Respuestas cortesía de Gemma Lafuente (@Gemma__LG )
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2023. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
Pregunta 1
Varón de 45 años que, tras un cuadro de dos días de hiporexia, astenia leve, sensación distérmica y cefalea holocraneal, sin nauseas ni vómitos, acude a urgencias por inestabilidad en la marcha. Refiere otorrea fluctuante en oído izquierdo desde la infancia. Exploración neurológica: pares craneales normales, marcha con lateropulsión izquierda, ligera dismetría dedo-nariz con mano izquierda, Glasgow 15. En la otoscopia se observa otorrea purulenta y perforación timpánica con epitelio a nivel atical. En la analítica destaca leucocitos 12,8 x10^9/L; 81 % neutrófilos. Se muestra imagen de TC craneal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
1. Vértigo periférico por laberintitis difusa purulenta.
2. Meningitis otógena izquierda.
3. Síndrome cerebeloso por absceso intraparenquimatoso otógeno izquierdo.
4. Trombosis de seno lateral por otitis media crónica colesteatomatosa izquierda.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
La clínica es característica de infección de SNC. El paciente presenta dismetría de miembro superior izquierdo, lo que sugiere afectación cerebelosa izquierda.
En la imagen de TC craneal se objetiva lesión hipodensa con anillo completo que sugiere un absceso.
Pregunta 2
Paciente de 80 años, con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular conocidos, con un cuadro de deterioro cognitivo de un año de evolución quien de manera brusca el día del ingreso presenta una hemiparesia derecha. Se activa código ictus y se traslada a su hospital de referencia, donde a su llegada se objetiva exploración neurológica con debilidad faciobraquiocrural derecha (escala NIHSS 8) y se realiza TC craneal que se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
1. Infarto cerebral secundario a consumo de drogas tipo cocaína.
2. Hemorragia intraparenquimatosa profunda asociada a hipertensión no diagnosticada.
3. Hemorragia parietal lobar izquierda asociada a una posible angiopatia amiloide.
4. Hemorragia intraparenquimatosa asociada a una hemorragia subaracnoidea, por un posible traumatismo craneoencefálico.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Pregunta impugnable. La hemorragia es frontal, no parietal, aunque diría que quieren que respondáis esa porque querrían mostrar un caso característico de hemorragia lobar por angiopatía amiloide. Las hemorragias hipertensivas son típicas en ganglios basales, territorio profundo.
Pregunta 95
Dentro de los síndromes parkinsonianos primarios, la enfermedad de Parkinson se produce por:
1. Una degeneración neuronal que afecta especialmente al globo pálido, sustancia reticular y oliva inferior y produce un déficit de dopamina.
2. Una degeneración de los núcleos de la protuberancia, oliva inferior y el cerebelo.
3. Una degeneración celular en la sustancia negra que disminuye la tasa de dopamina a nivel del estriado, lo que provoca una actividad subtalámica y palidal excesiva.
4. Una degeneración neuronal progresiva a nivel cortical y de los ganglios basales.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
No tiene mucho que explicar, es la fisipatología de la Enfermedad de Parkinson. Como dato recordad que se puede hacer ecografía transcraneal para ver la sustancia negra en pacientes en los que existe sospecha de esta enfermedad.
Pregunta 96
Respecto a la exploración neurológica de una lesión en la vía córtico-espinal, señale la afirmación INCORRECTA:
1. Se encuentra debilidad global en todos los grupos musculares de los miembros afectados.
2. El reflejo de Babinski está presente.
3. Presenta hipertonía tipo rigidez.
4. Existe hiperreflexia en los reflejos osteotendinosos rotulianos.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Pregunta de semiología.
Es la espasticidad lo característico de la afectación piramidal, no la rigidez. Recordad que esta no aparece al inicio, si no cuando la lesión está establecida.
Pregunta 97
Varón de 52 años, diabético, que consulta por pie caído derecho indoloro. En la exploración hay
debilidad del músculo tibial anterior y peroneos derechos, con reflejo rotuliano y aquíleos preser-
vados. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Radiculopatía S1 derecha.
2. Mononeuropatía del ciático poplíteo externo derecho.
3. Radiculopatía L5 derecha.
4. Amiotrofia diabética.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
La afectación del nervio ciático poplíteo externo provoca pie caído, generalmente indoloro. Las radiculopatías duelen. La amiotrofia diabética se presenta con dolor y debilidad proximal.
Pregunta 98
En un paciente con un síndrome parkinsoniano de dos años de evolución, señale cuál de las si-
guientes manifestaciones clínicas le harían dudar de un diagnóstico de enfermedad de Parkinson:
1. Disartria grave.
2. Ausencia de temblor.
3. Presencia de un trastorno de conducta del sueño REM.
4. Estreñimiento.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
El trastorno de conducta de sueño REM y el estreñimiento se ven incluso antes del inicio de los síntomas motores. Hay pacientes con EP no tremóricos. Una disartria severa precoz nos haría plantearnos que se tratara de un parkinsonismo atípico (es una “red flag”)
Pregunta 99
Un estudiante de 19 años sufre una primera crisis tónico-clónica generalizada mientras estaba tumbado en el sofá. La exploración neurológica es normal. En la anamnesis dirigida nos dice que esos días había dormido menos horas porque estaba de exámenes y que a veces, por las mañanas, tiene sacudidas en los brazos al coger la taza del desayuno. Su electroencefalograma muestra descargas de puntas y polipunta-onda generalizadas. Señale la respuesta INCORRECTA:
1. Probablemente la RM craneal sea normal.
2. No iniciaría tratamiento por ser una primera crisis.
3. El diagnóstico más probable es una epilepsia mioclónica juvenil.
4. Iniciaría tratamiento con valproato.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Es un caso característico de epilepsia mioclonica juvenil. En varones el valproico es una opción excelente. La RM craneal es normal en general en las epilepsias generalizadas idiopáticas.
¡Hay que tratar ya! El EEG es patológico (y característico de EMJ) y no es una primera crisis, todas esas sacudidas matutinas son crisis mioclónicas.
Pregunta 100
Un varón de 21 años comienza con un cuadro psiquiátrico consistente en alucinaciones, alteraciones conductuales y episodios de catatonía. En unos días se añade al cuadro un déficit de memoria y discinesias orales y al décimo día comienza con crisis convulsivas. ¿Cuál de las siguientes pruebas daría más información para el diagnóstico?:
1. RM cerebral con espectroscopia.
2. EEG de larga duración con vídeo-EEG.
3. Realizar un ciclo de tratamiento con metilprednisolona a dosis altas para valorar respuesta.
4. Estudio en LCR y suero de autoanticuerpos autoinmunes específicos.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Es un caso de encefalitis autoinmune. Paciente con clínica psiquiátrica + alteración de la memoria + trastorno del movimiento + crisis (para terminar de cuadrarlo) de curso subagudo.
En las encefalitis autoinmunes la RM craneal puede normal/inespecífica. El diagnóstico suele ser por la positividad de anticuerpos en LCR y suero. Hay muchas seronegativas en las que se establece el diagnóstico por criterios clínicos y respuesta a tratamiento.
Parece antiNMDAR
Pregunta 101
Mujer de 53 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por alteración del habla iniciada bruscamente una hora antes. En la exploración solo se objetiva una afasia motora. La TC craneal basal es normal. En la TC de perfusión hay un defecto de flujo en la región cortical frontal izquierda sin afectación en los mapas de volumen. En la angio-TC se objetiva un trombo en el segmento distal (M3-M4) de la arteria cerebral media izquierda. Señale cuál de los siguientes es el tratamiento más correcto:
1. Trombectomía mecánica.
2. Fibrinolisis endovenosa con rTPA.
3. Fibrinolisis endovenosa y, si no se consigue
recanalización, trombectomía mecánica.
4. Anticoagulación con heparina sódica.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Lo primero es que estamos en ventana para tratamiento revascularizador. Para trombectomía no es porque es muy distal (con esto se llega a M2 distal máximo), así que fibrinolisis con rTPA (alteplasa).
Pregunta 102
En los pacientes con esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) señale la respuesta INCORRECTA:
1. Con frecuencia presentan crisis epilépticas.
2. Suelen presentar angiofibromas faciales.
3. El tumor cerebral más frecuente es el astrocitoma gigantocelular subependimario.
4. Con frecuencia presentan neurinomas.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Quieren que diferencies las neurofibromatosis ( que son las que presentan neurinomas) de la esclerosis tuberosa.
Pregunta 103
Mujer de 64 años que presenta dolor en la cara en el territorio de la tercera rama del V par. Respecto al diagnóstico de la neuralgia del trigémino, señale la afirmación INCORRECTA:
1. Dolor lancinante de muy corta duración.
2. El dolor tiene un punto gatillo, asociándose a la estimulación táctil de la zona afecta.
3. El dolor puede desaparecer espontáneamente después de persistir semanas o meses.
4. Se asocia a hipoestesia de la cara.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Las neuralgias del trigémino en el MIR no se asocian a hipoestesia.
Pregunta 104
Con respecto a las crisis epilépticas postraumáticas es cierto que:
1. Son comunes inmediatamente después del impacto.
2. Las lesiones penetrantes y la gravedad de la lesión son factores favorecedores.
3. Está indicado el tratamiento anticomicial profiláctico.
4. Tras un par de años de mayor riesgo los pacientes con lesiones graves tienen el mismo riesgo que la población general.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Es una pregunta un poco rara en cuanto a su formulación. Respecto a la respuesta 1, el inmediatamente después entiendo que se refiere a justo después del traumatismo y no en las primeras 24 horas, en cuyo caso podría ser correcta. Marcaría la 2 porque en general amás gravedad de lesión, más probabilidad de crisis.
Pregunta 107
Paciente de 58 años que sufre una neumonía por COVID 19 que precisa intubación con ventilación mecánica en UCI. A la semana se realiza una traqueostomía y sigue precisando ventilación mecánica. Se detecta un déficit motor en las cuatro extremidades con hiporreflexia generalizada. La orientación diagnóstica inicial y la actitud terapéutica a seguir serán:
1. Síndrome de Guillain-Barré. Confirmar el diagnóstico con pruebas complementarias.
2. Síndrome postCOVID. Rehabilitación respiratoria.
3. Miopatía del enfermo crítico. Corticoides y pruebas complementarias.
4. Miopatía del enfermo crítico. Rehabilitación respiratoria y motora intensivas.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Es frecuente la miopatía del enfermo crítico (enfermedad neuromuscular del enfermo crítico) en las unidades de cuidados intensivos. El tratamiento es rehabilitación en la medida de lo posible, no hay fármacos que ayuden.
Pregunta 108
Varón de 55 años sin antecedentes de interés que tras realizar un esfuerzo nota dolor lumbar irradiado hacia el miembro inferior derecho por la parte anterolateral del muslo y cara anterior de la rodilla. Exploración: maniobra de Lasègue positiva a 40 o, reflejo rotuliano disminuido y dificultad para la marcha de talones. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Hernia discal L2-L3 derecha.
2. Hernia discal L3-L4 derecha.
3. Hernia discal L4-L5 derecha.
4. Hernia discal L5-S1 derecha.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Es una afectación de L4 y la forma de diferenciarlo en el MIR suele ser con los reflejos. L4 rotuliano, S1 aquileo, L5 no afecta reflejos.
Es cierto que al decir que no puede realizar la marcha en talones en el MIR suelen querer que se piense en afectación de L5. Sin embargo, por el territorio sensitivo que describen y los reflejos, me inclinaría por la 2.
Pregunta 111
Empleada de hogar de 35 años, sin antecedentes de interés, diestra, que refiere dolor en 5o dedo de mano izquierda y en cara interna de antebrazo izquierdo acompañado de acorchamiento y pérdida parcial de sensibilidad. ¿Cuál sería la primera sospecha diagnóstica?:
1. Síndrome del túnel carpiano.
2. Hernia discal cervical C3-C4.
3. Compresión cubital epitroclear.
4. Tendinitis de De Quervain.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
El territorio afectado es el cubital/ulnar por lo que lo primero en lo que pensaríamos es en atrapamiento de este nervio a nivel del codo.
Pregunta 113
Varón de 69 años, con índice de masa corporal 37 y gran obesidad central (abdominal) que aqueja dolor lumbar incapacitante que se extiende hasta ambas regiones glúteas, pero no irradia a miembros inferiores. Le impide permanecer de pie quieto y caminar más de 10 minutos, pero desaparece sentado y en la cama. La maniobra de Lasègue es negativa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Hernia discal a nivel L5-S1.
2. Estenosis de canal lumbar.
3. Hernia discal a nivel L4-L5.
4. Espondilodiscitis bacteriana.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Caso típico de estenosis de canal lumbar. Dolor irradiado a ambos glúteos y claudicación neurógena de la marcha.
Pregunta 145
Paciente con diagnóstico de glioblastoma multiforme. El informe de anatomía patológica refiere la presencia de metilación del promotor del gen MGMT (metil guanina metil transferasa). Con respecto al tratamiento de este paciente:
1. Esta información no es relevante.
2. La presencia de la metilación aumenta la supervivencia en pacientes tratados con temozolamida.
3. La presencia de la metilación contraindicaría el tratamiento con temozolamida.
4. La presencia de la metilación nos apoyaría la decisión de tratamiento con cisplatino frente al uso de un agente alquilante.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
No tiene mucha explicación, es memoria. Es un factor de buena respuesta a la temozolamida.
Pregunta 167
Varón de 34 años diagnosticado de otitis media 5 días antes, sin otros antecedentes, que comienza con fiebre de 39 oC, cefalea y rigidez de nuca. Se realiza una punción lumbar que es sugerente de meningitis bacteriana. Decide iniciar tratamiento empírico hasta recibir el cultivo y los resultados del antibiograma. ¿Cuál de los siguientes sería el mejor tratamiento?:
1. Ceftriaxona más vancomicina.
2. Cefotaxima más ampicilina.
3. Moxifloxacino más vancomicina.
4. Meropenem más ampicilina.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Debido al foco otógeno quieren que penséis en neumococo. La ampicilina es para listeria y este paciente no está inmunodeprimido ni está en rango de edades extremas. De elección ceftriaxona/cefotaxima + vancomicina
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado
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