grave podría dar lugar al S3. Además, todo esto favorece la hipertrofia y dilatación de la aurícula izquierda [ recordemos que el infarto es anteroseptal ( Q en V2 - V4 ) ] y eso favorece la formación de trombos que pueden salir, se van a circulación pulmonar y aumentan la HTP pulmonar ya existente, y favorecen la aparición de la disnea por embolización, el corazón, lo único que puede hacer es taquicardizarse más y subir presiones para intentar mantener una perfusión adecuada.

Resumiendo:

Infarto anteroseptal que propicia una insuficiencia cardíaca, que con el tiempo dan lugar a una insuficiencia mitral, que favorece el fenómeno de embolización y que es el causante de este cuadro reagudizado. Si el émbolo proviene de aurícula derecha [ recordemos que estamos en un corazón sobrecargado] el embolito no hace un camino raro, pero si proviene de aurícula izquierda, puede pasar por un agujero interauricular, que no son infrecuentes.


PD: qué signfica Corazon: taquicardia SS 3/6 en el apex?

 

[geterdone]

Ay, ahora lo veo, es un soplo sistólico de grado 3... compatible con insuficiencia mitral.

Está bien pensado lo del TEP, pero te voy a poner una pega 8) :
La prueba definitiva que para mí descarta la embolia es que hay hipertensión pulmonar poscapilar (líneas B de Kerley, redistribución vascular... ) y no precapilar, como ocurre en el TEP. El aumento de presión viene desde la arteria pulmonar, no desde la vena (aunque el trombo viniera de la AD, no daría esos signos).

Un saludo!

 

[Shaydund]

Tengo mis dudas geterdone, no por lo que dices que está bien; sino porque me pregunto cómo se ve un TEP sobre una Rx de Tx congestiva de fondo; además, deben ser émbolos muy pequeñitos [ si es que son ellos los causantes ] porque si no la disnea habría sido mucho más brusca...

Pero si no qué propones?

Que el edema esté empezando a obstruir bronquios? -> No hay estertores
Una neumonía? -> no hay fiebre, ni expectoración productiva
Una atelectasia? -> se habría visto en la placa

Es lo único que he pensado que cuadraba, en fin, me voy a dormir a ver si se me courre en sueños alguna opción más x'D

Mañana seguimos batallando con este caso !

 

[geterdone]

Jeje, se está poniendo interesante...
No sé si entiendo bien lo que quieres decir... estás diciendo que habría un TEP además del fallo del VI? Creo que la IC izda lo explica todo... la disnea se agudizaría porque al fallar el miocardio cada vez más, el edema intersticial empeoraría (el engrosamiento de las paredes alveolares dificultaría el intercambio gaseoso).
Otra cosa es que discutamos la causa de ese fallo VI... un infarto? una valvulopatía?
Buenas noches! A ver si mañana se nos ocurren más cosas!

 

[Shaydund]

Lo que pienso es que esta señora debe tener dislipemia, ser fumadora o tener diabetes [ es "jovencita" para tener infartos ] ---> esto ocasionó los infartos anteroseptales --> lo que da lugar a una acinesia apical del VI ---> lo que da lugar a una ICI. Es decir, para mí la causa de la insuficiencia cardíaca son los infartos.

Y que esta ICI, tiene en los últimos 5 días un factor agravante:

- O bien puede ser que se está haciendo notar mucho ahora la insuficiencia mitral debido a la dilatación ventricular. Valvulopatía
- O bien que haya embolizado, ya que unas aurículas grandes, son un buen lugar para formar trombos y mandarlos a la circulación. TEP


La diferencia del enfoque es que yo busco una causa agravante y tú miras más por la claudicación cardíaca.


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He hablado con "mi" médico y me ha comentado lo siguiente:

1) Los agujeros interauriculares suelen ser en personas jóvenes [ hasta los 25 más o menos ] y los trombos; que él sepa, son en sentido aurícula derecha -> aurícula izquierda [ Siento haberos hecho la picha un lío a los que lo leáis por haceros pensar que hay agujeros en personas mayores y que los trombos van de izquierda a derecha también ]. Por lo tanto se desecha la idea del TEP. Además me ha comentado que sobre una placa congestiva, a menos que fuera un trombo masivo, no cree que se pudiera ver nada a parte de la congestión. Otra idea que desecha la idea del TEP es que no hay bloqueo de rama derecha agudo o bien, porque no existe el patrón S1Q3T3 que aparece en infartos pulmonares.


2) Por lo tanto la causa agravante que ha provocado el edema agudo de pulmón ha sido la insuficiencia mitral provocada por la dilatación ventricular secundaria a los infartos. Y que con la ECO se confirmaría y obtendríamos otros muchos datos.

A parte le ha "molestado" que el paciente no estuviera antiagregado y anticoagulado x'D

 

[geterdone]

Entonces estamos diciendo lo mismo! a mí lo que no me cuadraba era el TEP... y la IC (dcha) ya le venía de antes, de los infartos que tuvo, eso estaba claro :mrgreen:
Lo que yo dudaba era la causa del edema agudo de pulmón: un infarto? una insuficiencia mitral aguda? El mecanismo es cardiogénico, sin duda.

Un saludo!

 

[Shaydund]

Qué lista la geterdone :!:

Por cierto, qué sistemas te entran en el caso clínico de PG de junio? Porque si son los mismos podríamos poner casos y comentarlos

 

[geterdone]

Ahí va, es muy buena tu idea, Shaydund! A mí este cuatri me van a poder caer casos de respiratorio, digestivo, osteoarticular, endocrino, genitourinario, hematológico o nervioso. La parte de metabolismo y sistema CV ya está aprobada, menos mal :mrgreen:
Podría poner algún caso de los que hacemos en clase... además, como ya están resueltos, podemos comprobar las respuestas! Aunque yo no me fiaría mucho de lo que dicen algunos de mis profes de PG, que un día dicen blanco y al siguiente negro. A ver si encuentro algún supuesto que merezca la pena...