perdida aguda de visión

[gauri]

aqui va otro caso:

acude a urgencias una mujer de 73años , que previamente estaba bien, pero bruscamente ha perdido la vision en el ojo derecho. nos cuenta que padece migrañas desde los 20 años, pero que en las dos últimas semanas ha cambiado el patron de su dolor de cabeza, " siempre me ha dolido la cabeza muchisimo, como si me pincharan con una aguja, aqui en el lado derecho, y antes del dolor de cabeza solia vomitar, pero vamos que me acostaba, porque la luz me molestaba, me quedaba dormida y con un paracetamol ya se me pasaba, pero llevo dos semanas que me duele muchisimo aqui ( señalando region parietal derecha) y es como si me pusieran una piedra y me aplastaran)

se le pregunta si últimamente ha tenido algun otro problema visual y cuenta que hace dos días durante menos de media hora veia doble

que sospechamos? y como la manejamos en un principio?

un saludo!

 

[Shaydund]

mueve bien los ojillos?
antecedentes familiares?

Fondo de ojo, TA y pídele unas hormonillas: ACTH, LF, FSH, GH, TSH y prolactina.

Y lo básico [ pulmón, corazón, tripa, extremidades, carótida ]

 

[gauri]

antecedentes familiares: cancer de mama materno.

exploración física:

fiebre: 38,5 ( comenta que lleva unos meses con sensacion distérmica, que se encuentra algo cansada y al parecer ha perdido peso) TA: 130/90
cabeza y cuello: fondo de ojo normal. ( puede mover bien los ojos en todas las posiciones, y no le duele)
normohidratada y bien nutrida
no adenopatías cervicales ,no bocio, carótidas rítmicas y simétricas y no soplo carotideo, se palpa cordon engrosado en la region parietotemporal derecha, pulso de la arteria temporal
superficial derecha disminuido, palpacion dolorosa del cuero cabelludo.
auscultacion cardiaca: rítmica, sin soplos
auscultacion pulmonar: murmullo vesicular conservado
exploración abdominal: no masas no megalias, blando depresible, no doloroso a la palpacion profunda ni superficial
exploracion neurológica: normal
musculoesquelético. dolor y debilidad en cintura pelviana que aumenta con los movimientos (lleva unos seis meses con esto, ademas comenta tener rigidez matutina de aproximadamente una hora)
miembros inferiores: no edemas, no signos de trombosis venosa profunda, pulsos pedios conservados.

pruebas complementarias: rx torax no se hace por la urgencia de pautar cuanto antes un tratamiento y evitar consecuencias graves
hemograma: anemia con trombocitosis.
VSG: 300 GGT y fostatasa alcalina hepatica elevadas CPK normal Perfil hormonal: normal
sedimento urinario normal.

 

[Shaydund]

Creo que se llamaba enfermedad de Horton o arteritis de la temporal.

yo quería una amaurosis fugax o un tumorcillo hipofisario xD

Tratamiento... pues imagino que será prednisona IV o alguna cosa parecida :/

 

[gauri]

si que rapido¡

se le pone 1mg/kg/dia de prednisona en bolo y partir de la tercera cuarta semana se desescala dosis

la urgencia de pautar corticoides a dosis altas rapitido es para evitar la bilaterizacion de la afectacion ocular

y luego, ya se le hara una biopsia de la temporal para confirmar el diagnostico ( si no hubiera tenido afectacion ocular hubieramos hecho primero la biopsia de la temporal y una vez confirmado el diagnostico de arteritis de la temporal dariamos la prednisona, tambien a dosis altas)

 

[Shaydund]

es que me lo has facilitado mucho con la exploración

La verdad, ni la había incluído en el diferencial...pero con la exploración me acordé de que podía dar ceguera repentina.

Gracias por la aclaración de los tratamientos =) algo que voy aprendiendo para cuando de reuma !!

Oye una duda... los tumores hipofisarios debutarían más que con pérdida de visión de un ojo con una hemianopsia no?

[ si quieres que te duren más los casos haznos discurrir mucho más !! ^^ ]

 

[gauri]

si, suelen cursar con hemianopsia homonima bitemporal (que yo sepa)

y si la verdad es que no me duran nada los casos, no los pongo muy bien, jejee....tendre que fijarme un poquito en como los poneis para alargarlos, y que sea mas divertido

 

[Shaydund]

Yo lo que hago es poner sólo el síntoma por el que vienen y al menos que tengan que orientar la anamnesis...y en la exploración si no me dicen que quieren buscar no lo pondría; por ejemplo yo en tu lugar no habría dicho nada de la temporal porque no entra dentro " de lo báscio" al menos para mí xD

Pero bueno, buen caso :mrgreen:

 

[Abenza]

no has pensado en ello porque aún no has dado la Reuma pero es que, en este caso, mujer anciana y con cefaleas que pierde visión... es "de libro". Eso y las ECVs, claro. las cosas de la hipófisis son mucho más frecuentes en edades más jóvenes de la vida (piensa en el prolactinoma, por ejemplo)

El propósito de los corticoides i.v a dosis altas ( 1mg/kg) de forma precoz es impedir la bilateralización, como bien decíais; pero en fase de remisión/mantenimiento no se dan en dosis altas sino a dos media-baja v.o., incluso se puede llegar a suspender si hay periodo largo asintomático. Pensad que darle corticoides a dosis altas (de forma mantenida) a una paciente que posiblemente sea osteoporótica, puede agravar este problema (sobre todo en postmenopaúsicas, que ya no tienen la gran protección estrogénica)

 

[Shaydund]

Bueno, sólo di 2 diapositivas en AP de cardiología sobre la arteritis de la temporal...les dio por ponernos media clase sobre vasculopatías x'D Así que tan tan tan desconocida no era, porque me acordaba de lo de fiebre, elevación de VSG y ceguera repentina...lo de mujer anciana y cefaleas como que no xD

Por cierto, gracias por la explicación de los corticoides y la osteoporosis, a mí se me habría pasado :roll:

 

[gauri]

si yo tampoco habia tenido en cuenta ese detalle...

una pregunta, una vez cedido el episodio agudo, y cuando ya hemos bajado dosis y tal, si persisten sólo los síntomas articulares, ¿el manejo con corticoides lo podriamos hacer como una polimialgia reumatica? ¿podriamos tenerla con 10-20mg/dia de prednisona oral? ¿sería conveniente añadirle vitamina D y calcio?

un saludo!

 

[Abenza]

El manejo sería parecido al de la PMR pero si la clínica es ligera se puede pasar a AINEs + otros analgésicos (de primer/segundo escalón)

En cuanto a la vitD y el calcio, ni idea, no estoy ahora mismo muy seguro del manejo de la osteoporosis... en el MIR vi una cosa, ahora veo otra en el centro de salud... para estas cosas están la guías de práctica clínica (GPC), para consensuar :lol: En principio, bebiendo leche y tomando otros lácteos ya toma calcio. El papel de los suplementos de calcio (o de los suplementos en general) no está muy aceptado, hay quien no lo ve correcto porque con una dieta adecuada no necesitas suplementos... salvo en casos puntuales, como bien podría ser éste: mujer mayor, tratamiento crónico con corticoides, etc Lo primero sería hacerle densitometría para ver cómo están los huesos, ver qué riesgo tiene de fractura, etc, y ya después pensaríamos qué actuación adicional le haríamos en ese sentido... no tratamos analíticas ni asteriscos, tratamos personas y -dentro de lo posible- el tratamiento debe ser ajustado a los factores de riesgo biológicos/orgánicos y sociales de cada paciente. Siempre que éste quiera ser tratado, claro.

de toda formas, el problema agudo era la pérdida de visión y el tratamiento pertinente es el que habéis dicho