Caso clínico para aburridos V.II

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Caso clínico para aburridos V.II

S

Shaydund

Miembro destacado
Paciente femenino de 61 años con dolor toracico y lumbar, calambres en miembros inferiores, astenia.

Datos positivos del interrogatorio:

HTA diagnosticada hace 15 años, buen control

Fcos: atenolol 15 mg/24 h Clortalidona 50 mg/24h

Antecedentes quirurgicos: mastectomia derecha hace 20 años, apendicetomizada y amigdalectomizada

examen fisico:

Estabilidad hemodinamica
Afebril
Palpacion dolorosa en Gluteos, sacroiliacas, apofisis espinosas lumbares
Disminucion de la movilidad de los miembros inferiores por el dolor.
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Hale a discuqué??!?! discurrir !
PD: con lo que hay no se puede hacer el caso, así que tenéis que hacer un poco más de anamnesis y ya lanzaros a pedir pruebas, analíticas y cosas de esas :p
 
Bioquímica:

Recuento leucocitario normal
Anemia normocitica normocromica
Hb 9
Cr: 4.84 mg/dl
Urea: 160 mg/dl
Ac urico: 9 mg/dl
k+ 6 mEq/L
Mg 3 mg/dL
Calcemia 13 mg/dL
Na 134 mEq/L


Al rato de sacar la muestra os avisan de que el paciente empieza a convulsionar, hace una PCR y se le reanima y sale y se la llevan a la UCI donde objetivan signos de meningitis.

PD: voy medio improvisando el caso [ con datos fiables creo, no es una patología que me haya estudiado a fondo ] pero a lo mejor meto alguna vez la pata...así que espero que me perdonéis si cometo algún fallo :oops:
 
como dice Pato, el diurético tiazídico incrementa la excreción de K+ y en viejecicos, este efecto electrolítico es más acusado (es causa frecuente de hipopotasemia), también está aumentado el efecto hipotensor.

de todas formas, el nivel de K+ que nos dices descarta la hipoK+, es más, tiene hiperK+ y la clínica de parestesias nos cuadra porque tampoco es una hiperk+ exagerada

y cuál es la causa? una insuficiencia renal? tiene anemia de enfermedad crónica, que cuadra con lainsuf. renal
le pedimos un EKG para ver si hay ondas T picudas? con hiperpotasemias de 6 y pico ya se podrían ver

y el meningismo? estoy pensando en alguna infección que curse con hiperpotasemia pero hay muchas más causas de meningismo... y el propio betabloqueante pude causar hiperK+... jaja

estoy un poco perdido: dinos qué sale en el EKG. las enzimas hepáticas están todas bien?
ante las convulsiones, supongo que se le hace una TC para descartar proceso intracraneal, no?
 
Abenza dijo:
como dice Pato, el diurético tiazídico incrementa la excreción de K+ y en viejecicos, este efecto electrolítico es más acusado (es causa frecuente de hipopotasemia), también está aumentado el efecto hipotensor.

Y a parte de subir el K+, también subiría la calcemia para mayor confusión XD

de todas formas, el nivel de K+ que nos dices descarta la hipoK+, es más, tiene hiperK+ y la clínica de parestesias nos cuadra porque tampoco es una hiperk+ exagerada

y cuál es la causa? una insuficiencia renal? tiene anemia de enfermedad crónica, que cuadra con lainsuf. renal
le pedimos un EKG para ver si hay ondas T picudas? con hiperpotasemias de 6 y pico ya se podrían ver

La insuficiencia renal es clara [ por supuesto está oligo - anúrica ], pero creo que no puede ser causa de HTA que es su único factor de riesgo...a investigar más :p

y el meningismo? estoy pensando en alguna infección que curse con hiperpotasemia pero hay muchas más causas de meningismo... y el propio betabloqueante pude causar hiperK+... jaja

Los niveles de fármacos están bien

estoy un poco perdido: dinos qué sale en el EKG. las enzimas hepáticas están todas bien?

EKG no tengo, de todas formas, desde mi más absoluta ignorancia, a parte de ver ondas T picudas, ¿ aportaría algo ?

Hepatograma:
Bb t: 5.7
Bb d: 5.2
FAL: 254
GGT: 227

ante las convulsiones, supongo que se le hace una TC para descartar proceso intracraneal, no?
TAC: anodino [ no tengo TAC la verdad, pero buscando información parece que suelen ser así en estos casos ]
De todas formas te regalo una punción lumbar qué te parece? :P

Glucosa 10 mg/100 mL
Proteínas 22 g/L
Sangre
1000 celulas (90% PMN)
Hacer clic para expandir...


Datos nuevos:

- Clínicos:
Dolor en articulacion metacarpofalangicas en mano derecha y ambos codos ( antes tenía en: dolor en cuarta y quinta costilla izquierda en su unión al esternón dolor lumbar en zona lumbar derecha ) [ el dolor siempre es espontáneo ]
Urticaria en piel

Y en un nueva bioquímica que se le hace:
Leucocitos 15670 94% PMN

Y en un hemocultivo que se hace: S. aureus +


Resumiendo: paciente de 61 años que acude por dolores óseos y en el que además se objetiva un medio interno horroroso, fracaso renal, complicaciones hepáticas, una infección

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Espero no ir metiendo la pata con el caso :0!
 
en cierto sentido, el EKG hubiese sido útil si finalmente hubiese tenido clínica de hiperk+, pues el tratamiento depende no sólo de los niveles de k+ sino también de las alteraciones EKG (seremos más o menos agresivos en la corrección electrolítica), así como que la ausencia de correlación clínica-EKG serviría par orientar la causa de la alteración electrolítica en otro sentido... ahora bien, en este preciso momento de la discusión, el EKG puede aportar poco; podría aportar más el ECO-cardio para despistaje de sepsis de origen cardíaco (o factores de riesgo de la misma, como dilatación auricular, valvulopatías... )

por otro lado, el TC también podía haber sido útil para descartar procesos malignos intracraneales independientes del resto de la clínica, y qeu podían haber explicado las convulsiones, e incluso más cosas: imagina que hubiese tenido un tumor hipofisario que hubiese originado un fracaso suprarrenal, lo cual propicia la alteración electrolítica y las infecciones

me llama mucho la atención el dolor que nos describes... "espontáneo" quiere decir que no es mecánico? a esa edad, y en esas localizaciones, podría ser artrosis o ser una artritis reumatoide de larga evolución (que afecta predominantemente manos y que se puede complicar con amiloidosis secundaria que explicaría el fallo renal, no tanto el cuadro infeccioso si no hay ocupación de médula ósea por el amiloide). me despista el hecho de que no se afecte la rodilla y/o la cadera, por tanto, el dolor no parece un dato importante en este caso, a no ser qeu sea de origen infeccioso (artritis séptica), con lo qeu las articulaciones estarían tumefactas, eritematosas y calientes (igual que en las artritis por microcristales pero, rápidamente, el diferencial nos lo darían la artrocentesis, el cultivo y el microscopio con luz polarizada)

el que sí que puede despistar es ese dolor condrocostal que describes... sabiendo que hay bacteriemia por Aureus, si fuese un paciente joven pensaría en drogas vía parenteral (AVDP) y posible sepsis con afectación meníngea, ya que el LCR muestra hipoglucorraquia y abundantes polimorfonucleares... en los "pacientes AVDP", Aureus y P. aeruginosa se reparten las artritis infecciosas esternoclaviculares (más la pseudomona) y costoesternales (más el aureus), pudiendo, además, causar sepsis. (por otra parte, la alteración electrolítica también puede causar dolor en estas localizaciones)

¿origen en esta paciente de una posible sepsis? posible pielonefritis (dolor lumbar, dices). ¿cómo es el sedimento de orina?

la urticaria es nueva o estaba ya antes del episodio? si es nueva puede ser por aumento de úrico o de bilirrubina, que se pueden deber al fallo renal y al incipiente fallo hepático, enmarcados dentro de una sepsis con inminente fallo multiorgánico (FMO).

supongo que la placa de tórax descartaba proceso bronco/neumónico, pues no dices nada de ella.

más cosas que nos puedes decir: cómo era el Gram del LCR, si se hizo tinta china, si se hizo tinción BAAR (pensando en tuberculosis por la edad de la paciente; posible reactivación y posible causa de afectación renal y meníngea, también articular), si se ha cultivado el LCR (se mira cada día para ver qué va creciendo), si la paciente ha empeorado y se ha afectado algún órgano más (para confirmar el FMO y la sepsis por aureus), etc

sigamos con el caso!
 
- Dolor espontáneo: lo preguntaban por si le dolía al realizar la puño percusión, que es negativa.

- Estudio urinario:
datos destacados
*Proteinas: 75 mg/dl, Proteinuria: albuminuria, cadenas ligeras +
*Sedimento: leucocituria-hematuria-uratos amorfos

- La urticaria la ponen como nueva :/

- Respecto al cultivo esto es lo que te puedo decir:
*Bueno le damos los ATB
*la tincion de gram fue GRAM +
*Hemocultivo: + S. aureus
*Urocultivo -
*Serologia:
*IgG VHS1 +
*IgG CMV +

Más cosillas:

Ecocardiografia: signos de hipertrofia VI por cardiopatia hipertensiva
 
vaya, yo hablaba de amiloidosis pero los tiros pueden ir por otro sitio, aunque con fisiopatología similar (ocupación)...
dices qeu tiene cadenas ligeras (+) en orina, hallazgo poco usual y que automáticametne relaciono con...
- mieloma múltiple (¿mieloptisis?; ¿IR 2aria a riñón de mieloma?), que cursa con dolor ósea por osteolisis (y por ello, hipercalcemia que favorece la nefrolitiasis y ésta, a su vez, las infecciones)
- el Waldenstrom (macroglobulinemia)
- la propia amiloidosis (que no me das por buena :lol: ), aunque ésta no cursa con incremento de recambio celular (cosa qeu sí ocurren en las otras 3 entidades) y por tanto no tiene por qué tener el úrico aumentado (cosa qeu sí puede ocurrir en las otras 3; y el úrico puede explicar el prurito)
- y la LLC (leucemia linfática crónica en pacientes ancianos con linfocitosis absoluta y sin blastos en sangre periférica... a más evolución, más citopenias -al contrario que en las formas agudas y las leucemias: a más evolución, más linfocitosis)... pero tú dices que el hemograma es normal, no? así que, si no tenemos datos de biopsia medular y citopenias en sangre periférica, la descartamos...

¿y de qué tipo son las cadenas? ¿Estamos hablando de una proteinuria de Bence-Jones? (Mieloma múltiple, sobre todo, que cuadra con los dolores y la infección, por la inmunodeficiencia originada por afectación medular) (pediríamos inmunoanálisis en orina)

los datos del CMV+ son relevantes para confirmar una inmunofeciciencia o son para engañar? jajaja respecto al VHS-1, la mayoría somos seropositivos y portadores (de ahí las recurrencias: "fiebres" o aftas orales), pero en este caso no dices anda, con lo cual, no le prestaré mucha atención a esta serología, salvo que sea IgM e indique infección reciente (ahí ya pensaría en inmunodeficiencia adquirida)

lo que más me desconcierta es el debut con convulsiones, que por un lado podría ser debido a infección y por otro lado podría deberse a la alteración electrolítica (que tampoco es tan acusada como para causar convulsiones)... aunque, claro, la propia infección puede cursar con alteración electrolítica y las entidades qeu te describo acarrean inmunodeficiencias (tanto humorales como por las citopenias, propiciando las infecciones), es más, el propio depósito de amiloide y el de beta2 pueden causar daño cerebral.

más datos, marcos!
 
En realidad ya lo has solucionado jesusín XDD

Mieloma múltiple con afectación renal, paraproteinemia que causa amiloidosis hepática, la actividad osteoclástica [dolores óseos ] propia del tumor causa la hipercalcemia, y la ocupación da la anemia [ astenia ] y a mi entender, la ocpuación medular causa una "inmunodepresión" que ha favorecido la meningitis.

Enhorabuena Abenza ! ;)
 
:lol: :lol: :lol:
una de las pocas utilidades que le veo al MIR es que te permite enlazar conceptos y datos que durante la carrera jamás enlazarías!
 
De todas formas yo me guío por consejos de mis profesores XD

Calcemias muy altas --> tumores "osteoclásticos"
Calcemias altas --> fallo de la PTH

Personita mayor --> siempre preguntarle por la pérdida de peso y la anorexia

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Y bueno si tienes tiempo y ganas anímate con algún casillo fácil :)
 
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