Ayuda con caso clínico

Udoctor

Nuevo Miembro
21 Abr 2009
3
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1
buenos dias a todos

por favor me podrian ayudar con este caso clinico:

Paciente varon de 65 años de edad, que viene al servicio de emergencia por dolor abdominal de 4 dias de evolucion y de curso progesivo. El dolor inicialmente era epigastrico, pero despues se generalizó y se hizo más severo. El paciente tiene una historia de enfermedad acido peptica y diverticulosis. Sus medicaciones incluyen ranitidina, derivados de psyllum. Toma4 a 6 martinis por dia y fuma 2 cajetillas de cigarros diarios por 40 años.

Examen fisico:

Tº 39,1º, PA 78/50, P 120x min
el paciente esta confuso. el examen fisico es negativo excepto por la taquicardia e hipotension arterial y un abdomen rigido, doloroso con defensa y rebote.

Laboratorio:

leucocitos 18000 con 90% de polimorfonucleares
Rx simple de abdomen: multiples niveles hidroaereos
gases arteriales: pH 7.24, pCO2: 30 mm, pO2: 95 mm, HCO3: 18 mEq/L. Sat. O2: 95%, K serico: 6.2 mEq/L

Eso es todo por favor ayudenme con esto y las explicaciones del porq de cada examen realizado y sus signos manifestados.

gracias
 

geterdone

Miembro
24 Nov 2008
219
0
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31
Carrera
3
Universidad
UAM
Curso
R1
Profesion
Médico
Hospital
HU12O
Especialidad
Medicina Interna
Hola! No sé si soy la persona más indicada para contestarte, pues al fin y al cabo solo estoy en 3º, pero ahí va lo que pienso:

El paciente podría tener un shock séptico de causa abdominal:

-Shock: tiene una hipotensión marcada (78/50) y taquicardia refleja (120 lat/min), y como la perfusión renal disminuye, se produce una insuficiencia renal aguda (IRA) y desarrolla una acidosis metabólica (pH: 7,24; el bicarbonato está bajo y se intenta compensar eliminando más CO2 por la respiración, por lo que la pCO2 también está disminuida) así como una hiperpotasemia (el K+ está alto), también por la IRA.

-Séptico: la causa del shock parece infecciosa, pues tiene fiebre (39º C) y leucocitosis con neutrofilia (apuntaría hacia una infección aguda de causa bacteriana, probablemente).

-De causa abdominal: tiene dolor en el epigastrio inicialmente, generalizado al abdomen posteriormente; signos de irritación peritoneal, Blumberg positivo y paresia intestinal (los niveles hidroaéreos que se ven en la Rx indican una disminución de la motilidad intestinal, que también se debería a la irritación del peritoneo).

En cuanto a la causa del cuadro, no lo tengo nada claro... veo varias posibilidades:
Por un lado, tiene antecedentes de enfermedad ácido-péptica (y no sería extraño que tuviera una gastritis alcohólica con lo que bebe); podría tener una úlcera péptica que se hubiera perforado.
También tiene diverticulosis, por lo que es más propenso a que algún divertículo se infecte (causando diverticulitis) y se perfore.
Incluso podría tener una pancreatitis alcohólica, aunque sería raro que diera lugar a un shock...

Espero haberte ayudado un poquito, pero sería mejor corroborarlo con alguien más. Un saludo!
 

Shaydund

Miembro destacado
21 Nov 2007
1.732
2
223
31
Carrera
3
Universidad
Zaragoza
Curso
R1
Profesion
Médico
Hospital
12 Octubre
Especialidad
M. Intensiva
Nombre real
M.
Yo había pensado lo mismo que la señorita de arriba, aunque debido a la mala base de formación que tengo del shock, no conectaba todos los puntos.

De todas formas y como comentario que no viene tanto al cuento, hay que meterle suero glucosado e insulina porque... el potasio mata y ese te va a entrar a parada cardiaca dentro de poquito si sigue así ;)


Así que los de urgencias que llamen a la UCI y digan: ¡¡¡ Tenemos un "chocao" !!! XD
 

o0rober0o

Miembro
8 Mar 2008
190
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13
29
Lützenhardt (Alemania)
Carrera
7
Universidad
UDC
Curso
¡Diplomado!
Profesion
Enfermero
Hospital
Fachklinik Sonnenhof
Me encantan las dotes urgenciólogas de Shaydund: "¿Que tiene? Pues no lo se, pero como no le vaya poniendo un suero la va a diñar... ya me comentarán luego los de digestivo que tenía" :lol:
 

geterdone

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Shaydund dijo:
Así que los de urgencias que llamen a la UCI y digan: ¡¡¡ Tenemos un "chocao" !!! XD
Un intensivista nato! :lol: :lol: :p
 

Shaydund

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Rober :oops: que quería decir algo, que si no geterdone se me lleva toda la fama jajajaja :lol: :lol:

Por cierto, que le falta mucho tratamiento al pobre del shock yo sólo dije por decir algo x'D
 

o0rober0o

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No, no, si me parece bien! Solo que me hace gracia el modo en el que haces tu observación :lol:

Al fin y al cabo, si no te hubieses dado cuenta alomejor si que podía haber muerto! Cada uno hace un trabajo importante... desde el que lo estabiliza y lo manda para arriba hasta el que hace un seguimiento de su tratamiento :p
 

Shaydund

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De todas formas aunque te lo den diagnosticado, lo tienes que rediagnosticar tú porque se pueden haber colado; eso hay que tenerlo siempre en cuenta.

Además, me he informado mejor sobre el manejo de la hiperpotasemia y mira:

En los casos leves (K <6,5 mEq/l) se debe limitar el K en la dieta (zumos y frutas) y suspender los fármacos que aumenten su nivel. En las situaciones que no se normalizan los valores de K, se administrarán resinas de intercambio iónico (por ejemplo, sulfonato de poliestireno sódico) vía oral a dosis de 20-40gr diluidos en 200cc de agua cada 8 horas o vía rectal en forma de enemas de 50-100gr en 200cc de agua cada 6-8 horas.

Las formas moderadas, se remitirán a urgencias para iniciar el tratamiento anteriormente citado manteniendo al paciente monitorizado mediante ECG. Además, en los casos que no responden, se administrará 500 cc de suero glucosado al 20% y 10 UI Insulina cristalina y, en ocasiones, se añadirá algún diurético de asa (como por ejemplo, la Furosemida a 40mg iv); finalmente, si no se produce la normalización de las cifras de K, se administrará bicarbonato sódico 1 M a dosis de 1 mEq/ Kg de peso intravenoso.

Los casos graves requerirán de un tratamiento urgente e intensivo, que debe ser necesariamente a nivel hospitalario. Se empleará gluconato cálcico al 10% que sin modificar la concentración de K antagoniza la toxicidad de K sobre la célula miocárdica; a continuación, se administrará insulina, ?-agonistas adrenérgicos (por ejemplo, Salbutamol inhalado) o bicarbonato sódico para inducir la transferencia de K al interior celular, lo que reduce la concentración del mismo; y finalmente, se emplearán diuréticos de asa, resinas intercambiadoras de cationes y, en casos extremos, diálisis para favorecer la eliminación de K del organismo