Por cortesía de @oscargorria
Pregunta 108
El tratamiento de elección para el carcinoma in situ de vejiga es:
- RT conformada
- RT convencional
- Administración de BCG intravesical
- QT sistémica
- QT local
Comentario:
La respuesta correcta es la C). El algoritmo del tratamiento del carcinoma vesical in situ es el siguiente.
- Los tumores uroteliales Ta/T1 de alto grado o CIS (Carcinoma In Situ) son clasificados como de ALTO RIESGO (T1G3/CIS/T1G2 múltiple o recurrente).
- El tratamiento de este grupo de tumores uroteliales se basa en:
- RTU: Resección transuretral completa alcanzando capa muscular-detrusor.
- Instilación de QT postquirúrgica dentro de las 6 horas posteriores con mitomicina.
- Re-RTU (Nueva resección transuretral) a las 4-6 semanas para re-estadiaje y observar si quedan restos tumorales.
- Administración adyuvante de instilaciónes vesicales con BCG, inmunoterapia intravesical. Tratamiento superior a la QT intravesical para reducir las recurrencias y prevenir o retrasar la progresión a cancer vesical músculo infiltrante.
- Controles periódicos endoscópicos/citológicos durante 10 años.
Pregunta 110
De los posibles mecanismos de producción de incontinencia urinaria tras una prostatectomía radical, señale la respuesta FALSA:
- Baja acomodación vesical = VERDADERA
- Afectación contráctil del detrusor =VERDADERA
- Hiperactividad del detrusor = VERDADERA
- Disinergia vesico-esfinteriana = FALSA
- Déficit esfinteriano = VERDADERA
Comentario:
La incontinencia urinaria tras una PR puede deberse a tres etiologías:
- Lesión esfinteriana directa (Respuesta (e).)
- Alteraciones vesicales: inestabilidad del detrusor (Respuesta (b). y (c).) y/o baja acomodación vesical (Respuesta (a).)
- Mixta.
En la prostatectomía radical, ya sea de forma abierta, laparoscópica o robótica, uno de los momentos vitales para la conservación de la continencia urinaria es la sección de la uretra, donde el intento de obtener un amplio margen de resección tumoral choca directamente con la conservación de la integridad anatómica y funcional del esfínter externo. Es en este punto donde puede producirse el déficit esfinteriano.
Así mismo, durante la intervención, se pierde la continuidad del músculo liso vesicouretral, así como la fascia endopélvica que recubre la uretra membranosa y el músculo elevador del ano. La sección de la inervación de la uretra membranosa y la vejiga distal produce inestabilidad o hipertonía del músculo detrusor.
La disfunción vesical se produce entonces por la denervación parcial de la vejiga y por la isquemia producida a nivel distal al ligar los pedículos prostáticos.
No hay que olvidar que en ocasiones la disfunción del músculo detrusor ya se encontraba presente previa intervención quirúrgica, y que un estudio urodinámico detallado la puede poner de manifiesto.
La disinergia vesico esfinteriana se produce como consecuencia de una lesión medular entre el nivel S2-24 medular y el centro pontino de la micción. Consiste en una mala coordinación o falta de sincronización entre la contracción del detrusor vesical y la relajación del esfínter urinario al inicio de la micción o durante la misma. Es una disfunción que podemos encontrar en el contexto de enfermedades como la esclerosis múltiple.
Pregunta 111
Un paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de litiasis úrica con cólicos nefríticos expulsivos de repetición desde hace 25 años, acude a Urgencias refiriendo palpitaciones y dolor lumbar derecho intenso desde hace 2 horas antes. El análisis de orina muestra un pH de 5,5 y leucocituria sin proteinuria. El ECG confirma una fibrilación auricular no conocidad previamente. En la bioquímica sanguínea destaca una creatinina de 0.9mg/dl, un calcio de 11mg/dl y una LDH de 950 U/l. ¿Cual es la maniobra diagnóstica mas útil a realizar?
- Radiografía simple de abdomen
- UIV
- TAC con contraste
- ECOgrafía abdominal
- ECOCARDIOGRAFÍA doppler
Comentario:
En esta pregunta tengo mas dudas en cuanto a cual es la respuesta correcta, pues debemos interpretar cual es la prueba mas útil, con cual podemos obtener mas rendimiento. No obstante esta situación depende así mismo de los servicios de radiología de cada centro y de sus preferencias. Me centraré en la parte urológica, dejando de lado el resto de sintomatología.
- La Rx de abdomen es el primer estudio de imagen a realizar por ser rápido, sencillo y prácticamente inocuo (salvo en niños y gestantes). El 90% de los cálculos son radiopacos y por lo tanto visibles, pero la sensibilidad de esta prueba, utilizada de manera aislada, disminuye hasta el 45-59%. Es una prueba obligatoria en toda sospecha de dolor cólico. No obstante con menor rendimiento que las otras. Aunque la historia urológica hable de litiasis úrica (radiotrasparente), con un ph ácido que reafirma el diagnóstico de origen úrico, no podemos descartar nunca la litiasis de oxalato cálcico que puede aparecer de forma sincrónica.
- La UIV me parece una de las opciones con mayor rendimiento. Nos dará claridad diagnóstica de obstrucción, de su magnitud y de su repercusión renal. Considerada durante mucho tiempo la exploración de elección para el estudio de los pacientes con litiasis renal. Es una prueba con sensibilidad y especificidad elevadas (87-90% y 94-100%, respectivamente), relativamente inocua, y al alcance de todos los hospitales. Nos informa del número, tamaño, forma y situación del cálculo, así como del estado funcional del riñón afecto.
- El TAC con contraste me parece la opción con mayor rendimiento. Sirve para descubrir litiasis que otras pruebas no logran encontrar y nos da una imagen global del resto de estructuras. Gran rendimiento pero también mas cara, mas tiempo, mas radiación. Se ha confirmado como una exploración de gran sensibilidad y especificidad, superando a las anteriores pruebas (94-100% y 92-100%, respectivamente, para la detección de cálculo ureteral) y con sus numerosas ventajas se ha convertido en el examen de referencia por lo que se espera que reemplazará a UIV y la ecografía en todo el mundo. Realiza un barrido helicoidal con cortes de 5 mm que permite la detección de cálculos de hasta 2 mm. Con la administración de contraste, permite la evaluación de la función renal.
- La Ecografía es una prueba rápida, barata e inocua, pero muy radiólog-dependiente. Da gran información renal sobre repercusión obstructiva, pero menor calidad de cara a encontrar una litiasis. La ecografía sólo detecta cálculos mayores de 4 mm, situados en la unión pielo-ureteral o la unión urétero-vesical, mientras que el uréter lumbar y pelviano es poco accesible debido a la interposición de las asas intestinales. Por ello, la ecografía realizada de manera aislada es poco sensible (20-45%) para la detección de cálculos, pero asociada a la radiografía simple de abdomen aumenta su sensibilidad y especificidad.
- La ecocardiografía doppler no tiene uso en el diagnóstico urológico.
Mi respuesta sería la TAC con contraste ev y fase excretora (respuesta (c).), en cuanto a rendimiento, sensibilidad y especificidad. Hay servicio de radiología mas hábiles o predispuestos a una u otra. Sin olvidar que la Rx de abdomen siempre debe hacerse en la sospecha de un cólico.
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