Caso clínico - Versión IV

[Shaydund]

Hombre de 77 años de edad, con antecedentes personales de interés de hipertensión arterial crónica en tratamiento médico y tabaquismo, sin dislipemia ni diabetes mellitus conocidas que presenta de forma súbita dolor centrotorácico opresivo típico, de irradiación a brazo izquierdo acompañado de signos vagales.

Acude al Servicio de Urgencias hospitalario y tras historiar al paciente se le practica:

analítica de sangre: El resultado analítico de Urgencias (45 minutos después del inicio del dolor) presenta una troponina T de 2,5 ng/ml (VN< 0,01 ng/ml), CK normal, serie roja en rango normal, fórmula leucocitaria con desviación izquierda, hiperglicemia reactiva y parámetros renales normales.

radiografía de tórax:

electrocardiograma (ECG):

A su ingreso, en la unidad de cuidados intensivos, el paciente se encuentra consciente con intenso dolor torácico, signos de baja perfusión tisular pero con presión arterial media de 75 mm Hg (con infusión de nitroglicerina a 1,5 mg/h). En la exploración física practicada destaca taquicardia sinusal a 105 latidos por minuto y soplo sistólico II/VI en foco aórtico. Pulsos periféricos en miembros superiores e inferiores conservados aunque disminuidos. En el ECG de ingreso en Urgencias se observa ritmo sinusal a 75 por minuto, PR, QRS, QT con valores normales.


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Diagnóstico y tratamiento.

 

[Shaydund]

up!

 

[Jud]

Hum... ¡Cómo se nota que Abenza no está operativo!

Algún día te daré respuestas a tus casos clínicos con los ojos cerraos, ¡que lo sepas! xDD
Así que no dejes de postear en estos cinco años que me quedan.

^_^

 

[Abenza]

aparte de que la cardio no es lo mio (no me gusta nada), tampoco vamos a acaparar todos los casos clínicos! jaja

venga, le damos unas pinceladas y que otros participen, que si no es muy aburrido (¿dónde queda el trabajo en grupo?)

vemos una elevación de la troponina-T, marcador bioquímico muy específico de enfermedad cardíaca (músculo cardíaco), que nos va a ayudar a diferenciar el dolor torácico sugerente en dos grupos: origen cardíaco vs no cardíaco.

Shadyund dice que el paciente llega a URG 45 minutos tras el inicio del cuadro, por tanto, las CPK's pueden ser normales aún (no dices nada sobre si luego, al ingreso, ya se han elevado) pero la Troponina-T está elevada y es un marcador muy específico de daño cardíaco, así que nos debe poner en alerta, máxime cuando el cuadro que nos describe nos obliga a hacer el diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo, con el infarto agudo (IAM) entre las posibles causa

Marquicos, voy sin gafas ni lentillas... tú ves elevación del ST en V1-V2-V3, y esbozos de onda Q en las mismas derivaciones? de ser así, podría ser un IAM anteroseptal, englobado en los síndromes coronarios agudos Con Elevación del ST (SCACEST). te pregunto porque veo como los topos, jajaj, pero esa zona si llevo razón podría ser una isquemia anteroseptal.

el angor inestable también puede elevar las tropos si se ha producido lesión miocárdica. hablando de anginas, la de prinzmetal sostenida puede causar también daño miocárdico.

si no hay elevación del ST, haríamos el diagnóstico diferencial con los SCASEST (Sin Elevación del ST) aunque el dolor mayor de 30 minutos puede y suele orientar hacia infarto. otro cuadro con elevación del ST (lesión subepicárdica; aunque típicamente con "concavidad superior") es la pericarditis, pero ese dolor es mucho más duradero que el del IAM y cambia con la postura (ya qeu según la postura, el contacto y la presión pericárdica será mayor o menos) y el signo cardinal sería el roce pericárdico a la auscultación... eso sí, ¿repercusión hemodinámica en la pericarditis aguda? puff, lo veo muy raro.

ayudaría mucho (ponerse las gafas para leer el EKG) y saber si hubo cambios en la CPK y en el EKG.

de todas formas, vengo de pegarme un buen finde, así qeu no estoy muy "católico" :lol:

 

[Shaydund]

No es que acaparemos, es que sólo pongo yo y prácticamente sólo me contestas tú :lol:

De todas formas hay algo que no me cuadra, de dónde cogí el caso, no puede ser que a los 45 ' ya haya troponinas, porque el infarto como tal, no suele empezar a las 3 - 4 horas... pero bueno, pudiera ser que alguna celulilla ya estuviera más en muerte que en vida :/

Lo que yo veo en el EKG es esto: [ yo voy con gafas...pero con legañas xD ]
- SCACEST de v1 a v5 + aVl y D I.
- Isquemia: apical [ V6 ] y septal [ V1 ] [ aplanamiento / depresión ondas T en el transcurso de un dolor torácico de características siquémicas ]

Por lo que la interpretación clínica de este electrocardiograma sería:

- Infarto septal, anterior y con amenaza apical. --> Fastidiada la arteria descendente anterior.
- Infarto lateral alto [ aVL y DI ] --> Fastidiada la circunfleja
---> Lesión en ostium de tronco coronario izquierdo (?)

- La isquemia de V1 y V6, me hace pensar en que tiene una coronaria derecha dominante, no sólo en parte del tabique, sino que se queda con la descedente posterior y por eso el ápex está isquémico y no lesionado.


Respecto a lo de angor inestable con tropos +, según me han comentado [ varias veces], ya se le llama infarto.
Es decir, si tú tienes una angina inestable en ese momento no puedes saber si se va a quedar como tal o va evolucionar a infarto; y por eso la angina inestable y el infarto se engloban clínicamente como Sindromes Coronarios Agudos ( SCA ), y son las pruebas de daño miocárdico [ troponinas ] las que van a determinar si es un infarto o una angina inestable [ todavía ].

Bueno, ahí lo dejo; aunque vendría bien que te pusieras las gafas, que seguro descubres algo nuevo



Jud tranquila, que hay muchos casos para poner

 

[Abenza]

el día en que me ponga gafas (con la graduación correcta), descubriré colores nuevos y todo un mundo de posibilidades!! jajajaja
ya había dicho que la cardio no me gusta, no es lo mio :roll:

lo que dices del angor inestable es muy cierto, se clasifica dentro de los SCA's y se llama 'inestable' por eso mismo, porque puede progresar a IAM; de hecho, un angor, en su debut, se clasifica como inestable (porque, obviamente, está debutando y no ha demostrado 'estabilidad')

- Infarto septal, anterior y con amenaza apical. --> Fastidiada la arteria descendente anterior.
- Infarto lateral alto [ aVL y DI ] --> Fastidiada la circunfleja
---> Lesión en ostium de tronco coronario izquierdo (?)
- La isquemia de V1 y V6, me hace pensar en que tiene una coronaria derecha dominante, no sólo en parte del tabique, sino que se queda con la descedente posterior y por eso el ápex está isquémico y no lesionado.

posiblemente sea eso, afectación troncular, más probable que IAM multivaso, máxime cuando son vasos de un mismo tronco
respecto a la dominancia, podría ser una domina derecha, que es la más frecuente (dato inútil vía MIR: 3 de cada 4 corazones); así, toda (o casi toda) la cara posterior del ventrículo izquierdo queda irrigada por la coronaria derecha. De todas formas, la variabilidad de los territorios irrigados por cada rama coronaria es muy grande y existe circulación cruzada entre diferentes territorios.

no te calientes mucho la cabeza con eso; el manejo agudo del IAM distingue básicamente entre IAM de VI o de VD, puesto que la batería de fármacos a usar diferirá ligeramente según sea una cámara u otra (básicamente, difieren el manejo de la sobrecarga de volumen), también en base a su repercusión hemodinámica (usar balón de contrapulsación o no usarlo)

PS: ya veo que estás aprovechando la rotación en UCI :lol: , lo que estás aprendiendo este verano te va a ser muy útil para toda tu vida profesional; yo, algún día, aprenderé a leer los EKGs con soltura sin tener que coger la dichosa regla

 

[Shaydund]

Bueno no todo angor es inestable , nunca digas que una angina de esfuerzo es una angina inestable de reciente comienzo que te crucificarán los cardios :lol: [ aunque etimológicamente lo es, la valoración clínica no ]

De todas formas, la variabilidad de los territorios irrigados por cada rama coronaria es muy grande y existe circulación cruzada entre diferentes territorios.

Sí, me lo ha repetido muchas veces mi médico, que a lo mejor se interpreta una cosa con el EKG, pero vas a hemodinámica y te quedas --> :shock: ; y lo mismo con los ecocardios, abuelitos que te llegan con más de medio día de infarto y se ve que eso les contrae mejor que gente a la que se le ha atendido a las 6 horas :!:

De todas formas Jesusico ( que aquí también somos del ico ), el caso clínico es un infarto pero no es un infarto común. De hecho tratarlo como un infarto es un error en este caso. El problema de este "paciente" es que no da casi ningún signo ni síntoma de la clínica que esperaríamos encontrar.

Pista: mira bien la Rx de tórax.

Si las has visto bien, te explicarás ahora todo

PD: mientras no acabe de cirujano me servirán los electros xDDD [ es broma ]. Lo que pasa es que tengo muy buenos "maestros" y se aprende sólo con ellos; y una vez que controlas la razón de las derivaciones, lo demás es tener experiencia leyendo electros, que yo aún me confundo bastante, pero menos que cuando empecé !

 

[Abenza]

ese tórax está hecho un cuadro pero la RX es muy pequeña (para los de mi calaña) para ver uno por uno los elementos de la silueta
fíjate si veo "bien" que no sabría decirte si los detalles de encima y del lado derecho del corazón son una cosa u otra, si es un taponamiento por rotura o si hay una TGV; huelga decir que, de haber un tumor en la base derecha o por el hilio izquierdo, tampoco lo veo :lol: :lol:

me tienes en ascuas!

 

[Shaydund]

Bueno, visto que no puedo hacer más por la radiografía te explico el caso XD

Era una disección de aorta ascendente que había progresado hacía tronco coronario izquierdo [ en este caso ].

- Los signos "típicos" de la disección: dolor como si te apuñalaran, HTA, taquicardia, asimetría de pulsos...pues no están.

El dolor es enmascarado por el infarto.
El signo más importante [ creo ], que es la HTA no está porque con el corazón fastidiadete + reacción vagal, las arterias no se llenan.
La asimetría de pulsos, aunque buen indicador, no es constante.

Lo único que podía haberte hecho sospechar era el soplo aórtico, que te podía haber puesto en alerta de un aneurisma y de ahí a la disección.

El estudio de elección ante este caso podría haber sido una ecocardiografía transesofágica o un TC.

Un saludo !

 

[Abenza]

ahh, vale, es que me has liado y yo me he liado más... pensaba que decías que tenía signos-síntomas de un cuadro que debería verse en la RX... y yo veía las siluetas de los vasos ensanchadas y un pelotón en el botón aórtico pero la clínica era incompleta... por eso te había dicho lo de la rotura de la pared cardíaca, porque me he dicho "hay hipotensión, taquicardia, a lo mejor me está diciendo que se ve un aumento de la silueta pero falta algún signo típico en la clínica". mea culpa! de todas formas, sepa usted que no lo habría acertado ni en 10 días :lol:

en cambio, el soplo de la insuficiencia aórtica no lo había asociado a la disección sino a la HTA, la vejez, rotura...

 

[Shaydund]

La verdad, el caso era resbucado cuanto menos. De dónde saqué el caso, pusieron que se equivocaron y le pusieron tratamiento fibrinolítico... :|

Y lo del soplo pues a lo mejor lo hubieras pensado más si hubiera puesto " se escucha soplo aortico no conocido ".

En fin, esperemos que si nos pasa acordarnos

 

[nicomml]

Me estoy aficionando a los casos!! jaja
Este era muy bueno también , sobre todo para tenerlo en cuenta cuando hagamos diagnósticos diferenciales. Lástima (bueno, no, mejor por SUERTE) que un paciente con eleveación dle ST y enzimas elevadas se queda en críticos, así que no debería ver algo así en mi vida (porque una vez que acaben mis guardias de puerta, adiós a la medicina pura y dura!!).

 

[Shaydund]

Ánimate a poner un caso clínico, que seguro que alguno "chulo" habrás visto en Urgencias !!

y bueno cuando vayas a cualquier lado a hacer una traqueo complicada o un taponamiento nasal o vete tu a saber el qué, mírate la historia clínica, las pruebas , los electros y demás para que no se olviden xDD

PD: si eres quien yo creo que eres, a lo mejor me conoces como "pettit suisse" también

 

[nicomml]

Hombre, el catéter!! jaja No sabía que andabas por aquí también.
Voy a ver si encuentro algún caso, aunque las cosas "chulas" en la puerta se nos van porque no les hacemos el seguimiento, pero bueno, veré lo que se puede hacer.