A VER Esos Pediatras.. Caso Simple Pero Confuso..

Mario

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28 Nov 2003
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2
Universidad
Ya veremos
Curso
2º Bach.
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Estudiante
Ahi les va...



FICHA DE IDENTIDAD

Nombre: J. C. M. E. Servicio: Pediatría piso

Edad: 1 año 14 días. Fecha de realización: 11/Nov /06

Sexo: Masculino Cama: 107D

Fecha de nacimiento: 29/octubre /05 Lugar nacimiento: Yaxaché, Yucatán

Interrogatorio: Indirecto Informante (parentesco): Madre

Nombre del informante: M. R. E. K. Escolaridad: analfabeta

Edad: 27 años Ocupación: Ama de casa.

Religión: Ninguna Estado civil: Casada


INTERROGATORIO

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal, fiebre, vómito.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 4 días (jueves 9 de noviembre) por la noche caracterizado por llanto, el cual no cesa presumiéndose que se debe a dolor abdominal, ya que la madre percibe que el niño se lleva las manos hacia esta región y observa distensión abdominal, (no se pude saber que región especifica abarca el dolor debido a la edad pequeña del niño), conjuntamente con fiebre no cuantificada, y vómitos de contenido alimentario de color amarillo, de cantidad abundante, en dos ocasiones, por lo que acude al día siguiente a consultar al centro de salud de Oxtcutzcab, donde fue manejado con metoclopramida 4mg c/8hrs y metronidazol 250mg c/8hrs sin mejoría y agregándose vómito de color verdoso de cantidad moderada en 4 ocasiones así como falta de evacuaciones, oliguria, llanto sin lagrimas, ojos hundidos, por lo que es enviado el sábado a las primeras horas del día a este hospital por falta de recursos para llegar al diagnóstico.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda e Higiene: Habita en Yaxaché, Yucatán en casa de paja, con piso de tierra, de un pieza, con sus padres, y hermanos (6 personas), que cuenta con luz eléctrica, pero no con agua potable ni gas intradomiciliario, por lo que cocina con leña, consumen agua de pozo, convive con animales de tipo de aves y caninos. Baño diario, con cambio de ropa una vez al día. La familia cuenta con letrina compartida con 15 personas en la que se cubren los deshechos con cal.

Historia de alimentación: Alimentado exclusivamente con leche materna hasta los 8 meses de edad, cuando inicia ablactación con papillas de oportunidades. Actualmente aun no esta destetado y ya esta adaptado a la dieta familiar, el único alimento que no ha consumido es huevo. Realiza 3 comidas al día con colaciones variadas. A la semana consume los siguientes alimentos: carne cerdo 1/7, pollo 6/7, frutas 3/7, verduras 2/7, cereales 5/7, leche materna 7/7, leche de fórmula 0/7, contando con una dieta hipoproteica y normocalórica.

Esquema de inmunización (dosis): BCG al nacimiento (1), SABIN (3 sin refuerzos en campañas), DPT (3). Triple Viral (0). Completa para la edad, mostró la cartilla de vacunación. En espera de triple viral apenas se reponga.

Desarrollo Psicomotor: Sonrió al mes. Se sentó a los 7 meses. Se giró de espaldas a los 8 meses. Se conserva de pie con apoyo a los 11 meses. Aún no camina Dice palabras comunes desde los 11 meses. Sin control de esfínter vesical ni anal. Normal para la edad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Refiere infecciones de la vía respiratoria alta así como diarreas frecuentes con tratamiento a base de VSO, sin requerir ingreso. Niega enfermedades exantemáticas propias de la infancia, alergias medicamentosas, fracturas, transfusiones, cirugías.

Antecedentes prenatales: Hijo de madre sana de 27 años de edad, producto de cuarta gesta, obtenido de término por parto eutócico, atendido por partera en su domicilio, sin complicaciones, con embarazo normoevolutivo, con cervicovaginitis a los 7 meses tratada y remitida sin complicaciones, con 4 consultas prenatales, con ruptura de membrana espontánea.

Antecedentes neonatales. Nacido de parto atendido en su domicilio, con peso al nacimiento de 2500 gramos, talla y perímetro cefálico desconocidos; con llanto y respiración espontáneos e inmediatos, Apgar desconocido. No presentó ictericia o hemorragia.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Hijo de M. R. E. K. de 27 años, (G 4 C 1 P 3 A 0) ama de casa, analfabeta, no profesa religión alguna, casada con J. M. de 23 años, campesino, que tampoco profesa alguna religión. Ambos aparentemente sanos, sin toxicomanías.

3 Hermanos: de 8, 4 y 2 años 5 meses de edad, todos aparentemente sanos.

Abuelos maternos vivos, aparentemente sanos, sin antecedentes de Diabetes Mellitus, enfermedades cardiovasculares, renales, hepáticas, oncológicas, congénitas. Abuela paterna aparentemente sana, abuelo paterno con hipertensión arterial de resiente diagnóstico.

Resto de los familiares aparentemente sanos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales. Refiere fiebre no cuantificada de dos días de evolución. Niega cambios en el peso.

Sistema digestivo. Refiere dos vómitos de contenido gastroalimentario, de color amarillo de cantidad abundante posterior al inicio de distensión y dolor abdominal, acompañados de fiebre, al día siguiente refiere 4 vómitos de contenido gastroalimentario de color verdoso de cantidad moderada. Refiere no haber evacuado hace dos días.

Sist. Cardiovascular. Niega disnea, sudoración, edema en miembros inferiores, cianosis ni síncope.

Aparato respiratorio. Niega tos, rinorrea hialina, hemoptisis, sibilancias y disnea.

Sist. Genitourinario. Refiere oliguria de dos días de evolución. Niega poliuria, hematuria.

Sist. Hematológico. Niega tendencia hemorrágica, petequias, equimosis, epistaxis, sangrado excesivo.

Sist. Endocrino y metabólico. Niega aumento o pérdida de peso, intolerancia al frío o calor, somnolencia, ansiedad, sudoración, temblor, poliuria, polidipsia.

Sist. Locomotor. Niega limitación funcional, artralgias, dolores musculares y óseos.

Sist. Neural y sentidos. Función motora adecuada para la edad, dice palabras comunes, interacciona socialmente con el medio. Adecuado desarrollo psicomotor.

Respuesta cultural familiar a la enfermedad del niño. La madre se encuentra angustiada y preocupada porque los doctores aun no le informan “bien” sobre lo que tiene su hijo, solo sabe que lo van a operar y que están esperando hora para el quirófano.



EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN GENERAL

Peso: 9.4 kg Talla: 72 cm F.C.: 132 x min F.R.: 40 x min

PC: 46cm PT: 48 cm PA: 52cm SS: 40cm

SI: 38 cm Pie: 10cm PB: 14 cm Temp.: 37ºC

TA: 100/70 DxTx: 123

Lactante masculino de 1 año de vida extrauterina, que aparenta la edad referida, de tez morena clara, íntegro, bien conformado, reactivo, irritable, con llanto enérgico. Se envía con catéter en vena periférica permeable.

Piel y faneras. Con buena coloración de tegumentos.

Cabeza y cuello. Normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, implantación de cabello normal, cara simétrica. Normorreflexia e isocoria.

Ojos. Hundidos, apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas e isorefléxicas, conjuntiva y esclerótica normales, sin estrabismo. Con presencia de llanto sin lágrimas.

Oídos. Pabellones auriculares simétricos y de buena implantación. A la otoscopia, conducto auditivo permeable, sin datos de laceración o infección, membrana timpánica normal.

Nariz. Sin secreciones ni obstrucción, con alteo.

Boca. Sin palidez peribucal, dentadura incompleta, sin presencia de caries, mucosa bucal y lengua secas, faringe ligeramente hiperemica.

Cuello. Cilíndrico, simétrico, móvil, pulsos carotídeos presentes, sin presencia de adenomegalias.

Tórax. Con movimientos de amplexión y amplexación simétricos, campos pulmonares con buena entrada de aire bilateral, polipneico, con tiros intercostales, claro pulmonar, frémito normal, sin ruidos agregados, ni crepitantes, ni sibilancias, a la percusión timpánico en ambos pulmones. Se auscultan taquicardico sin soplos, chasquidos ni frotes pericárdicos.

Abdomen. Abdomen globoso, distendido, se palpa masa abdominal con resistencia muscular y dolor a la palpación superficial y profunda, peristalsis auscente. Se observa con SOG con gasto biliar, Sin datos de visceromegalia. Signo de Giordano negativo y McMurphy negativo. Tacto rectal con mínimo sangrado fresco, sin materia fecal.
Extremidades. Extremidades completas, simétricas, móviles. Sin deformidades articulares. Pulsos periféricos palpables. Llenado capilar menor a dos segundos.
Genitales. Adecuados para edad y sexo.

Espero sus respuestas.... :wink:
 

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Respuesta: Haber Esos Pediatras.. Caso Simple Pero Confuso..

recuerde, hay algo que se llama intimidad y privacidad, no cite los nombres de los pacientes en todo caso ponga sus iniciales y nada mas, corregido su mensaje...

:lcop:
 

Sofi

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A ver esos pediatras...

Muy buena historia clínica, la verdad es que ojalá se hicieran todas así, pero supongo que es por falta de tiempo.
Creo que tenemos 2 "problemillas" con ese niño, aunque es más que posible que se me haya escapado algo...
1.- El dolor abdominal con los vómitos biliosos-->fecaloideos, en un niño de 1 año, sin deposición en 2 días... me huele a intususpección intestinal a la legua (y más si como dice la madre, le han dicho que el niño va para quirófano).
2.- El nene está deshidratado: mucosas secas, ojos hundidos, oliguria...

Los tratamientos, pues qx en la intususpección y rehidratación. En cuanto a la vacunación no opino, porque los calendarios dependen del país, y por lo que veo no son iguales en México y España.

No sé... que alguien dé más ideas, no?? A mí se me habrá podido escapar algo sí o sí (la pediatría no es lo mío, jejeje).

Otra cosilla para Mario, he editado el título del mensaje... no quiero ser la "puntillosa" pero es un error bastante común... no se dice "HABER esos..." sino "A VER". Nada más...

Buen finde y que estudiemos mucho todos... yo lo necesito!!!

BESOTES
 

Andreea

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Respuesta: A VER Esos Pediatras.. Caso Simple Pero Confuso..

¿no es intususpección o vólvulo?
Se ven niveles hidroaéreos en la RX de abdomeno?
 

MONICA

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Respuesta: A VER Esos Pediatras.. Caso Simple Pero Confuso..

o es una intusucepcion o un volvulo, habria que hacer una placa abdominal
 
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Respuesta: A VER Esos Pediatras.. Caso Simple Pero Confuso..

Historia completISIMA pero demasiado larga para poder leerla. Hacer esa historia lleva bien 3 horas de trabajo. Imposible hacerla, y menos en pediatría!

Respecto al diagnóstico, aunque la he leído así por encima, me parece una invaginación intestinal. Más que nada por ser un cuadro de obstrucción intestinal en un niño pequeño menor de 2 años y con sangre en el tacto rectal.


Si pusiese "heces en jarabe de grosella" ya sería lo más. Es la típica frase que encuentras en los test y que te hace tirarte de cabeza a la respuesta: invaginación. Pero ¿alguien ha visto alguna vez esas deposiciones tan particulares? ¿Existen realmente o es cosa de libros? Yo no he visto jarabe de grosella en mi vida, así que no creo que nunca lo identifique. (de todas formas la pediatría no es mi fuerte)
 
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Anonymous

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Re: A Ver Esos Pediatras...

[quote user="Amoxi" post="3246"]
Los tratamientos, pues qx en la intususpección y ...
[/quote]

Se me había olvidado... Respecto al tratamiento, ¿no se hace enema de bario a baja presión para intentar la descompresión? De todas formas habría que asegurar el diagnóstico con una eco (¿eco o RX? no sé hablo de memoria pero me suena que con una eco se puede ver una imagen como en diana, del intestino delgado entro del ciego)
 

Sofi

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Re: A Ver Esos Pediatras...

[quote user="ishihara" post="4026"]Respecto al tratamiento, ¿no se hace enema de bario a baja presión para intentar la descompresión? De todas formas habría que asegurar el diagnóstico con una eco (¿eco o RX? no sé hablo de memoria pero me suena que con una eco se puede ver una imagen como en diana, del intestino delgado entro del ciego)[/quote]

:oops: Pues es cierto! jejejej... Sé que en algunos casos se puede intentar el enema de bario, pero que al final acaba siendo más efectiva la cirugía (como casi siempre, jejejejej... no se me nota lo que me tira, no??). Bueno, más bien que lo del enema dependía de cómo estuviera la pared, creo...
En cuanto a lo de Rx o eco... era la imagen en DONUT, no?? (es que me acuerdo más de los donuts que de las dianas, jajaja).

Bueno, la pedia tampoco es lo mío, como se puede observar!! Por icero Ishihara, estoy totalmente de acuerdo en que en nuestro medio, es IMPOSIBLE hacer una historia así de buena, y menos en pedia!!

BESOTES
 
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Anonymous

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Respuesta: A VER Esos Pediatras.. Caso Simple Pero Confuso..

Estoy de acuerdo con todos. En un principio habría que realizar diagnóstico diferencial entre Intususpección y vólvulo por como dice Amoxi los vómitos fecaloideos y mas de dos dias con la deposición interrumpida, orienta más a eso, pero puede ser tb. el vólvulo. En cualquier caso, (Una vez más estoy de acuerdo contigo, Amoxi) la cirugía sería lo mejor, porque podemos probar con bario, pero al final acabamos recurriendo a la cirugía. UN SALUDO