Caso clínico!!

Estás Viendo:
Caso clínico!!

diazepam18

Miembro
Os pongo el motivo de consulta y solicitamos datos entre todos ;)

Paciente varón de 34 años de edad que acude a Urgencias trasladado por el 112 tras que los amigos con los que compartía una comida avisaran a Emergencias porque el paciente presentó, súbitamente, "vómitos con sangre según estaba comiendo"; tras ello, el paciente se asustó, se puso nervioso y presentó cierta desorientación.
A su llega a Urgencias por la intranquilidad del paciente se le administra midazolam y se le seda, y avisada la familia, aportan los siguientes datos: "desde hace unos días estaba con mucho sueño, con confusión y hacía cosas raras con las manos; siempre ha sido muy nervioso, así que como es alérgico al polen y en primavera se cansa, no le dimos mucha importancia.
Asimismo, la familia refiere que el paciente tiene antecedentes de consumo habitual de alcohol.
 
Voy a intentar ir abriendo las preguntas... no sé si dispones de más datos pero... ¿tratamiento que sigue? ¿Está tomando algún tratamiento no pautado? ¿Antecedentes personales de alguna patología mas? ¿Consumo de cuánto alcohol? ¿Desde cuándo?

Preguntaría también por el vómito... ¿Vómito alimenticio con sangre o lo que vomita es sangre? ¿Precedido o no de náuseas? ¿Color de la sangre?

Con respecto a datos... sólo por decir algunas cosas basiquísimas... temperatura, tensiones... Y no sé si vale pedir ya pruebas,... porque está claro que es una urgencia ;) y como esperemos mucho igual no lo cuenta...
 
Aparentemente... puede parecer una Urgencia; sin embargo, y como pista, avanzo que no es una urgencia como tal.
"Los amigos avisaron al 112".
Exploración inicial en Urgencias: a su llegada, el residente que lo atiende y estabiliza, solicita por el nerviosismo del paciente interconsulta a Psiquiatría; asimismo, se constata que el paciente tenía una hemorragia debida a una edentación traumática reciente; probablemente, durante la comida.
Queda descartado que se trate, por tanto, de hematemesis súbita.

El paciente ya se ha tranquilizado y, avisada la familia, se concluye el siguiente

INFORME DE URGENCIAS

Motivo de consulta: trasladado por 112 tras vomitar sangre.
Anamnesis: paciente varón de 43 años de edad que acude por presentar vómitos de sangre tras edentación traumática durante una comida. Entre los antecedentes personales se encuentra el consumo de alcohol (20 unidades de bebida estándar/día) y tabaquismo (1p/día); IQ apendicitis en la juventud; enfermedades típicas de la infancia. Resto: sin interés.
Sus familiares refieren que, útlimamente, "está distraído, muy somnoliento y hace cosas raras con las manos; está muy raro; además, no sabemos qué beberá porque vomita negro". Se muestran preocupados por el alcoholismo crónico que presenta; refieren que ha intentado programa de desintoxicación.

Exploración: deterioro medio del estado general. Bien hidratado y perfundido, ictericia leve de piel y mucosas, somnoliento, ligeramente desorientado.
Tª: 36,5 º; taquicárdico (115 lpm) y ligeramente taquipneico; PA 100/70.
Eritema palmar y arañas vasculares en la cara. Ascitis con datos de circulación colateral. Hepatomegalia de difícil valoración por obesidad y ascitis. Movimientos de flexión y extensión de las manos; ligero temblor de reposo.
Resto: dentro de la normalidad.
Exploración psiquiátrica: labilidad atencional, disforia, desorientación. No procede a diagnóstico principal por parte de Psiquiatría.

Decisión terapéutica: se decide ingreso en Medicina Interna para estudio.

¿Cómo seguimos? ;)
 
Mañana te contesto... jaja
Sólo aclaro una cosa... Sí que es una urgencia ;) Un paciente que va al hospital y acaban cursando el ingreso, es porque era una urgencia ;) (Además, algunas características que nombras hacen que sea una urgencia)
Si bien... es cierto que hay que distinguir entre urgencia y emergencia.

Verás a gente que se ha infartado un par de horas antes acudir al hospital como si nada... caminando normal e incluso con un aspecto general mejor que el tuyo (sobre todo si has estado de guardia) Y sin embargo... puede ser perfectamente una urgencia (lo será en cuanto se confirme, probablemente :mrgreen: )

Gracias por poner el caso
 
Bueno... adelantando algún dato... me refiero a que no es una urgencia, como tal, el motivo de consulta; lo que quería decir con ello, y para que no nos lleváramos a error, es que el motivo de los vómitos NO es una hemorragia activa del tubo digestivo.
Es un dato, que en el caso clínico en el que se fundamenta el que resumo aquí, está para despistar.
Existe hemorragia, y existe hemorragia digestiva, pero no como consecuencia de la comida (fue por edentación traumática) ;)
 
;)

Pruebas complementarias... así para empezar:
Hemograma y bioquímica: incluyendo enzimas hepáticas, coagulación y a ser posible PCR. Además así nos hacemos un poco a la idea de cómo de tocada está la función hepática y ver si tiene alguna repercusión más por la perdida de sangre)

También le pediría un electro que tarda poco en hacerse... y se lo ha ganado...

Y por supuesto una endoscopia para ver exactamente de dónde sangra.

Tengo un par de Juicios clínicos... pero sigue con el caso ;)

No voy diciendo mucho para ver si alguien más se anima
 
Bueno... pues seguimos ;)

INFORME DE LABORATORIO
BQ. GENERAL con perfil hepático: glucosa, creatinina, cloro, sodio, potasio, calcio, fosfatasa alcalina, CHO, triglicéridos: normales. Urea 35 mg/dL; bilirrubina total 2,9 mg/dL; bilirrubina no conjugada 1,5 mg/dL; proteínas totales 6,5 mg/dL; albúmina 2,6 g/dL; GGT 115 U/L; AST 65 U/L; ALT 51 U/L.
COAGULACIÓN: TP protrombina 52 %.
HEMOGRAMA: hematíes 2900 · 10^12/L; Hb 9,1 g/dL; Htc 28 %; VCM 90fL; HCM 30 pg; CCMH 33 g/dL; leucocitos 6,8 · 10^9/L; neutrófilos 5,2 · 10^9/L; plaquetas 73 · 10^9/L.
ESPECIALES: PCR 4,2 g/L.


ECG: PR largo. Sin interés diagnóstico.

ENDOSCOPIA: varices esofágicas; trombos en plexo esofágico en relación con rotura de vasos. Susceptible de IQ.

Espero que esté todo :idea:
 
Aunque hay datos que no me quedan muy claros, como lo de la hemorragia para despistar a causa de la edentación traumática, y luego ver las varices esofágicas...
Teniendo en cuenta los datos de la EF, resultados de las pruebas complementarias etc me lanzo a decir que se trata de

Please, Acceder or Registrarse to view spoiler content!

Veremos luca que nos dice jeje, y a ver si se anima alguien más... que no pasa nada, que esto no es un examen :lol:

Saludos!
 
Mi respuesta era la misma... Deutchlander... jaja De hecho era lo que me parecía desde el primer momento. Hago un comentario más aparte, por si acaso:


Please, Acceder or Registrarse to view spoiler content!
 
Muy bueno Luca! ya me extrañaba a mi, si cuando eras estudiante de fisioterapia ya hacías buenos comentarios, como no, ahora que ya eres médico ( y sino te debe quedar unos días).
Si, sabía por dónde ibas con el tema de la urgencia vs emergencia, creo que son dos conceptos que hay que tener muy claros ya que son muy importantes, además se usan mucho, por citar un ej el típico de urgencia y emergencia hipertensiva con sus diferentes actuaciones y enfoques en su tto.

A ver si nos animamos a poner más casos,...


Saludos a todos!
 
Por terminar... termina aquí.
He de decir que el caso está fundamentado en un caso real, con lo que lo que tuvo el paciente finalmente fue lo que habéis indicado ambos; no tenía neoplasias ni úlceras.

Y ahora... os toca "a los mayores" poner uno facilito jaja! A ver si esto de los casos empieza a ganar actividad ;)
 
Muchas gracias, diazepam.
Intentaré poner alguno no muy difícil, a ver qué encuentro. El problema es que de los casos reales, no tengo los resultados de las pruebas complementarias, normalmente... jaja =)

Pero bueno, también a ver si os animáis a comentar los pequeños. No hay que tener miedo a fallar, porque es el momento de fallar. :mrgreen:

Y sí... Deutchlander... jaja a falta de que cierren actas... ¡¡soy médica!! :p
 
Atrás
Arriba