Respuestas comentadas a las preguntas de Vacunas del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Víctor Quesada (@victorjqv@casimedicos)

Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.

Índice de contenidos

Pregunta 37

La vacunación utilizando ARN mensajero de la proteína S (Spike) del SARS-CoV-2 va dirigida a la protección de la población frente a la COVID-19. En relación con la respuesta a esta vacuna señale la afirmación INCORRECTA:

  1. La respuesta no requiere la colaboración de los linfocitos T, al ser un antígeno timoindependiente.
  2. Un elevado porcentaje de pacientes inmunodeprimidos, como aquellos con trasplante de órganos o con inmunodeficiencia, tienen un defecto en la respuesta a esta vacuna.
  3. Es una forma de inmunización activa cuyo resultado se asocia al cambio de isotipo de los anticuerpos.
  4. Induce memoria inmunológica basada en la activación de linfocitos B.

RC 1

Los diferentes tipos de vacunas actúan de diferentes formas para brindar protección. Pero, con todos los tipos de vacunas el organismo se queda con un suministro de linfocitos T de «memoria», además de linfocitos B que recordarán cómo combatir ese virus en el futuro.

https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines/how-they-work.html

Pregunta 75

Acerca de la bronquiolitis aguda en la infancia, señale la respuesta correcta:

  1. El virus respiratorio sincitial (VRS) es la segunda causa de bronquiolitis aguda y neumonía vírica en menores de 1 año.
  2. Se recomienda la administración de palivizumab para proteger a niños con riesgo alto contra las complicaciones graves de la enfermedad por el VRS.
  3. La bronquiolitis se produce por obstrucción y colapso de las vías respiratorias de mediano y gran calibre durante la espiración.
  4. El tratamiento se basa en aerosoles de suero salino hipertónico, adrenalina y/o beta-2 agonistas según la gravedad.

RC 2

El VRS es la principal causa de infecciones respiratorias agudas en los niños. La evidencia disponible indica que la profilaxis con palivizumab reduce la hospitalización debida a la infección por el VRS y produce poca o ninguna diferencia en la mortalidad o los eventos adversos. Además, el palivizumab da lugar a una ligera reducción de las hospitalizaciones por enfermedades relacionadas con las vías respiratorias y podría dar lugar a una gran reducción de las infecciones por el VRS. El palivizumab también reduce el número de días de sibilancias. Estos resultados podrían ser aplicables a los niños con un alto riesgo de infección por VRS debido a comorbilidades.

https://www.cochrane.org/es/CD013757/ARI_el-palivizumab-para-la-prevencion-de-la-infeccion-por-el-virus-respiratorio-sincitial-en-ninos

pregunta 77

Paciente de 2 años con fiebre, conjuntivitis, rinorrea y tos repetitiva. Su estado vacunal es desconocido. En la exploración presenta en la mucosa oral, a la altura de los premolares, puntos de color blanco azulado rodeados de un halo eritematoso. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

  1. Enfermedad de Kawasaki.
  2. Escarlatina.
  3. Rubeola.
  4. Sarampión.

RC 4

 Los signos y los síntomas del sarampión generalmente son los siguientes:

  • Fiebre
  • Tos seca
  • Goteo de la nariz
  • Dolor de garganta
  • Ojos inflamados (conjuntivitis)
  • Manchas blancas diminutas con centro blanco azulado y fondo rojo dentro de la boca, en la cara interna de la mejilla, también denominados manchas de Koplik
  • Sarpullido constituido por manchas grandes y planas que generalmente se funden entre sí

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/measles/symptoms-causes/syc-20374857


Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

Puedes comentar sobre este tema en el foro

OS PEDIMOS DESDE AQUÍ LA MÁXIMA DIFUSIÓN A LA INICIATIVA PARA QUE LLEGUE AL MÁXIMO DE OPOSITORES MIR PRESENTES Y FUTUROS PARA QUE LES SEA DE AYUDA.

El 85% de las personas convocadas se han presentado a las pruebas de Formación Sanitaria Especializada 2024

El 84,99% de las 30.068 personas convocadas participaron el sábado, 20 de enero 2024, en el examen convocado por el Ministerio de Sanidad para acceder a una de las 11.607 plazas ofertadas de Formación Sanitaria Especializada en Medicina, Farmacia, Enfermería y de las titulaciones del ámbito de la Psicología, la Química, la Biología y la Física, un 5% más de plazas respecto al pasado año (436 plazas más).

En concreto, en la titulación de Medicina se presentaron un 91,24% de las personas admitidas. En esta titulación, la oferta es de 8.772 plazas (incremento de un 3%). La especialidad con mayor oferta es Medicina Familiar y Comunitaria, con 2.492 plazas.

En Enfermería, se presentaron el 75,86% de las personas admitidas. En esta titulación, la oferta asciende a 2.108 plazas, un 7% más que en la convocatoria previa. La especialidad de Enfermería con mayor oferta de plazas es Enfermería Familiar y Comunitaria con 891 plazas.

En el resto de las titulaciones, se presentaron el 90,25% y la oferta es de 340 plazas en Farmacia; el 82,63% de presentados y 247 plazas ofertadas para las titulaciones del ámbito de la Psicología; el 81,89% y 65 plazas ofertadas, en Biología; el 83,01% y 48 plazas, en Física; y el 83,51% de presentados para las 27 plazas en Química.

Las pruebas se desarrollaron en 28 localidades de examen, al menos una por comunidad autónoma, y en 622 mesas de examen, incluidas las ubicadas en el Ministerio de Sanidad.

En el buen desarrollo de las mismas colaboraron más de 2.000 personas, ejerciendo funciones de delegados/as de centro, interventores/as y vocales en las mesas de examen o como integrantes de las siete comisiones calificadoras. 

Publicadas las respuestas provisionales de las pruebas para las plazas de Formación Sanitaria Especializada 2024

No hay preguntas anuladas en la plantilla provisional.

¿impugnaran la 84?

Médico de 50 años que con frecuencia acumula retraso de 2 horas en la consulta, creando algún conflicto, aunque es el que tiene menor cupo de pacientes. Empieza su jornada laboral antes de la hora para planificar y adelantar su trabajo, pero siempre es el último en salir. Explica: “no soporto dejar algo a medias, soy muy perfeccionista, tengo muchas cosas que hacer además de las visitas (burocracia, papeleos) y no tengo tiempo para nada más. No sé cómo lo hacen mis compañeros que tienen familia, aficiones… Yo no tengo tiempo
ni para ir al gimnasio. Los fines de semana me quedo en casa, descansando. No tengo vida social.» A la exploración se aprecia una preocupación por los detalles, el orden y las normas, una incapacidad para discernir lo que es urgente y prioritario de lo que no lo es, una conducta inflexible y una incapacidad para delegar. ¿Cuál de las siguientes sería la orientación diagnóstica?:

  1. Trastorno esquizoide de la personalidad.
  2. Trastorno narcisista de la personalidad.
  3. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
  4. Trastorno de la personalidad no especificado.

Correcta – desafortunado reflejo del burnout que sufre nuestra profesión….

Respuestas correctas provisionales Versión 0 del examen MIR 2024

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 0

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.

RC = Respuesta correcta.

V0RCV0RCV0RCV0RCV0RC
1243185112711693
2444486112821701
3245487212941714
4346288413031722
5347389213131731
6248390113241742
7449291413311751
8350392113431763
9151193313511773
10452494213641782
11453395413711793
12154296213831804
13355397213911812
14156498214031824
15257199114121833
161581100214231841
173591101114311853
181601102414441864
192611103214531871
203624104414631883
214634105214731894
222641106314811904
231654107314931912
241663108215041922
253672109415111933
262682110415211943
273691111215331953
281702112315421962
292712113415541971
303724114415631982
314732115415731994
321743116115842001
333752117415942012
342761118416022024
354774119116122032
364783120316222044
371792121116322054
381801122216422063
393813123416512071
402823124416632081
413832125216712092
424843126416822104

Respuestas correctas provisionales Versión 1 del examen MIR 2024

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 1

V1 = Nº de la pregunta en versión de examen 1.

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.

RC = Respuesta correcta.

V1V0RCV1V0RCV1V0RCV1V0RCV1V0RC
112434738583212712711691671
224444548684312812341701682
332454448782312914031711722
443464628888413013711721693
553474318987213113131731804
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10104524839491413613911781793
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3342475813117119115915842012012
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3938181752123125216516632072071
4034282851124126416616512082081
4141383892125122216717142092092
4237184861126124416817012102104

Respuestas correctas provisionales Versión 2 del examen MIR 2024

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 2

V2 = Nº de la pregunta en versión de examen 2.

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.

RC = Respuesta correcta.

V2V0RCV2V0RCV2V0RCV2V0RCV2V0RC
112434548586112712641691722
224444318683212812221701682
332454448785112913641711671
443464628884313013131721714
553474738988413113311731782
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774495339192113313511751793
883504929294213413711761742
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2121463624105103214714121891912
222226469110699114814811901894
2323165663107104414915421911871
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2525367702109110415115111931904
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2832170672112119115414931961943
2930371712113116115515631971994
3026272682114113415615211981982
3127373792115118415715731991971
3229274752116120315816222002001
3338175743117117415916022012012
3435476732118111216015842022024
3537177774119115416115942032032
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4136483892125125216717012092092
4239384872126121116816932102104

Respuestas correctas provisionales Versión 3 del examen MIR 2024

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 3

V3 = Nº de la pregunta en versión de examen 3.

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.

RC = Respuesta correcta.

V3V0RCV3V0RCV3V0RCV3V0RCV3V0RC
112434548589212712341691701
224444448685112812711701671
332454628784312913711711693
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553474318983213113131731751
662485119095413213911741793
774495249192113313031751804
883505429294213413511761773
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10104525339493313614031781812
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141415661198102414013311821824
151525762499106314114731831833
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1717359553101107314314121851853
1818160601102100214414811861864
1919261571103105214514311871922
202036263410498214614631881904
2121463564105104414714531891933
222226467210699114814441901912
2323165724107103214915631911883
2424166641108110415015331921894
2525367691109108215115421931871
2626268712110109415215541941962
2727369702111112315315041951943
2829270654112118415415211961953
2930371663113120315514931971971
3028172682114114415615111981994
3131473783115117415715941991982
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3537177732119115416116222032032
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3833380752122126416416512062063
3939381761123128216516422072071
4035482884124122216616632082081
4142483823125121116717142092092
4236484872126124416816822102104

Respuestas correctas provisionales Versión 4 del examen MIR 2024

Titulación: MEDICINA

Nº de versión de examen: 4

V4 = Nº de la pregunta en versión de examen 4.

V0 = Nº de la pregunta en versión de examen 0.

RC = Respuesta correcta.

V4V0RCV4V0RCV4V0RCV4V0RCV4V0RC
112434318587212712711691714
224444628684312812641701701
332454738788412913831711693
443464548889213013711721682
553474448986113113431731773
662484839092113213911741804
774495249195413313131751731
883505119291413412941761812
991515339390113513511771751
10104524929494213613241781782
11114535039593313714031791793
12121545429697213813311801763
13133556249796213913641811742
141415660198105214013031821824
151525763499103214114231831841
161615857110099114214531841853
171735955310198214314121851833
1818160581102107314414731861864
1919261591103100214514441871933
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2827370702112115415415041961943
2932171682113116115515421971994
3026272724114112315614931981971
3130373792115118415716221992001
3229274813116114415816122001982
3333375752117120315915732012012
3440276783118119116015942022024
3541377761119117416115842032032
3638178743120113416216022042044
3737179801121124416316422052054
3834280774122121116416512062063
3935481732123125216516632072071
4036482823124128216616322082081
4139383851125122216716712092092
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Reclamaciones a las preguntas de examen

Se abre el plazo de impugnaciones a las respuestas provisionales desde el 23 de enero al 25 de enero de 2024.

Respuestas comentadas a las preguntas de Radiología del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Daniel Selva Talón (@danielselvatl)

Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen). Actualización 23-1-24: Las respuestas coinciden con las provisionales que acaba de publicar el Ministerio

Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.

Hilo con las preguntas de Radiología del MIR 2024, a la espera de las respuestas oficiales del Ministerio. Felicidades a los que os habéis examinado

Pregunta 2.

Pregunta asociada a la imagen 2.
Paciente que ha sufrido un accidente de bicicleta con traumatismo facial directo sobre la región anterior de la mandíbula. Se realiza la tomografía computarizada (TC) de la imagen que confirma una:

  1. Fractura panfacial tipo Lefort I.
  2. Fractura panfacial tipo Lefort II.
  3. Fractura mandibular bicondílea inestable.
  4. Fractura mandibular bilateral en ramas horizontales inestable.

Reconstrucción 3D de TC que muestra una fractura inestable de ambas ramas horizontales de la mandíbula. RESPUESTA 4.

Pregunta 5.

Pregunta asociada a la imagen 5.
Mujer de 32 años con diagnóstico reciente de carcinoma ductal infiltrante G3 de mama izquierda, fenotipo triple negativo. Se muestran las
imágenes de la PET-TC con 18F-FDG con proyección de intensidad máxima (MIP) y cortes axiales a nivel de mama y axila. De las siguientes
afirmaciones, señale la correcta:

  1. El tratamiento electivo de inicio es tumorectomía y biopsia selectiva de ganglio centinela.
  2. El tratamiento electivo de inicio es mastectomía y biopsia selectiva del ganglio centinela.
  3. Se visualiza afectación en mama izquierda y axilar ipsilateral.
  4. Se visualiza afectación en mama izquierda, axila izquierda y metástasis a distancia.

PET-TC con focos hipermetabólicos en mama izquierda y región axilar ipsilateral. Los demás focos de avidez son debidos a captación y excreción fisiológica. Como se demuestra afectación axilar no es necesaria biopsia selectiva del ganglio centinela. RESPUESTA 3.

Pregunta 7.

Pregunta asociada a la imagen 7.
Mujer de 57 años que consulta por hipoacusia derecha neurosensorial progresiva y acúfenos. En relación con la imagen mostrada, indique de qué exploración se trata y el diagnóstico más probable:

  1. RM sin contraste. Meningioma.
  2. TC con contraste. Tumor epidermoide.
  3. RM con contraste. Tumor glial.
  4. RM con contraste. Schwannoma vestibular

RM cerebral con contraste en que se observa una lesión extraaxial que depende del CAI (signo del cono de helado) que corresponde a un schwannoma vestibular. RESPUESTA 4.

Pregunta 8.

Pregunta asociada a la imagen 8.
Hombre de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia e infarto agudo de miocardio. Acude a urgencias por deterioro
cognitivo rápidamente progresivo, amnesia, inestabilidad para la marcha y hemianopsia homónima izquierda. Se le realiza la siguiente TC
craneal. Señale cuál es el diagnóstico más probable ante el hallazgo mostrado:

  1. Absceso cerebral secundario a otitis media aguda derecha.
  2. Trombosis venosa del seno sigmoide derecho.
  3. Infarto isquémico agudo en territorio de arteria cerebral posterior derecha.
  4. Neoplasia cerebral de origen glial con edema perilesional asociado.

TC craneal con área hipodensa en el lóbulo occipital derecho en territorio de la ACP debida a un infarto isquémico agudo de esta arteria. RESPUESTA 3.

Pregunta 9.

Pregunta asociada a la imagen 9.
Hombre de 72 años con diagnóstico de carcinoma de cavidad oral intervenido hace tres meses con resección completa, en tratamiento con
quimioterapia, portador de gastrostomía endoscópica percutánea profiláctica, que acude a urgencias por dolor y distensión abdominal de tres días de evolución, intolerancia oral y ausencia de deposiciones. Se realiza la TC abdominopélvica con contraste intravenoso que se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

  1. Obstrucción intestinal secundaria a neoplasia estenosante de colon descendente.
  2. Obstrucción intestinal de causa extrínseca por carcinomatosis peritoneal.
  3. Obstrucción intestinal por migración e impactación de la sonda de gastrostomía.
  4. Obstrucción funcional o íleo pseudoobstructivo por fármacos.

TC abdominal con contraste intravenoso en que se observa dilatación de asas en relación con oclusión intestinal. En colon descendente se identifica una lesión estenosante (imagen en corazón de manzana) sospechosa de neoplasia. RESPUESTA 1.

Pregunta 10.

Pregunta asociada a la imagen 10.
Hombre de 61 años, que recibió un trasplante alogénico haploidéntico hace 20 meses por linfoma no Hodgkin T, en respuesta completa, que consulta por un síndrome febril desde hace 72 horas con tos y expectoración blanquecina y disnea progresiva a moderados esfuerzos. Refiere astenia desde hace un mes y medio. Se realiza la TC torácica que se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

  1. Neumonía por Mycobacterium tuberculosis.
  2. Neumonía por Aspergillus.
  3. Neumonía por Streptococcus pneumoniae.
  4. Neumonía por Pneumocystis jirovecii.

TC torácica con opacidades en vidrio deslustrado peribroncovasculares bilaterales. El diagnóstico más probable en un paciente inmunodeprimido por aloTPH es una neumonía por Pneumocystis jirovecii. RESPUESTA 4.

Pregunta 11.

Pregunta asociada a la imagen 11.
Hombre de 52 años que consulta por dolor centrotorácico desgarrador de 30 minutos de duración. A la exploración está inquieto y
sudoroso. La tensión arterial es de 190/110 mmHg en ambos brazos. A la auscultación no hay soplos cardiacos ni estertores crepitantes. El
electrocardiograma está en ritmo sinusal a 90 latidos por minuto sin alteraciones de la repolarización. En la angioTC torácica se observa
la imagen que se adjunta. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

  1. Hematoma intramural.
  2. Úlcera penetrante arteriosclerótica.
  3. Pseudoaneurisma de aorta.
  4. Disección de aorta tipo A de Stanford.

AngioTC torácica en que muestra un flap intimal en la aorta torácica que corresponde a una disección de aorta tipo A de Stanford. RESPUESTA 4.

Pregunta 12.

Pregunta asociada a la imagen 12.
Hombre de 75 años sin factores de riesgo cardiovascular. Acude a su centro de salud por disnea de moderados esfuerzos de un año de
evolución, que en las últimas semanas aparece ante pequeños esfuerzos. En la exploración física se ausculta en el 2º espacio intercostal derecho un soplo sistólico rudo, irradiado a carótidas con borramiento del 2º tono cardiaco. Se practica un ecocardiograma que muestra una función biventricular normal y un engrosamiento de una de las válvulas cardiacas que presenta un área de 0,95 cm2 (imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más probable y la actitud terapéutica a seguir?:

  1. Estenosis valvular aórtica grave con indicación
    de recambio valvular.
  2. Estenosis valvular aórtica moderada con
    indicación de seguimiento clínico ambulatorio.
  3. Estenosis mitral grave con indicación de
    recambio valvular.
  4. Estenosis mitral moderada con indicación de
    seguimiento clínico ambulatorio.

Ecocardiograma transesofágico en que se observa la válvula aórtica con un área de apertura disminuida que indica estenosis. Como el área es inferior a 1 cm2 se considera grave y existe indicación de recambio valvular. RESPUESTA 1.

Pregunta 14.

Pregunta asociada a la imagen 14.
Paciente de 54 años que acude a realizarse una ecografía abdominal como control de una enfermedad de Crohn. Nunca ha presentado
cólicos biliares y no tiene otra comorbilidad relevante. En la imagen se muestran los hallazgos de la ecografía (izquierda modo B y derecha con contraste IV). De las siguientes, señale la afirmación correcta:

  1. A pesar de que nunca ha tenido síntomas de origen biliar está indicada la colecistectomía como prevención del cáncer de vesícula biliar.
  2. Dado que está asintomático y no tiene riesgo aumentado de cáncer de vesícula biliar no se recomienda la colecistectomía y no es preciso
    seguimiento por este motivo.
  3. La imagen no es suficientemente concluyente como para tomar una decisión terapéutica. Sería necesario ampliar el estudio con RM y/o PET/TC.
  4. No está indicada la colecistectomía por estar asintomático, pero sí el seguimiento periódico.

Ecografía que muestra una lesión en la pared de la vesícula biliar. En un paciente con enfermedad de Crohn que tiene mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar hay que realizar una colecistectomía aunque esté asintomático. RESPUESTA 1.

Pregunta 15.

Pregunta asociada a la imagen 15.
Mujer de 63 años, con antecedentes de obesidad, diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Intervenciones quirúrgicas previas: mastectomía izquierda por cáncer de mama hace 12 años y pancreatectomía distal por tumor neuroendocrino de páncreas hace 2 años. Acude a urgencias por dolor abdominal difuso de reciente aparición, distensión abdominal, vómitos y estreñimiento. Analítica sanguínea con leucocitosis y desviación a la izquierda, sin alteraciones hidroelectrolíticas.
Pruebas bioquímicas y de coagulación normales. Tras realización de la TC abdominal que se muestra en la imagen ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

  1. Neoplasia de colon.
  2. Eventración abdominal.
  3. Perforación de víscera hueca.
  4. Isquemia mesentérica.

TC abdominal con contraste intravenoso que muestra una eventración abdominal con asas intestinales en su interior y líquido intraherniario como signo de complicación. RESPUESTA 2.

Pregunta 17.

Pregunta asociada a la imagen 17.
Hombre de 63 años, fumador de 15 cigarrillos al día como único antecedente de interés, que consulta por cefalea. Se detecta presión arterial de 180/110 mmHg, iniciándose tratamiento con enalapril 10 mg. Se realiza analítica donde no hay ningún parámetro fuera de rango. A la semana se objetiva un buen control de la presión arterial y una creatinina de 3 mg/dL correspondiente a un FGe (filtrado glomerular estimado) de 22 ml/min. En la exploración física se detecta un soplo abdominal. Se realiza una angioTC abdominal (figura). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más probable?:

  1. Tiene una estenosis unilateral de la arteria renal y la administración de enalapril ha provocado una caída del FGe por la pérdida de vasoconstricción de la arteriola eferente.
  2. Tiene una nefritis intersticial por enalapril.
  3. Tiene una estenosis bilateral de las arterias renales y la administración de enalapril ha provocado una caída del FGe por la pérdida de
    vasoconstricción de la arteriola eferente.
  4. Tiene una insuficiencia renal aguda debida a la crisis hipertensiva.

Angio-TC abdominal que muestra una estenosis bilateral de las arterias renales. La administración de enalapril ha provocado una caída del FG por pérdida de vasoconstricción de la arteriola eferente. RESPUESTA 3.

Pregunta 19.

Pregunta asociada a la imagen 19.

Hombre de 57 años que refiere que hace 7 días comenzó de forma súbita con dolor en flanco izquierdo con irradiación anterior, náuseas y vómitos, que ha acudido cuatro veces a urgencias por este motivo. Hoy acude nuevamente, ya que el dolor no se controla con la analgesia pautada. Se objetiva tensión arterial media de 63 mmHg, temperatura 38,5 ºC y obnubilación. En la analítica sanguínea destacan 3.300 leucocitos/mm3 con 80 % segmentados, creatinina 1,4 mg/dl y proteína C reactiva 7,5 mg/dl (<0,5 mg/dl). Sedimento urinario con pH 5, nitritos, leucocituria, microhematuria y bacteriuria. Se solicitan radiografía simple de abdomen y ecografía abdominal (imágenes). Ante estos hallazgos ¿cuál de las siguientes es la actitud más adecuada?:

1. Antibioticoterapia, sueroterapia, analgesia y alcalinización intravenosas y un alfa-bloqueante vía oral y observación en urgencias hasta control sintomático.

2. Antibioticoterapia y sueroterapia intravenosas y derivación urgente de la vía urinaria mediante catéter doble jota o nefrostomía percutánea, con tratamiento diferido del agente causal.

3. Antibioticoterapia, sueroterapia, analgesia intravenosas y un alfa-bloqueante vía oral e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

4. Antibioticoterapia y sueroterapia intravenosas y litotricia extracorpórea por ondas de choque o ureterorrenoscopia.

Radiografía de abdomen con litiasis en uréter izquierdo y ecografía con dilatación pielocalicilar del riñón izquierdo secundaria. Ante la existencia de fiebre y valores analíticos de alarma hay que realizar una derivación urgente de la vía urinaria. RESPUESTA 2.

Pregunta 20.

Pregunta asociada a la imagen 20.
Ante esta imagen en un paciente con un trastorno motor en miembros inferiores, señale la respuesta INCORRECTA:

  1. Debemos buscar una malformación de Chiari.
  2. En algunos casos se asocia a hidrocefalia.
  3. Se caracteriza por una pérdida de la sensibilidad táctil y vibratoria con preservación de la sensación térmica y dolorosa.
  4. Puede producirse tras traumatismos o infecciones.

RM cervical con lesión hiperintensa en la médula espinal correspondiente a una siringomielia. Puede ser debida a traumatismos, infecciones o malformación de Chiari, y esta última puede producir hidrocefalia. La pérdida de sensibilidad es termoalgésica. RESPUESTA 3.

Pregunta 21.

Pregunta asociada a la imagen 21.
Un paciente de 27 años, tras sufrir una caída de un caballo, presenta un traumatismo en el miembro inferior izquierdo con una actitud del mismo en flexión, aducción y rotación interna. Tras realizarle la radiografía anteroposterior de pelvis que se muestra, señale cuál es el diagnóstico:

  1. Fractura pertrocantérea de fémur izquierdo.
  2. Fractura subcapital de fémur izquierdo.
  3. Luxación anterior de cadera, con fractura de pared anterior de acetábulo.
  4. Luxación posterior de cadera, con fractura de pared posterior de acetábulo.

Radiografía de pelvis en que vemos una luxación posterior de la cabeza femoral izquierda (posición de “bañista sorprendido”) con fractura de la pared posterior del acetábulo. RESPUESTA 4.

Pregunta 22.

Pregunta asociada a la imagen 22.
Mujer de 75 años, autónoma y activa, que sufre una caída en su domicilio y acude a urgencias con dolor, impotencia funcional y deformidad
alrededor de la rodilla izquierda. Había sido intervenida quirúrgicamente de esta rodilla hacía 2 años por gonartrosis mediante una artroplastia total de rodilla cementada postero-estabilizada. Los pulsos distales están conservados. Existe una movilidad patológica de la rodilla izquierda sin apreciarse déficit neurológico en la pierna afecta. Se realizan la radiografía y la TC que se muestran en las imágenes. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud terapéutica en esta situación?:

  1. Placa condílea de ángulo fijo a 95 grados con
    tornillos de compresión interfragmentaria.
  2. Placa condílea de fémur bloqueada de fijación
    angular.
  3. Clavo de fémur retrógrado acerrojado largo.
  4. Clavo anterógrado cérvico-cefálico de fémur
    para proteger todo el fémur.

Fractura periprotésica de fémur distal en paciente con artroplastia total de rodilla. Hay poco fragmento distal por lo que se debe estabilizar con una placa condílea bloqueada de fijación angular. RESPUESTA 2.

Pregunta 109.

Hombre de 50 años que consulta por dolor lumbar de 6 meses de evolución que no mejora con el reposo, incluso le despierta por la noche, con rigidez lumbar matutina de más de una hora de duración. ¿Cuál de las siguientes imágenes es más probable encontrar en una radiografía de columna lumbar?:

  1. Osteofitos típicos de la espondiloartrosis.
  2. Osteofitos típicos de la espondiloartritis.
  3. Sindesmofitos típicos de la espondiloartrosis.
  4. Sindesmofitos típicos de la espondiloartritis.

Se describe un dolor inflamatorio propio de una espondiloartritis y en una radiografía de columna lumbar es más probable encontrar sindesmofitos típicos. RESPUESTA 4.

Pregunta 147.

Varón de 66 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por dolor tipo cólico en fosa renal derecha, sin repercusión analítica. El dolor se controla con el tratamiento analgésico pautado. La ecografía abdominal describe la existencia de un engrosamiento focal de 2,5 cm de diámetro en pelvis renal derecha. ¿Qué prueba se debe solicitar para completar el estudio?:

  1. Resonancia magnética.
  2. Urografía intravenosa.
  3. Tomografía axial sin y con contraste IV.
  4. Repetir la ecografía abdominal.

Ante un engrosamiento focal de la pelvis renal derecha en ecografía abdominal se debe realizar una TC sin y con contraste intravenoso para descartar la existencia de una neoplasia urotelial. RESPUESTA 3.


Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

Puedes comentar sobre este tema en el foro

OS PEDIMOS DESDE AQUÍ LA MÁXIMA DIFUSIÓN A LA INICIATIVA PARA QUE LLEGUE AL MÁXIMO DE OPOSITORES MIR PRESENTES Y FUTUROS PARA QUE LES SEA DE AYUDA.

Respuestas comentadas a las preguntas de Pediatría del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Ana Isabel (@nytavdiaz)

Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.

Pregunta 33.

Una de las siguientes enfermedades se produce por hipermetilación de una expansión de tripletes CGG en la región promotora:

1. Enfermedad de Hungtinton.

2. Ataxia de Friedreich.

3. Síndrome del cromosoma X frágil.

4. Distrofia miotónica tipo 1.

La enfermedad de Huntington es causada por un defecto genético en el gen HTT localizado en el cromosoma 4. El gen HTT tiene las instrucciones para producir una proteína llamada huntingtina que parece ser importante para las células nerviosas (neuronas) del cerebro.

El defecto en el gen resulta en que una parte del ADN, llamada «repetición CAG», ocurra muchas más veces de lo normal.

El número aumentado de repeticiones CAG resulta en una versión demasiado grande de la proteína huntingtina que se quiebra en varios pedazos que se acumulan y son tóxicos para las neuronas, lo que provoca las señales y síntomas de la enfermedad.

La ataxia de Friedreich es una enfermedad de base monogénica autosómica recesiva. La alteración genética se localiza en un gen del cromosoma 9. La mutación del gen consistente en una repetición de un triplete GAA, produce una disminución de la frataxina en las mitocondrias que altera el metabolismo energético de la célula, lo que favorece la acumulación de hierro, que al oxidarse estimula la formación de radicales que producen un daño celular irreversible.

El síndrome del cromosoma X-frágil está causado por el silenciamiento transcripcional del gen FMR1 (Xq27.3) debido a la expansión progresiva y la subsecuente metilación de repeticiones del trinucleótido (CGG)n en la región 5′ no traducida del gen. Este gen codifica la FMRP, una proteína de unión al RNA que regula la síntesis proteica y otras vías de señalización en las dendritas neuronales. Se cree que el silenciamiento del gen FMR1 reduce la plasticidad sináptica y la modulación en el cerebro, incluyendo el hipocampo.

La distrofia miotónica tipo 1 es una miopatía caracterizada por miotonía, atrofia y debilidad muscular con afectación multiorgánica, cuyas características clínicas más destacables son los problemas respiratorios, arritmias por defectos en el sistema de conducción del músculo cardíaco, cataratas precoces, hipogonadismo, resistencia a la insulina, hipersomnia y calvicie frontal. Es la más frecuente de las distrofias musculares de aparición en la edad adulta (en promedio, un caso cada 8.000 personas). Se asocia con anomalías en el locus 19q13.3 (repetición anormalmente elevada del triplete citosina, timina, guanina [CTG]).

RESPUESTA CORRECTA: 3.

pregunta 73.

En relación con la tos ferina producida por la Bordetella pertussis señale la afirmación correcta:

1. En la exploración clínica de la tos ferina es habitual la presencia de sibilancias en la auscultación pulmonar.

2. La azitromicina es el antibiótico de elección para el tratamiento en todos los grupos de edad.

3. El «gallo» (esfuerzo inspiratorio masivo) se produce fundamentalmente en los niños menores de 2 meses de edad.

4. Los vómitos posteriores al episodio paroxístico de tos son extremadamente raros.

La tosferina o pertussis es una infección respiratoria causada por la bacteria Bordetella pertussis (B. pertussis). Es una infección endémica a nivel mundial, con un patrón epidémico cíclico y altamente contagiosa. Afecta a todos los grupos de edad, con importante morbimortalidad en menores de 3-4 meses.  Tras un periodo de incubación de 4-21 días, los pacientes presentan síntomas de infección respiratoria de vías altas, como rinorrea, febrícula y tos. Esta fase catarral o prodrómica puede durar de una a dos semanas. Es la fase de máxima contagiosidad y es clínicamente indistinguible de un catarro común. La fase catarral viene se guida de una fase paroxística (2-6 semanas), en la que se presentan los clásicos síntomas pertusoides: accesos de tos paroxística (unos 5-10 episodios en una misma espiración), ini cialmente de predominio nocturno, que pueden terminar con el característico estridor o “gallo” inspiratorio, con el que comienza un nuevo acceso. Frecuentemente, los accesos de tos pueden ser rubicundizantes, cianosantes y emetizantes. El paciente suele estar asintomático entre los episodios. Los neonatos y lactantes pequeños pueden no tener fase catarral, ni aparición de gallo inspiratorio.

El tratamiento antibiótico elimina B. pertussis de nasofaringe y, por tanto, reduce el riesgo de transmisión. El efecto de la antibioterapia sobre la duración e intensidad de la tos es controvertido, postulándose que disminuiría la duración de los síntomas. En cualquier caso, el efecto sería nulo si se administra tras los primeros 14-21 días de la infección11. Ningún tratamiento sintomático ha mostrado suficiente evidencia sobre el alivio de los paroxismos de tos o la prevención de complicaciones, incluidos broncodilatadores, corticoesteroides, antihistamínicos y antitusivos. Los macrólidos eritromicina, azitromicina y claritromicina son el tratamiento antibiótico de elección. Azitromicina y claritromicina tienen una dosificación más cómoda y son mejor tolerados.

RESPUESTA CORRECTA: 2.

pregunta 74.

Paciente de 3 años que acude a urgencias de un hospital. En el triángulo de evaluación pediátrica muestra alteración de 2 lados: apariencia y circulatorio. En la exploración destaca una presión arterial de 60/30 mmHg y un exantema eritematoso macular generalizado. Los exámenes complementarios muestran elevación de urea y creatinina, alargamiento del tiempo de protrombina, fibrinógeno bajo, plaquetas 50.000/mm3 y elevación de transaminasas. En el hemocultivo se aísla estreptococo del grupo A. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

1. Fascitis estreptocócica.

2. Glomerulonefritis postestreptocócica.

3. Shock tóxico estreptocócico.

4. Escarlatina.

La alteración del triángulo de evaluación pediátrica de nuestro paciente nos habla de que existe un shock. El aislamiento en el hemocultivo de S. pyogenes ( o S. del grupo A) nos da la causa. El síndrome del shock tóxico estreptocócico (SSTE) es una de  las formas más graves de enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes. El SSTE se define por el desarrollo precoz de hipotensión y fracaso multiorgánico junto al aislamiento en una localización estéril de S. pyogenes, como en el caso de nuestro paciente.

RESPUESTA CORRECTA: 3.

pregunta 75.

Acerca de la bronquiolitis aguda en la infancia, señale la respuesta correcta:

1. El virus respiratorio sincitial (VRS) es la segunda causa de bronquiolitis aguda y neumonía vírica en menores de 1 año.

2. Se recomienda la administración de palivizumab para proteger a niños con riesgo alto contra las complicaciones graves de la enfermedad por el VRS.

3. La bronquiolitis se produce por obstrucción y colapso de las vías respiratorias de mediano y gran calibre durante la espiración.

4. El tratamiento se basa en aerosoles de suero salino hipertónico, adrenalina y/o beta-2 agonistas según la gravedad.

La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de vías respiratorias inferiores más frecuente en niños menores de un año y supone el 18% de todas las hospitalizaciones pediátricas. En 1993, McConnochie estableció unos criterios clínicos para definir la bronquiolitis:

• Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24 meses.

• Disnea espiratoria.

• Existencia de pródromos catarrales.

Habitualmente está causada por virus y se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los bronquios más pequeños, junto con hipersecreciónde moco. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el virus detectado con más frecuencia en los niños con bronquiolitis, seguido por rinovirus, bocavirus (HBoV), adenovirus, metapneumovirus (hMPV), y con menos frecuencia parainfluenza y virus de la gripe.

El tratamiento de la bronquiolitis se basa fundamentalmente en medidas de apoyo o de soporte, no siendo necesario el uso de fármacos de forma rutinaria.

En relación a los β2-agonistas (salbutamol), algunos estudios han mostrado cierto efecto beneficioso cuando se valora como medida principal del efecto la mejoría clínica a través de una escala clínica. Su uso no afecta a la resolución del proceso, no modificando la tasa de ingresos ni los días de hospitalización. De ahí que el salbutamol no deba ser utilizado de forma sistemática en el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes previamente sanos. Aunque es cierto que puede haber un subgrupo de pacientes respondedores, no está bien establecido quiénes son ni cuáles serían sus características fenotípicas. En caso de que se considere oportuna la utilización de un broncodilatador, se recomienda realizar una prueba terapéutica y solo continuar con el tratamiento si existe respuesta clínica. La adrenalina nebulizada se ha utilizado también como broncodilatador. Comparada con placebo, algunos estudios han observado una cierta mejoría clínica (escala de síntomas) en pacientes no ingresados, así como una ligera disminución de la tasa de ingresos, pero no han observado diferencias en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria. Por tanto, no hay datos suficientes que apoyen el uso rutinario de adrenalina en pacientes hospitalizados ni ambulatorios, salvo en casos graves como medicación de rescate.

La prevención se basa en medidas higiénicas y en la administración de palivizumab, anticuerpo IgG monoclonal humanizado que inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A de la glucoproteína F, muy estable en todos los serotipos del VRS (Actualmente ha sido sustituido por Niservimab, anticuerpo monoclonal dirigido contra el epítopo θ de la configuración prefusión de la proteína F, que es 50 veces más potente que el palivizumab y que con una sola inyección mantiene niveles protectores, al menos, durante 150 días. Se recomienda en lactantes menores de seis meses y hasta los dos años en los grupos de riesgo para esta enfermedad).

RESPUESTA MÁS CORRECTA: 2

pregunta 76.

Niña de 10 años que presenta en un análisis una importante elevación de transaminasas, que persiste en controles posteriores. Entre los estudios complementarios destaca la presencia en sangre de anticuerpos antimicrosómicos de hígado-riñón tipo 1 (anti-LKM-1). El cuadro que presenta tiene todas las características siguientes, EXCEPTO una de las siguientes:

1. Hipogammaglobulinemia.

2. En la biopsia hepática presentará una típica hepatitis de interfase.

3. Es más frecuente en el sexo femenino.

4. Se trata de una hepatitis autoinmune tipo 2.

Los anticuerpos anti-LKM1 están presentes típicamente en una hepatitis autoinmune tipo 2. Dicha enfermedad es una forma de hepatitis autoinmune caracterizada por una presentación clínica que se manifiesta como hepatitis criptogénica, hepatitis de interfase en el examen histológico, elevación de los niveles séricos de aminotransferasas, hipergammaglobulinemia/ inmunoglobulina G elevada, y presencia de autoanticuerpos circulantes, específicamente anticuerpos antimicrosomales hígado-riñon tipo 1 (anti-LKM1) y anticuerpos frente a la proteína citosólica hepática tipo 1 (anti-LC1). La enfermedad se manifiesta típicamente en la infancia o en la adolescencia con un inicio agudo, a menudo con insuficiencia hepática aguda. Suele ser necesario instaurar un tratamiento inmunosupresor a largo plazo. Las enfermedades autoinmunes concomitantes son la tiroiditis autoinmune, la diabetes mellitus y el vitíligo.

RESPUESTA CORRECTA: 1.

pregunta 77.

Paciente de 2 años con fiebre, conjuntivitis, rinorrea y tos repetitiva. Su estado vacunal es desconocido. En la exploración presenta en la mucosa oral, a la altura de los premolares, puntos de color blanco azulado rodeados de un halo eritematoso. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

1. Enfermedad de Kawasaki.

2. Escarlatina.

3. Rubeola.

4. Sarampión.

El sarampión es una infección viral muy contagiosa que aparece con mayor frecuencia en niños. Se manifiesta con fiebre, tos, rinitis, conjuntivitis, un enantema (manchas de Koplik) en la mucosa oral y exantema maculopapuloso que se disemina en dirección cefalocaudal; las complicaciones sobre todo la neumonía o la encefalitis, pueden ser letales, en particular en áreas donde la medicina está menos desarrollada. Las complicaciones, sobre todo la neumonía o la encefalitis, pueden ser letales, sobre todo en áreas con recursos sanitarios insuficientes. El diagnóstico suele ser clínico. El tratamiento es sintomático. La vacunación resulta eficaz para la prevención.

RESPUESTA CORRECTA: 4.

pregunta 78.

Niña de 18 meses procedente de un país africano que acaba de ser adoptada y es atendida en consulta para un examen de salud. En la analítica se observan unos niveles de vitamina D muy bajos. Respecto a este hallazgo ¿cuál es el dato exploratorio menos probable?:

1. Persistencia de fontanela anterior.

2. Ensanchamiento de muñecas y rodillas.

3. Hepatomegalia.

4. Genu valgo.

La paciente presenta un raquitismo.

Son alteraciones óseas propias del raquitismo florido:

• Craneotabes: la manifestación inicial. Sensación de abolladura al presionar sobre el área occipital o parietal del cráneo.

• Otras alteraciones craneales: fontanela grande y con cierre retrasado, aspecto “cuadrado”-“caput cuadratum” o plagiocefalias posturales muy intensas.

• Incurvaciones de los huesos largos que soportan el peso del cuerpo. En el lactante que ya se pone de pie, las tibias se incurvan; en el que gatea, pueden incurvarse los antebrazos. Genu varo o genu valgo (“knock knees”).

• Cifosis.

• Deformidades pélvicas que producirán en las niñas futuras distocias de parto.

• Ensanchamiento de muñecas y rodillas. También es un signo precoz.

• Deformidades torácicas: rosario costal, por hipertrofia de las uniones costocondrales. Surco de Harrison, producido por la acción del diafragma sobre unas costillas maleables. “Tórax en paloma”, por la proyección del esternón y su cartílago hacia delante.

• Retraso del crecimiento. Además, las deformidades de extremidades y la cifosis hacen que la estatura sea aún más reducida.

Otros hallazgos extraóseos que pueden asociarse

• Retraso en la dentición y defectos del esmalte dentario. Caries generalizadas.

• Irritabilidad, posiblemente por dolor óseo.

• Hipotonía muscular y ligamentosa.

• Retraso del desarrollo psicomotor, con retraso en el inicio de la marcha.

• Aumento de la sudoración, sobre todo, occipital.

• Anemia: por déficit de hierro concomitante o por infecciones de repetición.

• Neumopatía raquítica: alteración respiratoria condicionada por la hipotonía y las deformidades torácicas.

• Infecciones de repetición: sobre todo, respiratorias, asociadas a lo anterior y/o al déficit de vitamina D.

• Hipocalcemia: puede producir espasmo carpo-pedal, laringoespasmo y, en casos en que sea muy importante, tetania clínica o convulsiones por hipocalcemia. También se han descrito miocardiopatías. La hipocalcemia se produce principalmente en el inicio del cuadro, cuando todavía no ha dado tiempo a que la PTH la contrarrestre, o en los cuadros muy evolucionados, cuando los mecanismos de compensación fracasan. Es típico de los lactantes más pequeños. El calcio sérico suele ser inferior a 7 mg/dL(5).

RESPUESTA CORRECTA: 3.

pregunta 79.

La puntuación de Apgar es un método práctico en la valoración del recién nacido. Incluye todos los siguientes signos EXCEPTO uno. ¿Cuál?:

1. Frecuencia cardiaca.

2. Frecuencia respiratoria.

3. Tono muscular.

4. Color.

El test de Apgar es un método de evaluación de la adaptación y vitalidad del recién nacido tras el nacimiento. Su utilización está generalizada en gran número de países.

La prueba debe su nombre a la Dra. Virginia Apgar, una famosa anestesista obstétrica americana, que en 1952 propuso este método simple y repetible, buscando averiguar rápidamente la situación de los recién nacidos y valorar así los efectos, en ellos, de la anestesia que recibían sus madres.

Se lleva a cabo al minuto y a los cinco minutos de nacer. Esta evaluación la puede hacer el pediatra o la enfermera que asiste al recién nacido. En el test se puntúan 5 datos o parámetros:

-Color de la piel.

-Tono muscular.

– Frecuencia cardíaca

-Respiración

-Reflejos

RESPUESTA CORRECTA: 2.

pregunta 80.

Niño de 8 años, atendido por dolor abdominal de 2 días de evolución. La noche anterior presentó una deposición con sangre. Esta mañana se ha levantado con dolor en ambos tobillos, no quiere andar y le han visto unas manchas en las piernas. A la exploración presenta buen estado general, auscultación normal, abdomen doloroso a la palpación sin signos irritación peritoneal. En la esfera ORL solo se aprecia una faringe roja. Presenta lesiones petequiales y equímosis en ambas piernas con inflamación de ambos tobillos. El diagnóstico clínico más probable con los datos aportados es:

1. Púrpura de Schönlein-Henoch.

2. Sarampión.

3. Enfermedad de Kawasaki.

4. Escarlatina.

La Púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis leucocitoclástica, la más común en la infancia. Se caracteriza por una púrpura palpable, artritis o artralgias, dolor cólico abdominal o hemorragia gastrointestinal y nefritis.

RESPUESTA CORRECTA: 1.

pregunta 81.

El síndrome hemolítico-urémico es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda en niños pequeños. Se caracteriza típicamente por todo lo siguiente, EXCEPTO:

1. Anemia hemolítica microangiopática.

2. Trombocitopenia.

3. Alargamiento de los tiempos de coagulación (TPTA y protrombina).

4. Puede desencadenarlo una infección

El SHU típico es el causante del 90% de los casos de SHU. Es más frecuente en niños menores de cinco años. Se debe a la infección entérica producida por bacterias productoras de toxinas shiga, fundamentalmente a E. Coli (STEC) del serotipo O157-H76-8, aunque también pueden estar implicados otros serotipos de E. Coli (O104:H4, O11:H2, O26:H11…) u otras bacterias (Shygella, Citrobacter). En la analítica se encontrarán las alteraciones Características:

  • Anemia hemolítica microangiopática, con cifras de hemoglobina frecuentemente inferiores a 9 g/dl, esquistocitos en sangre periférica, LDH elevada, descenso de hapto globina y Coombs directo negativo. Trombopenia con cifras inferiores a 150 000/mm 3 , frecuentemente por debajo de 100 000/mm 3 .

• Datos de insuficiencia renal con elevación de urea y creatinina, y alteraciones hidroelectrolíticas frecuentes como hiponatremia, hiperpotasemia o acidosis metabólica.

• Puede haber afectación hepática o pancreática con elevación de transaminasas, amilasa y lipasa.

• Leucocitosis con desviación izquierda que se relaciona con peor pronóstico.

• La coagulación habitualmente es normal.

RESPUESTA CORRECTA: 3.

pregunta 93.

Niño de 7 años que acude a urgencias por un cuadro de 12 horas de evolución de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y petequias en tronco y piernas, con importante afectación del estado general. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:

1. Es esperable encontrar diplococos grampositivos en el líquido cefalorraquídeo.

2. La etiología más probable es el neumococo.

3. Será necesario hacer quimioprofilaxis en las personas que hayan estado en contacto íntimo con el paciente.

4. El tratamiento empírico inicial más apropiado es el aciclovir.

Se trata del cuadro típico de una meningitis aguda bacteriana.

Entre los 3-10 años de edad, la etiología más frecuente es N. meningitidis y S.pneumoniae. Sin embargo, las petequias aparecen más frecuentemente en las producidas por N. meningitidis (meningococo, diplococo gran-negativo), siendo necesario hacer quimioprofilaxis en los contactos del paciente lo antes posible. El tratamiento empírico inicial será cefotaxima/cefriaxona.

RESPUESTA CORRECTA: 3.

pregunta 119.

Ante un recién nacido a término cianótico con pO2 de 30 mmHg, hipertrofia de ventrículo derecho en el electrocardiograma e imagen «de huevo» en la radiografía de tórax ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

1. Dextro-transposición de grandes arterias.

2. Persistencia del ductus arterioso.

3. Tetralogía de Fallot.

4. Enfermedad de Ebstein.

Cardiopatías congénitas cianosantes:

-Tetralogía de Fallot: corazón en forma de zueco. Hipertrofia de VD.

-Trasposición de grandes vasos: corazón en forma de huevo porque el pedículo de los grandes vasos apenas se aprecia en la silueta cardiaca.

-Enfermedad de Ebstein: Hay un espectro notablemente amplio de manifestaciones, que van desde cianosis grave en recién nacidos, cardiomegalia, cianosis leve en la infancia, intolerancia al ejercicio en los adolescentes, hasta arritmias auriculares o taquicardia paroxística supraventricular en un adulto previamente asintomático. Los hallazgos en la radiografía de tórax incluyen un grado variable de cardiomegalia con bordes de la aurícula derecha prominentes. Un subgrupo de lactantes con anomalía de Ebstein grave tiene cardiomegalia masiva, conocida como sombra cardíaca de pared a pared.

La persistencia del ductus arterioso no produce cianosis.

RESPUESTA CORRECTA: 1.


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Respuestas comentadas a las preguntas de Obstetricia y Ginecología del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Almudena Lera

Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

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pregunta 4

Pregunta asociada a la imagen 4.
Hombre de 25 años sin antecedentes personales de interés que acude a la consulta de dermatología porque desde hace 4 semanas nota la aparición de unas pápulas aterciopeladas en la zona perianal (imagen), asintomáticas, que van aumentado en número poco a poco. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?:

  1. Condiloma lata.
  2. Molluscum contagiosum.
  3. Condiloma acuminado.
  4. Liquen plano.

(Puede englobarse también en derma, pero cualquier ginecólogo tiene que saber esto)

Descartamos condiloma lata porque estas lesiones son muy pruriginosas y en el caso nos dicen que el paciente está asintomático.

No son lesiones típicas de molluscum, que serían lesiones umbilicadas.

El liquen plano no produce tampoco este tipo de lesiones.

RC: 3

pregunta 5

Pregunta asociada a la imagen 5.
Mujer de 32 años con diagnóstico reciente de carcinoma ductal infiltrante G3 de mama izquierda, fenotipo triple negativo. Se muestran las
imágenes de la PET-TC con 18F-FDG con proyección de intensidad máxima (MIP) y cortes axiales a nivel de mama y axila. De las siguientes
afirmaciones, señale la correcta:

  1. El tratamiento electivo de inicio es tumorectomía y biopsia selectiva de ganglio centinela.
  2. El tratamiento electivo de inicio es mastectomía y biopsia selectiva del ganglio centinela.
  3. Se visualiza afectación en mama izquierda y axilar ipsilateral.
  4. Se visualiza afectación en mama izquierda, axila izquierda y metástasis a distancia.

RC: 3
Nos faltan datos para poder determinar el tratamiento inicial, fundamentalmente el tamaño tumoral. Hay captación axilar lo cual contraindicaría la BSGC. Está técnica se realiza en pacientes con axila negativa a priori. Esta paciente iría probablemente a quimioterapia neoadyuvante. Por tanto, descartaríamos opciones 1 y 2. No se visualizan metástasis a distancia. La captación que vemos a nivel renal y vesical es por la excreción del radiotrazador. Por tanto, la respuesta correcta es la 3.

pregunta 64

¿En cuál de las siguientes pacientes NO estaría indicada la realización de una histeroscopia diagnóstica como primera línea de estudio?:

  1. Mujer de 32 años con estudio ecográfico normal, episodios de dismenorrea grave y esterilidad primaria.
  2. Mujer de 70 años con metrorragia postmenopáusica de 1 mes de evolución.
  3. Mujer de 45 años con hemorragia uterina anormal cíclica de 6 meses de evolución.
  4. Mujer de 43 años con hemorragia uterina anormal acíclica y sospecha ecográfica de mioma tipo 2 de la FIGO.

RC:1

Pregunta difícil, muy confusa y que genera dudas. Habría que elegir “la más correcta”. En una mujer de 32 años con esterilidad primaria, salvo sospecha de lesión intracavitaria uterina (mioma, pólipo, tabique…) no está indicada la realización de una histeroscopia. Además, esta paciente parece presentar como primera opción diagnóstica una endometriosis, que típicamente cursa con dismenorrea y es una causa importante de esterilidad. Habría que centrar nuestros estudios en descartar dicha patología. El caso 2 puede generar dudas porque podríamos intentar como primera línea de estudio realizar una biopsia endometrial por aspiración en consulta, pero desde luego la HSC es una opción válida. En el caso 3 nos faltan datos ecográficos, pero claramente está más indicada la prueba que en el caso 1. Podríamos sospechar un pólipo o una hiperplasia endometrial que se diagnostican mediante HSC. El último caso es el más claro, en esta paciente realizaremos una histeroscopia terapéutica para miomectomía. ( Hay gente que opina que la 64 sería impugnable. Es verdad que es una pregunta mal formulada y con opciones discutibles, pero claramente hay una más correcta que las demás, por tanto yo no creo que sea impugnable.)

pregunta 65

Mujer de 17 años que consulta porque no tiene la menstruación desde hace 7 meses. No refiere antecedentes de interés ni otra sintomatología. No ha acudido antes porque estaba entrenando en un centro deportivo de alto rendimiento. Tuvo la menarquia a los 13 años, ciclos muy irregulares, sin dismenorrea y una interrupción legal del embarazo a los 16 años. La analítica muestra hemograma normal, FSH <0,1 U/L, LH <0,1 U/L, estradiol <5,0 pg/mL, TSH 1,56 mU/L. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable y la actitud a seguir?:

1. Fallo ovárico prematuro, por lo que le pauta terapia hormonal sustitutiva y control en 3 meses.

2. Síndrome de Asherman, por lo que indica una histeroscopia.

3. Amenorrea central hipofisaria (síndrome de Sheehan), por lo que solicita resonancia magnética cerebral para confirmar el diagnóstico y pautar tratamiento sustitutivo.

4. Amenorrea central hipotalámica funcional, por lo que solicita resonancia magnética para descartar otras patologías.

RC: 4

Se trata de un hipogonadismo hipogonadotropo. El valor de la TSH es normal. Descartamos un fallo ovárico prematuro porque en ese caso la FSH estaría elevada no disminuida. Es el ovario quien no responde al estímulo de la hipófisis que sí es normofuncionante en un FOP. El síndrome de Asherman es una causa puramente uterina y la FSH no se vería alterada.En el síndrome Sheehan encontraríamos un panhipopituitarismo, que no es el caso por estar la TSH en rango normal. Además, es un síndrome raro que se produce tras una hemorragia masiva durante el parto, no está descrito tras un aborto/legrado. Por tanto, la respuesta correcta es la 4, que además sería esperable en una paciente deportista de alto rendimiento.

pregunta 66

A una de sus pacientes, primigesta, se le ha practicado una ecografía de rutina a las 20 semanas de gestación que ha detectado un mioma
en su útero que parece haber crecido bastante respecto a las previas. Está muy preocupada por las posibles secuelas que este tumor pueda tener en el resultado de su embarazo. Usted le informa de que todas las siguientes complicaciones pueden ocurrir en el embarazo como consecuencia de los miomas uterinos, EXCEPTO:

  1. Necrosis y degeneración de los miomas.
  2. Malposición fetal.
  3. Progresión a leiomiosarcoma.
  4. Parto pretérmino.

RC: 3

Los leiomiosarcomas no surgen de leiomiomas benignos si no de manera independiente. Se suelen diagnosticar en la menopausia, entre los 50-55 años. Por tanto, la respuesta correcta es la 3. Nos intentan confundir con el dato de que el mioma ha crecido bastante respecto a controles previos, pero el crecimiento de los miomas es un hallazgo muy frecuente durante la gestación y no es predictivo de malignización.

El resto de las complicaciones sí que pueden asociarse a miomas de tamaño considerable durante la gestación.

pregunta 67

Mujer de 35 años sin antecedentes de interés, nuligesta, que acude a urgencias por sangrado entre reglas en cantidad moderada que afecta a su calidad de vida. Además refiere que últimamente tiene reglas mucho más abundantes. El hemograma y la coagulación son normales. En la ecografía ginecológica se observa útero en ante, regular, de 58×35 mm, con endometrio en fase proliferativa, nódulo hipoecoico en cara anterior uterina con Doppler periférico de alta resistencia (sin Doppler central) de 28×29 mm compatible con un leiomioma tipo 1 (clasificación de la FIGO 2011), anejos normales, no líquido libre en Douglas. Señale la actitud más correcta:

  1. Le explica los hallazgos y descarta que el leiomioma, dada la localización, sea la causa de sus sangrados.
  2. Le explica que el leiomioma es probablemente la causa de los sangrados y la deriva a la consulta de histeroscopias.
  3. Le explica que el leiomioma es probablemente la causa de los sangrados y la deriva a la consulta de ginecología para programar una miomectomía por laparoscopia.
  4. Dados los hallazgos ecográficos, solicita resonancia magnética preferente, pauta un análogo de la GnRH y revisión en consulta.

Los leiomiomas tipo 1 de la FIGO (o submucosos con <50% de componente intramural) sí son una causa frecuente de sangrado menstrual abundante. Este tipo de miomas por estar dentro de la cavidad no pueden quitarse mediante laparoscopia si no que la técnica de elección es la histeroscopia. No precisamos realizar ningún estudio adicional como la resonancia ya que la clínica y la ecografía nos dejan bastante claro el diagnóstico. Y además pautar análogos en una paciente tan joven por este motivo no estaría indicado pues le causaría gran sintomatología climatérica.

Por tanto, la respuesta correcta es la 2.

pregunta 68

Gestante de 16 semanas con antecedente de parto prematuro a las 33 semanas en una gestación anterior, que actualmente presenta una longitud cervical de 28 mm. ¿Cúal es la intervención más eficaz para la prevención de la recurrencia del parto prematuro?:

  1. Reposo relativo, antibioticoterapia y nifedipino via oral.
  2. Progesterona natural micronizada vía vaginal.
  3. Cerclaje profiláctico.
  4. Pesario cervical.

Pregunta confusa en la que el caso clínico no aporta nada. Esta paciente presenta una longitud cervical normal.
Consideramos una longitud cervical acortada si <25mm antes de la semana 28.

En pacientes asintomáticas con acortamiento cervical y especialmente en caso de antecedente de parto prematuro previo, el tratamiento de elección es la progesterona natural micronizada. Ha demostrado en muchos estudios ser superior al pesario.
Sobre el pesario existe mucha controversia y no es la primera línea de tratamiento.
El cerclaje profiláctico es un tratamiento de segunda línea si persiste el acortamiento cervical a pesar de la progesterona vaginal.
La antibioticoterapia no está indicada para prevención de parto prematuro y en este caso tampoco nos refieren ningún factor de riesgo o antecedente infeccioso.
RC 2.

pregunta 69

Mujer de 29 años sin antecedentes de interés que acude por deseo gestacional de más de dos años. Refiere reglas regulares de 4 días de duración con dismenorrea que le impide su actividad habitual, dolor a la defecación y dispareunia. ¿Cúal de las siguientes es la sospecha diagnóstica?:

  1. Endometriosis.
  2. Insuficiencia ovárica prematura.
  3. Síndrome del ovario poliquístico.
  4. Esterilidad de origen tubárico

RC: 1.

Pregunta directa que no plantea ningún tipo de duda. El caso clínico claramente nos está presentando una endometriosis (dolor + esterilidad). La IOP y el SOP característicamente no presentan dolor de ningún tipo ni reglas regulares. La esterilidad tubárica tampoco cursa con dismenorrea.

pregunta 70

Acude al servicio de urgencias una puérpera de 32 años (con un parto eutócico hace 2 meses e instauración adecuada de lactancia materna) que presenta dolor, enrojecimiento y calor en la mama derecha, junto con malestar general y un pico febril único de 38 ºC. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más apropiada?:

  1. Retirada de la lactancia con cabergolina y administrar probióticos orales, como el Lactobacillus fermentum, durante 1 mes.
  2. Antibioticoterapia oral, junto con el vaciado adecuado de la mama.
  3. Retirada de la lactancia con cabergolina y antibioticoterapia oral.
  4. Antibióticos locales, junto con lavados de la mama con antisépticos.

Se trata de una mastitis puerperal. No está indicado retirar la lactancia salvo que lo desee la paciente. La mastitis no es una contraindicación para la lactancia materna. El tratamiento antibiótico en caso de ser preciso, debe ser vía oral.

RC: 2

pregunta 71

Gestante de 37 semanas, fumadora, que acude a urgencias por sangrado vaginal similar a la regla, sin otros síntomas. No tiene antecedentes de interés salvo una cesárea. No se ha controlado la gestación. A la exploración se objetiva un sangrado constante, activo y brillante. El registro cardiotocográfico muestra un patrón activo reactivo, línea de base de 140 latidos por minuto, variabilidad a corto plazo normal, sin dinámica. Señale la afirmación correcta:

  1. Ante la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, indica cesárea urgente.
  2. Ante la sospecha de placenta previa oclusiva total, indica finalización de la gestación mediante cesárea.
  3. Ante la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, indica finalización mediante parto vaginal dado que el monitor es
    tranquilizador.
  4. Ante la sospecha de una rotura uterina, indica cesárea urgente.

Descartamos el diagnóstico de DPPNI y rotura uterina porque la madre está asintomática (salvo el sangrado) y el RCTG no es patológico. La cicatriz uterina previa y el hábito tabáquico son factores de riesgo para la placenta previa.

RC: 2

pregunta 72

Gestante de 29 semanas remitida por sospecha de crecimiento intrauterino restringido (CIR). En la ecografía se observa un peso fetal estimado en el percentil 1 con Doppler de la arteria umbilical con onda de velocidad de flujo con diástole revertida. ¿En qué momento se aconseja la finalización de la gestación?:

  1. Se trata de un feto pequeño para la edad gestacional: finalización a las 40 semanas.
  2. Se trata de un feto CIR tipo 1: finalización a las 37 semanas.
  3. Se trata de un feto CIR tipo 2: finalización a las 34 semanas.
  4. Se trata de un feto CIR tipo 3: finalización a las 30 semanas

Pregunta difícil para el MIR. Con un percentil 1 descartamos que sea un feto pequeño para la edad gestacional, en cuyo caso estaría entre el percenti 3-10 y tendría un Doppler normal.

En el CIR tipo 1 el flujo de la arteria umbilical es normal, en el tipo 2 empieza a estar ausente y en el tipo 3 encontramos la diástole revertida. Finalizaremos mediante cesárea electiva a partir de la semana 30.

RC 4.

pregunta 167

En una paciente joven sin antecedentes de interés que después de un tratamiento antibiótico por otro motivo es diagnosticada de candidiasis vaginal, es cierto que:

  1. El tratamiento de elección es un comprimido vaginal de 500 mg de clotrimazol en dosis única.
  2. Si estuviera embarazada, el tratamiento antifúngico debería ser oral.
  3. Es preciso tratar a su pareja sexual, aunque esté asintomática.
  4. Es necesario realizar un cribado de otras enfermedades de transmisión sexual.

RC: 1. El tratamiento de elección es un comprimido vaginal de 500mg de clotrimazol en dosis única.

En pacientes embarazadas el tratamiento de elección también es vía vaginal y se recomienda evitar la vía oral. La candidiasis vaginal no se trata de una infección de transmisión sexual. Por tanto, no es necesario tratar a la pareja asintomática ni realizar cribado de otras ITS.

pregunta 197

Los carcinomas serosos de alto grado de ovario tienen su origen en:

  1. Epitelio de las fimbrias de la trompa de Falopio.
  2. Epitelio de glándulas de quistes de endometriosis del ovario.
  3. Epitelio de los folículos ováricos.
  4. Restos epiteliales del ovario.

RC: 1.

Existe evidencia suficiente que respalda el origen tubárico de este tipo histológico de cáncer de ovario desde lesiones precursoras. 


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Respuestas comentadas a las preguntas de Hematología del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Irene (@IrenePasGal) y Lorena Sánchez (@Dralorenas

Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.
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pregunta 1

Pregunta asociada a la imagen 1.
Hombre de 56 años con un tumor palpable en el lado izquierdo del cuello móvil a la deglución. Se acompaña de disfagia y disfonía. Tiene historia familiar de tumores endocrinos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico anatomopatológico más probable de la lesión que aparece en la imagen?:

  1. Carcinoma papilar de tiroides.
  2. Carcinoma medular de tiroides.
  3. Linfoma difuso de célula grande.
  4. Sarcoma sinovial.

Respuesta 2 @Dralorenas

El enunciado de la pregunta ya nos da señales de afectación a nivel de la glándula tiroides como lo son la disfonía, si el enfoque fuera hacia un probable linfoma son indicaría algún síntoma B (perdida de peso, alza térmica , sudoración nocturna)

Entonces dentro de las dos alternativas de Ca de tiroides el medular sería la correcta por la imagen anatomopatológica

Pregunta 10

Pregunta asociada a la imagen 10.
Hombre de 61 años, que recibió un trasplante alogénico haploidéntico hace 20 meses por linfoma no Hodgkin T, en respuesta completa, que consulta por un síndrome febril desde hace 72 horas con tos y expectoración blanquecina y disnea progresiva a moderados esfuerzos. Refiere astenia desde hace un mes y medio. Se realiza la TC torácica que se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

  1. Neumonía por Mycobacterium tuberculosis.
  2. Neumonía por Aspergillus.
  3. Neumonía por Streptococcus pneumoniae.
  4. Neumonía por Pneumocystis jirovecii.

Respuesta correcta 4 @IrenePasGal
Se trata de un paciente inmunodeprimido (ha recibido un trasplante alogénico, por lo que creo que quieren que se presuponga que va a ser algo más típico de inmunodeprimidos. La imagen no es típica de una infección fúngica por aspergillus ni de una TBC.
Un paciente trasplantado recibe profilaxis contra el Pneumocystis desde que tiene 1×10^9/L neutrófilos hasta que finalizan tratamiento inmunosupresor o alcanzan una cifra de CD4>200/uL. La profilaxis habitual se suele realizar con trimetroprin/sulfametoxazol o, si no es posible por toxicidad, con pentamidina inhalada.

Pregunta 16

Pregunta asociada a la imagen 16.
En la mielofibrosis primaria se observan en el frotis sanguíneo (ver imagen) unos hematíes con una forma característica denominados:

  1. Dacriocitos.
  2. Piropoiquilocitos.
  3. Esquistocitos.
  4. Acantocitos.


Respuesta correcta: 1 @IrenePasGal

Respuesta que se puede responder sin imagen. Si quisieran que se respondiera con imagen tendrían que haberla planteado de otra manera. Aún así, es bonito ver preguntas de imagen con frotis en el MIR, pero podrían sacarle más jugo sin hacer el examen más difícil por ello.

Pregunta 26

En relación con el metabolismo del hierro y su control mediado por hepcidina, es cierto que:

  1. La caída en la presión parcial de oxígeno promueve la activación del factor inducible por hipoxia (HIF), que aumenta la expresión de hepcidina.
  2. El aumento de hierro sérico o la inflamación estimulan la síntesis de hepcidina en el hígado, que regula negativamente la función de la
    ferroportina.
  3. La hepcidina disminuye la absorción intestinal de hierro a través de la inactivación del transportador de metales bivalentes 1 (DMT1).
  4. En la hemocromatosis hereditaria de tipo 1, las mutaciones en la proteína de la hemocromatosis humana (HFE) causan un aumento de la
    producción de hepcidina.

Respuesta correcta 2. @IrenePasGal

Está muy de moda preguntar sobre la hepcidina, así que no creo que se haya fallado.

Respuesta #2 @Dralorenas

La hepcidina hormona de producción hepática cuya su principal función es la regulación del metabolismo del hierro sus niveles aumentados bloquea la absorción del hierro y su utilización por lo que dentro de las opciones está claro que los procesos inflamatorio a aumentan los niveles de hepcidina y con eso afectación de la absorción del hierro y el riesgo de aparición de anemia de tipo inflamatoria.

Pregunta 81

El síndrome hemolítico-urémico es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda en niños pequeños. Se caracteriza típicamente por todo lo siguiente, EXCEPTO:

  1. Anemia hemolítica microangiopática.
  2. Trombocitopenia.
  3. Alargamiento de los tiempos de coagulación (TPTA y protrombina).
  4. Puede desencadenarlo una infección previa por Streptococcus pneumoniae.

Respuesta correcta: 3 @IrenePasGal
No hay alteración en los tiempos de la coagulación en una SHU. Tampoco en una PTT.

Respuesta #3 @Dralorenas

SHU su principal característica es la anemia de tipo microangiopatica con parámetros de hemolisis positivos sin afectación inmunológica con test de coombs directos negativos y presencia de esquistocitos además de trombocitopenia basado en causa de consumo y la importancia como lo es la afectación renal. pero afectación directa de la cascada de la coagulación con prolongación de los tiempos de coagulación no es afectación típica de SHU

Pregunta 108

Mujer de 60 años de edad diagnosticada de una enfermedad autoinmune. En la exploración física presenta aumento de tamaño bilateral de
parótidas, vasculitis cutánea y test de Schirmer en ojo derecho 2 mm, ojo izquierdo 1 mm (por debajo de lo normal). En la analítica destaca factor reumatoide positivo, VSG 30 mm (1-20), PCR 1,3 (0-0,5), anticuerpos antinucleares positivos con patrón moteado fino, anti Ro y anti La positivos e hipocomplementemia. ¿Cuál de estas enfermedades tiene más riesgo de desarrollar durante la evolución de la enfermedad?:

  1. Leucemia linfoblástica aguda.
  2. Linfoma de células B.
  3. Leucemia de células NK.
  4. Linfoma no Hodgkin de células T.

Respuesta correcta: 2 @IrenePasGal

El S. Sjögren se relaciona con linfomas B

Repuesta #2 @Dralorenas

El caso clínico nos lleva al diagnóstico de síndrome sjogren

Pregunta 145

Hombre de 52 años que acude a urgencias por debilidad y dificultad para la articulación de la palabra. Constantes: TA 115/60 mmHg, FC 80
lpm, temperatura 37,8ºC. Exploración neurológica: bradilalia, bradipsiquia y pérdida de fuerza en mano izquierda. Auscultación y abdomen sin hallazgos. Petequias en cara interna de muslos y dorso de los pies. AngioTC cerebral sin signos de sangrado intracraneal ni patología
isquémica aguda. Analítica: Hb 7,2 g/dl, 12.340 leucocitos (92 % PMN), plaquetas 14.600, urea 183 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl, bilirrubina total 2 mg/dl, transaminasas normales, LDH 2.125 UI, ferritina 1.582 ng/mL, haptoglobina < 30 mg/dl. Frotis de sangre periférica con anisocitosis y abundantes microesferocitos y esquistocitos (3-4 por campo) sin agregados plaquetarios. ¿Cuál de, los siguentes tratamientos es MENOS apropiado?:

  1. Iniciar plasmaféresis con plasma fresco congelado de forma precoz.
  2. Realizar transfusión de hematíes.
  3. Realizar transfusión de plaquetas.
  4. Iniciar tratamiento con corticoides

Respuesta correcta: 3 @IrenePasGal
El caso clínico es de una PTT. Me gusta que pregunten en este formato. La PTT es una entidad infrecuente, pero muy grave y que hay que saber reconocerla en urgencias (aunque es fácil que después de ver ese desastre de hemograma y se llame al hematólogo). Transfundir plaquetas no está indicado. Podría ser contraproducente, incluso.

Pregunta 149

Con respecto a la PET-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en pacientes con linfoma, señale la respuesta INCORRECTA:

  1. Es más exacta para la valoración de la médula ósea en el linfoma de Hodgkin (LH).
  2. Realizada a mitad de tratamiento en el LH ayuda a decidir la duración del mismo.
  3. Es útil en los linfomas no Hodgkin de bajo grado.
  4. Al final del tratamiento puede diferenciar entre enfermedad residual y enfermedad activa.

Respuesta correcta: 3. impugnable. @IrenePasGal
Todas podrían ser correctas. Tal y como está redactada la pregunta y las respuestas, la única que es claramente correcta es la 2.
La 1: es correcto que el uso de la la biopsia de médula se limita en el estadiaje del Hodgkin si el PET/TC no sugiere infiltración. Pero cuando hay dudas, sí que se hace. ¿Es más exacta? Pues bueno… según qué consideremos «exactitud».
La 3: Hombre… el linfoma folicular es un bajo grado. Ahí es útil. Si me hablas de otros de bajo grado, pues no.
La 4: entiendo que es correcta aunque podrían expresarlo mejor.
Dudo si van a dar como correcta la 1 o la 3 (supongo que darán la 3). Pero vamos, esta pregunta es para anularla.

Pregunta 154

Paciente de 62 años en estudio por una pancitopenia. Se realiza una punción de la medula ósea objetivando un 15 % de blastos mieloides con estudio citogenético normal. Según la clasificación de enfermedades de la OMS el proceso debería ser catalogado como:

  1. Leucemia mieloide aguda.
  2. Síndrome mielodisplásico con exceso de blastos.
  3. Anemia megaloblástica.
  4. Aplasia medular.

Respuesta correcta: 2 @IrenePasGal
Es la 2 por lo que dicen. Pero que no jueguen mucho con la biología molecular porque con la nueva clasificación de la OMS se puede diagnosticar una leucemia aguda incluso sin blastos. Sería un SMD/NMD con incremento de blastos

Pregunta 155

En una anemia por deficiencia de hierro en una mujer joven por sangrado menstrual excesivo, sin otras complicaciones añadidas, ¿cuál de los siguientes parámetros analíticos estará aumentado?:

  1. Concentración de ferritina en suero.
  2. Concentración de hemoglobina en reticulocitos.
  3. Volumen corpuscular medio de los hematíes.
  4. Concentración de transferrina en suero.

Respuesta correcta: 4 @IrenePasGal
Podrían haber hecho la pregunta más bonita si la hubieran presentado como caso clínico.

Pregunta 156

Un paciente con grupo sanguíneo A positivo y una leucemia mieloide aguda es sometido a un trasplante hematopoyético con un donante B positivo. La médula del donante prende adecuadamente alcanzando un quimerismo completo. Sin haber recibido transfusiones en los cuatro meses previos, a los seis meses del procedimiento, permaneciendo en quimerismo completo, se realiza un nuevo grupo sanguíneo al receptor. El resultado será:

  1. A positivo. El grupo sanguíneo permanece inalterable durante toda la vida.
  2. AB positivo. Existe una mezcla de ambos grupos en los hematíes.
  3. B positivo. Ha cambiado de grupo adquiriendo el del donante.
  4. O positivo. Los anticuerpos anti-transferasa del receptor inhiben la expresión de los grupos sanguíneos, siendo todos los pacientes
    trasplantados del grupo O.

Respuesta correcta: 3 @IrenePasGal
Sin duda esta es la pregunta más bonita de hematología de este MIR…
No me canso de leerla =). Se les suele contar a los pacientes también como curiosidad. La sangre pasa a ser la de su donante.

Pregunta 177

Mujer de 75 años con antecedentes de insuficiencia venosa crónica que acude a urgencias por edema unilateral infrapoplíteo de extremidad inferior derecha, diagnosticándose de trombosis venosa profunda de venas gemelares derechas. Dado que no presenta ninguna otra comorbilidad ni clínica de embolia pulmonar se plantea el alta hospitalaria con tratamiento y seguimiento en consultas externas. ¿Cuál de estos fármacos es el MENOS indicado para iniciar tratamiento anticoagulante?:

  1. Rivaroxaban.
  2. Enoxaparina.
  3. Acenocumarol.
  4. Fondaparinux.

Respuesta correcta: 3 @IrenePasGal

Vamos, me supongo que darán la 3 como correcta. Todos están en indicación. ¿Menos? pues bueno. El acenocumarol pero porque se necesita terapia puente con heparina hasta alcanzar el rango terapéutico.
Pregunta fea, en mi opinión. En la práctica habitual el acenocumarol para estas situaciones es muy habitual aunque requiera de terapia puente.

Respuesta #4 @Dralorenas

Recordar que el uso e Fondaparinux está indicado principalmente en pacientes con datos o antecedentes de teombocitopenia asociada a heparina y no es el caso

Pregunta 180

Mujer de 45 años con antecedentes de colitis ulcerosa, que consulta por fiebre diaria de hasta 40ºC acompañada de escalofríos, astenia, anorexia y cefalea intensa. En la exploración está febril, normotensa, a 90 lpm y destaca hepatoesplenomegalia blanda. En la analítica
destaca bicitopenia (leucocitos 2650 [73 N, 19 L, 3M], Hb 9,7, Hcto 28,6 %, VCM 95, CHCM 34), hipofibrinogenemia, ALT 88 UI/L (N hasta 37), AST 126 UI/L (N hasta 32), LDH 431 UI/L (N hasta 190), ferritina 936 μg/L (N 15 a 120), hipergammaglobulinemia (gamma: 27 %) y
proteína C reactiva 78 mg/L (N hasta 8). Estudio serológico : IgM anti-ACV (antígeno de la cápside del virus de Epstein-Barr) positivo, IgG anti-ACV positivo. Médula ósea: disminución de la eritropoyesis y granulocitopoyesis con hiperplasia de histiocitos con intensa hemofagocitosis y cultivo negativo. ¿Cuál es la respuesta INCORRECTA sobre la enfermedad que sufre esta paciente?:

  1. Puede asociarse a un síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X tipo 2.
  2. Si se logra la remisión, el único tratamiento curativo es el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas.
  3. Existe una activación incesante de linfocitos CD8+ y macrófagos.
  4. El tratamiento de elección son los anticuerpos monoclonales anti-IL6 asociado a anticuerpos monoclonales antiTNF.

Respuesta correcta: 4 @IrenePasGal


Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

Puedes comentar sobre este tema en el foro

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Respuestas comentadas a las preguntas de Traumatología del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Cristina Ojeda Thies (@ojedathies), Antonio Sánchez Fernández (@AnSanFer_Dr) y Miguel Vázquez Gómez (@miguelvazquezdr

Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.

21. Pregunta asociada a la imagen 21.

Un paciente de 27 años, tras sufrir una caída de un caballo, presenta un traumatismo en el miembro inferior izquierdo con una actitud del mismo en flexión, aducción y rotación interna. Tras realizarle la radiografía anteroposterior de pelvis que se muestra, señale cuál es el diagnóstico:

1. Fractura pertrocantérea de fémur izquierdo.

2. Fractura subcapital de fémur izquierdo.

3. Luxación anterior de cadera, con fractura de pared anterior de acetábulo.

4. Luxación posterior de cadera, con fractura de pared posterior de acetábulo.

Respuesta 4. 

Pregunta que no debería dar mucho problema. Es una luxación posterior de cadera, con actitud en “bañista  sorprendido”, y una radiografía bastante típica. 

De Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences: “Se podrán añadir otras lesiones, tales como la rotura de la ceja posterior en las luxaciones posteriores… “En la luxación posterosuperior o ilíaca, la más frecuente, el miembro se presenta acortado, en flexión de 20°, aducción y rotación interna, posición conocida como de la «bañista sorprendida»”

22. Pregunta asociada a la imagen 22.

Mujer de 75 años, autónoma y activa, que sufre una caída en su domicilio y acude a urgencias con dolor, impotencia funcional y deformidad alrededor de la rodilla izquierda. Había sido intervenida quirúrgicamente de esta rodilla hacía 2 años por gonartrosis mediante una artroplastia total de rodilla cementada postero-estabilizada. Los pulsos distales están conservados. Existe una movilidad patológica de la rodilla izquierda sin apreciarse déficit neurológico en la pierna afecta. Se realizan la radiografía y la TC que se muestran en las imágenes. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud terapéutica en esta situación?:

1. Placa condílea de ángulo fijo a 95 grados con tornillos de compresión interfragmentaria.

2. Placa condílea de fémur bloqueada de fijación angular.

3. Clavo de fémur retrógrado acerrojado largo.

4. Clavo anterógrado cérvico-cefálico de fémur para proteger todo el fémur.

Cristina Ojeda: Respuesta 2 

Se trata de una fractura periprotéscia de fémur distal, interesa la mayor estabilización posible de la extremidad con menor agresión quirúrgica, que permita una movilización precoz de la paciente, con el fin de evitar en la medida de lo posible la pérdida de autonomía funcional. Esto se hace ahora con placas anatómicas bloqueadas de fijación angular. 

De Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences: “En la actualidad se preconizan nuevos sistemas con placas adaptadas a la morfología zonal (premoldeadas) y tornillos bloqueados a la placa (AxSOS™, Less Invasive Stabilization System [LISS]). Estos sistemas son placas de stabilidad angular y el instrumental para su implanta­ción permite la cirugía mínimamente invasiva o abordajes menos agresivos para la osteosíntesis.”

Antonio Sánchez: Me parece una vergüenza de pregunta. En esta fractura entre especialistas discutiríamos entre una placa, clavo retrógrado o megaprótesis. Y se precisa un estudio minucioso del TAC para tomar la decisión. 

pregunta 29.

De las siguientes afirmaciones relacionadas con las estructuras anatómicas que forman el manguito de los rotadores, señale la correcta:

1. Los músculos que forman el manguito de los rotadores son el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo mayor.

2. Los tendones de los músculos del manguito refuerzan la cápsula fibrosa de la articulación

escápulo-humeral.

3. El músculo infraespinoso rota el brazo en dirección interna.

4. El músculo supraespinoso ayuda a la aducción (aproximación) del brazo.

Respuesta 2. 

La opción 1 es falsa, porque no es el redondo mayor sino el MENOR. La 3 también, porque el infraespinoso es un rotador EXTERNO. La 4 también, el supraespinoso es ABDUCTOR. Finalmente, la 2 es cierta. 

De Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences: “El manguito se adhiere firmemente a la cápsula glenohumeral subyacente y la refuerza circunferencial­mente, excepto en el intervalo rotador y el receso axilar.” podría valorarse la impugnación por lo del intervalo rotador y el receso axilar, pero las otras son más falsas

pregunta 98.

Paciente de 27 años que sufre un accidente de alto impacto con patinete eléctrico en la calle. A la llegada a urgencias está consciente y orientado, Glasgow 15, con tendencia a la hipotensión. En la exploración inicial presenta impotencia funcional con un balance muscular según Daniels de 5 en todos los grupos de extremidades superiores. En extremidades inferiores psoas 5, cuadriceps 3, tibial anterior, triceps sural y extensores del dedo gordo 0 bilateral. De las siguientes, la sospecha diagnóstica inicial es:

1. Fractura-luxación de C7-T1

2. Fractura estallido de L2 con afectación neurológica.

3. Isquemia medular lumbar secundaria al traumatismo.

4. Fractura estallido de T12 con afectación medular completa.

Respuesta 2 

Se trata de un paciente con una lesión neurológica postraumática, y se valoran los grupos musculares según la escala de Daniels, que va de 0 (ausencia de función) a 5 (función normal). Sólo hay afectación de algunos grupos musculares de los miembros inferiores (cuádriceps parcial, y completa de tibial anterior, triceps sural, extensores del hallux bilateral). 

Las lesiones COMPLETAS tienen una ausencia de función sensitivomotora distal al segmento afecto, pero como el cuádriceps tiene afectación parcial, descartamos la opción 4. También queda descartada la 1 al tener una función completa del psoas. 

El cono medular termina en la porción inferior de L1, y distal a ello están las raíces lumbares y sacras, por lo que una fractura-estallido de L2 con invasión del canal medular puede comprometer las raíces distales a este nivel. 

Aunque la isquemia medular puede dar un síndrome medular anterior con pérdida de función motora debajo del nivel lesionado, es raro que se genere una isquemia medular por trauma, siendo la causa más frecuente la iatrogénica (cirugía aórtica). 

De Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences:

“(T12), L1, L2, L3 Flexores de la cadera

L2, L3, L4 Cuádriceps

L4 Tibial anterior

L5 EHL, EDL

S1 Flexores del tobillo, peroneo”

pregunta 99.

Niña de 12 años sin antecedentes relevantes, con menarquia hace 4 meses, que acude a la consulta de rehabilitación derivada por su pediatra tras encontrar una asimetría de hombros en la revisión anual. En la exploración física presenta una asimetría de la altura de los hombros y de las caderas con test de Adams positivo. De las siguientes, la actitud correcta a seguir es:

1. Solicitar un escoliograma en bipedestación y en función de los grados de Cobb decidir tratamiento con corsé.

2. Proponer una revisión en 6 meses con un escoliograma en decúbito.

3. Derivar a fisioterapia para estiramientos y masajes del raquis.

4. Recomendar natación para corregir y revisión en 6 meses.

Respuesta correcta: 1

Se trata de una escoliosis idiopática del adolescente, detectada mediante exploración clínica. Para decidir un tratamiento, hay que cuantificar el grado de curva y la madurez ósea, y según ello decidir el plan terapéutico.
Raramente se hacen radiografías en decúbito en escoliosis (a veces para valorar la corregibilidad de la curva en ausencia de gravedad), por lo que la opción 2 es falsa. 

Aunque está muy bien tener un raquis flexible y con buena musculatura estabilizadora, ni los masaje ni los estiramientos ni la natación corrigen la escoliosis, y de hecho en los tratados de pregrado ni se contempla.

De Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences.; 

“Pruebas de imagen 

Para el diagnóstico inicial se recomienda realizar una tele­rradiografía posteroanterior en bipedestación (en caso de pacientes ambulantes) de la columna vertebral, así como

una telerradiografía lateral de columna. Las proyecciones anteroposteriores permiten una mejor definición de la columna, pero suponen una mayor absorción de radiación para la glándula mamaria, por lo que deben evitarse. El grado de desarrollo de la fisis de la cresta ilíaca según el test de Risser proporciona información sobre el potencial de crecimiento óseo del paciente (y de la curva escoliótica) y debe anotarse (fig. 37.5).”

“En las formas juvenil y del adolescente el tratamiento

depende de los grados de deformidad:

  • 10 – 20°: observación seriada.
  • 20-50°: corsés de termoplástico (Boston, Cheneau o Milwaukee, según dónde se localice el ápex de la curva principal).
  • 40-50°: con Risser menor de 3 estaría indicada la artrodesis quirúrgica; con Risser mayor o igual de 3 el potencial remanente de crecimiento de la curva es escaso y se puede valorar la observación por si tendiera a progresar en la edad adulta”

pregunta 100.

Mujer de 52 años, carnicera de profesión, sin antecedentes de interés ni caídas, que presenta dolor en el hombro de 4 meses de evolución al levantar el brazo. El dolor es de características inflamatorias y las maniobras de impingement positivas. Señale la actitud INCORRECTA:

1. Iniciar tratamiento con AINE, solicitar una ecografía y derivar a rehabilitación

2. Derivar a un cirujano especialista para hacer una artroscopia de hombro.

3. Si hay limitación pasiva del balance articular, con la sospecha de capsulitis adhesiva, derivar a rehabilitación urgente para movilizaciones pasivas.

4. Se sospecha una lesión del manguito de los rotadores (supraespinoso con bursitis subacromial), por lo que hay que potenciar la musculatura descoaptante del hombro.

Respuesta 2

No se recomienda DE ENTRADA el manejo quirúrgico de la omalgia sin completar estudio (no hay información sobre pruebas de imagen complementarias) y sin haber intentado razonablemente un manejo no quirúrgico con un tratamiento rehabilitador (sobre cuál ya se puede debatir, que serían las otras opciones, pero es que nos piden la INCORRECTA.

Cito Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences. 

“TRATAMIENTO CONSERVADOR

Dada la naturaleza del dolor subacromial, el objetivo del tratamiento no quirúrgico será la desaparición de los síntomas, aunque los pacientes continúen con sus roturas tendinosas. La literatura científica informa de que aproximadamente en el 50% de los casos se consigue el objetivo, especialmente en aquellos sin una evolución prolongada previa. Este tratamiento conservador implica: modificaciones de las actividades que provocan dolor; antiinflamatorios no esteroideos (AINE); calor local; ejercicios de estiramiento y potenciación del manguito y de la musculatura paraescapular, y ocasionalmente infil­tración subacromial de una mezcla de anestésico local y corticoides de depósito, hasta un máximo de tres infil­traciones. Este tratamiento estará especialmente indica­do en pacientes con dolor sin debilidad significativa o

progresiva. Puede intentarse razonablemente durante un máximo de 3 meses antes de tomar otra determinación terapéutica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Como hemos visto, la presencia de una rotura tendinosa no implica necesariamente cirugía, aunque se prefiere indicarla precozmente en roturas completas en pacientes jóvenes con antecedente traumático. En otros casos la indicación vendría dada por el dolor y la presencia de un déficit funcional que no ha respondido a tratamiento conservador.”

pregunta 101.

Mujer de 56 años que consulta porque hace 4 meses se torció el tobillo en la playa y desde entonces no ha dejado de molestarle. Se cansa subiendo escaleras y le cuesta usar calzado plano. En la exploración presenta dolor en el seno del tarso, el talón y la cara medial del tobillo. Al examen podoscópico presenta el talón en valgo, aunque corrige de puntillas. La estructura más probablemente afecta es:

1. El tendón del músculo tibial posterior.

2. El ligamento peroneo-astragalino anterior.

3. El tendón del músculo flexor largo del dedo gordo.

4. El ligamento intertalocalcáneo.

Respuesta 1. 

Se trata de un pie plano del adulto (o colapso progresivo del arco del pie), que se debe a la disfunción del tibial posterior. Aparece típicamente en mujeres algo mayores, a menudo con algo de sobrepeso, y pueden recordar un desencadenante traumático aunque puede tratarse de un sesgo de memoria. 

Cito Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences. 

PIE PLANO POR DISFUNCIÓN DEL MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR

Es la causa más habitual de aparición de pie plano en el adulto. Suele ocurrir en mujeres de mediana edad, con vida sedentaria y sobrecarga ponderal. Generalmente existen trastornos endocrinos propios de la menopausia

Estadio 1. Caracterizado por la existencia de una paratendinitis en un tendón de longitud normal. La bóveda presenta un aspecto similar al del pie sano y la movilidad del complejo articular periastragalino es normal. Existe inflamación y dolor en el trayecto distal del tendón hasta su inserción en el escafoides. En la resonancia magnética (RM) puede detectarse el derrame de la vaina sinovial del tendón.

Estadio 2. El tendón está degenerado (tendinosis) y se hace progresivamente insuficiente, con lo que aparece el valgo de talón. Si exploramos el pie desde atrás, observaremos que, debido a la pronación del retropié y a la abducción del antepié, se ven más dedos en la parte externa del lado afecto (signo de «dema­siados dedos»). Si pedimos al paciente que se ponga de puntillas, en los pies normales el talón pasa de la posición de valgo a la de varo por la acción del mús­culo TP; a medida que se va haciendo insuficiente, no se producirá dicha corrección y el talón permanecerá en valgo; la estancia de puntillas sobre el pie afecto se hace imposible”

pregunta 102.

Cuidadora de personas mayores de 55 años, sin antecedentes de interés, diestra, que refiere dolor y acorchamiento en cara palmar de ambas manos, peor en la derecha, con predominio nocturno, así como sensación de gran hinchazón al despertarse por las mañanas, siendo algo más intenso en los dedos 2º y 3º. No refiere ningún otro síntoma en miembros superiores ni en cuello. ¿De las siguientes, cuál es la primera sospecha diagnóstica?:

1. Espondiloartrosis cervical C5-C6.

2. Compresión cubital epitroclear.

3. Hernia discal cervical C6-C7.

4. Síndrome del túnel carpiano.

Respuesta 4. 

Es un caso clínico típico de un síndrome del túnel carpiano, que no debería dar problemas a los candidatos MIR. 

Cito Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences. 

“El caso más común es el de una mujer de mediana edad que presenta parestesias en los dedos segundo, tercero y cuarto. Por la noche, la sintomatología se exacerba y des­pierta a la paciente, debido a la sensación de quemazón y a las parestesias. Esta sintomatología mejora median­te sacudidas o masaje de la muñeca. Los dedos pueden hincharse, y el dolor y las parestesias pueden irradiarse proximalmente hasta el hombro. “

pregunta 103.

Acude de nuevo a urgencias una mujer de 67 años que ayer fue tratada de una fractura del extremo distal del radio izquierdo mediante reducción cerrada bajo anestesia focal y yeso antebraquial. Aqueja dolor insoportable, que aumenta cuando se le mueven los dedos; efectivamente es incapaz de movilizar activamente los dedos y estos están muy hinchados. ¿Qué complicación debemos tratar inmediatamente?:

1. Síndrome de dolor regional complejo.

2. Síndrome compartimental local.

3. Rotura tendinosa de extensores.

4. Desplazamiento secundario de la fractura.

Respuesta 2

El cuadro de dolor intenso que aumenta al movilizar los dedos en contexto de un enyesado (compresión externa) tras un traumatismo es típico, y es una de las complicaciones a vigilar en toda fractura inmovilizada con yeso. 

El dolor regional complejo (respuesta 1) tarda más en aparecer, la rotura tendinosa de los extensores (respuesta 2) no suele dar ese aumento del dolor (y aparece más tarde en el proceso de la fractura, por “roce” con el foco). El desplazamiento secundario (respuesta 4) no suele dar ese tipo de dolor ni impotencia funcional ni edema (salvo que no le hayan puesto una escayola siquiera y no esté inmovilizada la fractura, claro). 

Cito Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences. 

CLÍNICA QUE DEBE HACER SOSPECHAR UN SÍNDROME COMPARTIMENTAL

• Dolor intenso que no cede con analgesia habitual.

• Dolor al estiramiento pasivo de los músculos.

• Aumento de tensión de los compartimentos a la palpación.

• Parestesias.

pregunta 104.

Paciente de 73 años activo, que presenta dolor de intensidad EVA 8-9 en el hombro derecho (miembro dominante) con pérdida de movilidad. Se realiza una radiografía y una RM que muestran una rotura completa del manguito rotador con ascenso de la cabeza humeral y erosión (acetabulización) del borde inferior del acromion. ¿Cuál de las siguientes es la actitud terapéutica más adecuada?:

1. Prótesis anatómica de hombro.

2. Infiltración del resto de manguito con células mesenquimales.

3. Reparación artroscópica del manguito rotador mediante anclajes en doble hilera.

4. Prótesis invertida de hombro.

Respuesta 4. 

Los hallazgos radiológicos sugieren una artropatía del manguito en su estadio final, con ascenso de la cabeza humeral, que roza con el borde inferior del acromion, en presencia de rotura completa crónica del manguito. Aquí no servirán las células mesenquimales (respuesta 2) ni tampoco se trata de una lesión reparable con sutura (opción 3), y la prótesis anatómica (opción 1) suele reservarse en los casos en los que se puede aprovechar el manguito. La prótesis invertida del hombro desciende y separa el centro de rotación de la cabeza humeral, cuya movilidad deja de depender de la presencia del manguito rotador, y es el estándar en la artropatía terminal del manguito. 

Cito Martínez, F. M., & Martínez-Aedo, A. L. U. (2022). Traumatología y Ortopedia para el grado en medicina. Elsevier Health Sciences. 

“Artroplastia: indicada en la artropatía de manguito o en lesiones irreparables muy sintomáticas. Hoy día utilizamos prótesis denominadas «invertidas» (concavidad en húmero y convexidad en glena) que utilizan la acción única del deltoides para la eleva­ción del brazo mediante un diseño semiconstreñido (fig. 20.2B). Sin embargo, su uso está restringido aún a personas añosas para evitar la desimplantación secundaria a su excesiva demanda”

pregunta 105.

Niña de 6 años que estaba celebrando un cumpleaños en un castillo hinchable, cayendo sobre el brazo extendido. Acude a urgencias con dolor y deformidad a nivel del húmero distal derecho e impotencia funcional del codo. A la exploración no se palpa pulso radial, el relleno capilar de los dedos es de 2 segundos y el color de la mano es sonrosado. La actitud más recomendable es:

1. Realizar una arteriografía de la arteria humeral.

2. Reducir y fijar la fractura en quirófano y observar la respuesta vascular.

3. Proceder a la exploración quirúrgica de la arteria humeral.

4. Hacer una ecografía Doppler de la arteria radial a nivel de la muñeca.

Respuesta 2. 

Se trata de una mano sin pulso bien perfundida, con un probable espasmo de la arteria humeral en el contexto del traumatismo y la deformidad de la fractura; la actitud es corregir la deformidad y fijar la fractura y vigilar la respuesta vascular, en la enorme mayoría de los casos se recupera el pulso espontáneamente. En el caso de una mano sin pulso isquémica (no sonrosada), se procederá a la valoración conjunta con cirugía vascular, sin demorar el tratamiento pendiente de la realización de pruebas complementarias. El eco-Doppler puede salir normal en niños en presencia de lesión de la arteria humeral, gracias a la gran circulación colateral que tienen los niños en el codo. 

De https://www.orthobullets.com/pediatrics/4007/supracondylar-fracture–pediatric?hideLeftMenu=true

“Vascular Injury

  • radial pulse absent on initial presentation in 7-12%
  • pulseless hand after closed reduction and pinning (3-4%) 
  •  if perfusion is lost following reduction and pinning, pins should be removed immediately 
  • decision to explore is based on quality of extremity perfusion rather than absence of pulse
  • arteriography is NOT indicated in isolated injuries
  • role of doppler is unclear and does not change treatment”

pregunta 106.

Neonato de 3 semanas que presenta un reflejo de Moro asimétrico. Parto vaginal de madre primípara, peso al nacer 4.600 g. Se palpa un bulto en la clavícula derecha y mantiene el hombro derecho en aducción, con el codo extendido y flacidez de muñeca y dedos de la mano derecha. En la radiografía de tórax realizada al nacer se observa una elevación del hemidiafragma derecho. Es signo de mal pronóstico la existencia de:

1. Ausencia de contracción del bíceps a esta edad.

2. Una fractura de clavícula ipsilateral.

3. Un síndrome de Horner ipsilateral.

4. Una luxación congénita de la cadera ipsilateral.

Respuesta 3

Describen un caso clínico típico de parálisis braquial obstétrica (con fractura de clavícula en consolidación asociada, de allí el bulto). La elevación del hemitórax derecho apunta a una lesión asociada del nervio frénico. La asociación de un síndrome de Horner (lesión de primera raíz torácica) sugeriría una lesión completa del plexo braquial, de peor pronóstico. 

La luxación congénita de cadera ipsilateral (opción 4) es una asociación frecuente, igual que la presencia de la fractura de clavícula ipsilateral (opción 2), pero no cambia el pronóstico. Que se recupere el biceps a los 3 MESES (no 3 semanas) es un signo de buen pronóstico (opción 1). 

Referencia: https://www.orthobullets.com/pediatrics/4117/obstetric-brachial-plexopathy-erbs-klumpkes-palsy?hideLeftMenu=true

PROGNOSIS

  • 90% of cases will resolve without intervention  spontaneous recovery may occur for up to 2 years
  • Prognostic variables for spontaneous recovery
    • favorable
      • Erb’s Palsy
      • complete recovery possible if biceps and deltoid are anti-gravity by 3 months
      • early twitch biceps activity suggests a favorable outcome 
      • return of elbow flexion by three months is associated with recovery in vast majority (up to 100%) of patients
    • Poor
      • lack of biceps function by 3 months 
      • preganglionic injuries (worst prognosis)
      • avulsions from the cord, which will not spontaneously recover motor function
      • loss of rhomboid function (dorsal scapular nerve)
      • elevated hemidiaphragm (phrenic nerve)
      • Horner’s syndrome (ptosis, miosis, anhydrosis)
      • less than 10% recover spontaneous motor function  
      • C7 involvement
      • Klumpke’s Palsy

pregunta 107.

Hombre de 62 años sin antecedentes de interés y profesión sedentaria, que consulta por dolor muy intenso, incapacitante, en región lumbar, de 1 semana de evolución, irradiado a nalga, cara posterior de muslo izquierdo y cara anterolateral de pierna izquierda. El signo de Lasègue es negativo y no presenta déficit de fuerza en las extremidades inferiores. La actitud terapéutica más adecuada, de entre las siguientes, es:

1. Remitir de forma urgente a neurocirugía para pruebas de imagen y valoración quirúrgica.

2. Realizar radiografía y resonancia magnética urgentes de raquis lumbar.

3. Pautar un antiinflamatorio no esteroideo a dosis alta, evitar el reposo en cama, calor local suave y revisión en 2 semanas.

4. Solicitar un electromiograma preferente de extremidades inferiores.

Respuesta 3

Pregunta de un cuadro de lumbociatalgia sin datos de alarma (red flags) que no debería dar problemas a los candidatos MIR. No está indicada ni la realización urgente de pruebas de imagen ni la derivación urgente a neurocirugía ni la realizaciónd e un electromiograma en ausencia de déficit motor. 

Cito Rodríguez, A., Domínguez, A., & Boyero, L. (2019). Minipildoras de consulta rápida: Manual para residentes y médicos de familia. Madrid: MEDGEN SA.

“Pruebas complementarias: 

Pruebas de imagen: 

  • Radiografía de columna lumbosacra: Sólo está indicada si existen síntomas de alarma
  • Gammagrafía ósea: Ante sospechas de neoplasias, osteomielitis, abscesos y fracturas patológicas
  • Mielografía, TC y RMN: Cuando la radiografía y la gammagrafía no aportan el diagnóstico, sobre todo si sospechamos discopatías o neoplasias”


Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

Puedes comentar sobre este tema en el foro

OS PEDIMOS DESDE AQUÍ LA MÁXIMA DIFUSIÓN A LA INICIATIVA PARA QUE LLEGUE AL MÁXIMO DE OPOSITORES MIR PRESENTES Y FUTUROS PARA QUE LES SEA DE AYUDA.

Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Rosa Taberner (@rosataberner@dermapixel) y Alejandro Lobato Berezo(@allobe86)

Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.

Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.

TEMA DERMATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA Y VENEREOLOGÍA + CIRUGÍA PLÁSTICA

Madre mía, ya ha pasado otro año y volvemos a esta aquí, junto con Alejandro Lobato y algún que otro compañero que me ha echado una mano, intentando responder a las preguntas de Dermatología y Cirugía Plástica bajo el paraguas de la iniciativa colaborativa de Casimédicos, donde podréis ver el resto de preguntas de otras especialidades.

Este año lo llamativo es la cantidad de preguntas, tanto de derma más «puras», como de otras especialidades, como pediatría, reumatología, otorrino e infecciosas, en las que nos hemos animado a comentarlas también aquí. En total, hemos seleccionado 21 preguntas, así que vamos allá

Pregunta 3 (asociada a la imagen 3).


Hombre de 75 años, sin antecedentes personales de interés, agricultor jubilado, que acude a la consulta refiriendo que en los últimos 10 años ha notado la aparición progresiva en cuero cabelludo (es calvo desde hace años) de pequeñas placas eritematosas, muchas de ellas con descamación y rasposas al tacto, siendo la mayoría asintomáticas, si bien alguna le molesta al tacto. Ante este cuadro clínico y la imagen ¿cuál de los siguientes sería el diagnóstico?:

  1. Dermatitis seborreica.
  2. Queratosis actínica.
  3. Liquen nitidus.
  4. Psoriasis.


Respuesta correcta: 2

Comentario:
Nos están describiendo un cuadro típico de queratosis actínicas, lesiones precursoras de carcinoma epidermoide asociadas a daño actínico crónico, como es el caso de trabajadores al aire libre. Aunque la imagen es suficiente para poder realizar el diagnóstico de esta patología tan común en la consulta, en la descripción nos ayudan un poco más describiendo el tacto rasposo de estas lesiones, que nos ayuda a diferenciarlas de otros posibles diagnósticos. El hecho de que el señor sea calvo también le predispone a padecerlas, ya que el pelo es un elemento protector más de los daños inducidos por la radiación ultravioleta.


Pregunta 4 (asociada a la imagen 4).


Hombre de 25 años sin antecedentes personales de interés que acude a la consulta de dermatología porque desde hace 4 semanas nota la aparición de unas pápulas aterciopeladas en la zona perianal (imagen), asintomáticas, que van aumentado en número poco a poco. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?:

  1. Condiloma lata.
  2. Molluscum contagiosum.
  3. Condiloma acuminado.
  4. Liquen plano.


Respuesta correcta: 3

Comentario:
Se trata de condilomas acuminados (o verrugas genitales) asociadas a infección por el virus del papiloma humano. Los condiloma lata son lesiones de sífilis y los moluscos son pápulas con el centro umbilicado que suelen localizarse en la región púbica, ingles y tronco del pene. Las lesiones de liquen plano tienen la definición clásica de las 5P (pápulas, planas, poligonales, purpúricas, pruriginosas) y la afectación perianal no suele ser una localización típica.


Pregunta 23 (asociada a la imagen 23).

Mujer de 84 años que consulta a su médico de familia por la lesión en el párpado inferior de 2 meses de evolución que aparece en la imagen. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?:

  1. Carcinoma basocelular ulcerado.
  2. Blefaritis.
  3. Orzuelo externo.
  4. Dermatitis eccematosa.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
Se trata de una lesión claramente tumoral, que ya de entrada excluye las otras alternativas propuestas, con una costra central que indica que se ha ulcerado, aunque es cierto que no terminamos de creernos que esta lesión de crecimiento lento lleve sólo dos meses de evolución. Pero si de lo que se trata es de llegar al diagnóstico, es un carcinoma basocelular. La dermatitis eccematosa (redundante ya de por sí) y la blefaritis tendría un aspecto de eritema con descamación. Los orzuelos no se manifiestan en forma de nódulos tumorales tan excrecentes en la piel.

Pregunta 25 (asociada a la imagen 25).

Mujer de 57 años sin antecedentes de interés que consulta por presentar desde hace 2 meses sensación disneica, que en la última semana se ha hecho de mínimos esfuerzos. No presenta fenómeno de Raynaud, fiebre ni ortopnea. A la exploración física destacan las lesiones cutáneas que se observan en la imagen. No presenta edemas, la auscultación cardíaca es normal y la auscultación respiratoria muestra crepitantes secos en ambas bases pulmonares. La radiografía de tórax muestra un índice cardiotorácico normal y un discreto patrón intersticial basal derecho. En la analítica destaca únicamente una VSG de 75 mm, hemograma normal, AST, ALT, CK, creatinina y ionograma con valores normales. ¿Cuál de las siguientes actitudes diagnósticas es la más apropiada?:

1. Determinar la presencia de anticuerpos anti-PL7, anti-PL12 y anti-Jo1.

2. Determinar la presencia de anticuerpos anticentrómero.

3. Determinar la presencia de anticuerpos anti- MDA5.

4. Solicitar una TC torácica de alta resolución.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
La presencia de anticuerpos anti-MDA5 es muy específica para el desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial en dermatomiositis y se asocia con mayor frecuencia a enfermedad pulmonar de inicio agudo y enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva. Los pacientes con anticuerpo anti-MDA5 también tienen más probabilidades de presentar hallazgos cutáneos característicos de DM, como eritema heliotropo y pápulas de Gottron, incluyendo también pápulas y ulceraciones digitales y palmares, alopecia y úlceras orales. La enfermedad anti-MDA-5 puede estar presente en ausencia de anomalías de las enzimas musculares u otros autoanticuerpos. La única duda es con la cuarta opción, ya que en este paciente seguro que se solicitaría un TAC torácico de alta resolución.

Pregunta 38.

En relación con las enfermedades asociadas al mecanismo de hipersensibilidad tipo II, señale la respuesta INCORRECTA:

1. La presencia de anticuerpos frente al receptor de las hormonas tiroideas T3 y T4 se asocia a la enfermedad de Graves.

2. La presencia de autoanticuerpos antidesmogleína se asocia al pénfigo vulgar.

3. La miastenia gravis se asocia a la presencia de anticuerpos frente al receptor de la acetilcolina.

4. El síndrome de Goodpasture se asocia a la presencia de anticuerpos frente a la membrana basal glomerular renal y pulmonar.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
Nos permitimos contestar esta pregunta, ya que una de las posibles respuestas incluye el pénfigo vulgar, con anticuerpos antidesmogleína. Como que aún nos acordamos de cosas que estudiamos hace más de 20 años, podemos afirmar que la enfermedad de Graves se diagnostica con la presencia de la inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). También pueden observarse Ac anti-receptor de la TSH y Ac anti-peroxidasa.

Pregunta 40.

En un paciente de 16 años de edad que presenta desde hace varios meses, importante sequedad de la piel lesiones eccematosas en zonas de flexión, fundamentalmente en las fosas cubital y poplítea, de carácter muy pruriginoso que inducen al rascado, y que cursa con exacerbaciones y remisiones, el diagnóstico clínico más probable es:

1. Dermatitis alérgica de contacto.

2. Dermatitis atópica.

3. Dermatitis seborreica.

4. Dermatitis dishidrótica.

Respuesta correcta: 2

Comentario:
Esta sí que es “nuestra”. Nos está describiendo una dermatitis atópica, con las localizaciones típicas en un paciente adolescente y el prurito como gran protagonista. Lo único que “chirría” un poco es que, en un paciente de 16 años sólo tenga dos meses de evolución, lo que podría hacer plantearse una dermatitis alérgica de contacto.

Pregunta 41.

Mujer de 63 años en tratamiento con sulfamidas (trimetoprim-sulfametoxazol) vía oral por una infección de vías urinarias bajas. Acude a urgencias por presentar lesiones cutáneas y en mucosas (oral, conjuntival y genital). Las lesiones cutáneas tienen forma de máculas irregulares oscuras, con desprendimiento cutáneo y afectan a más del 30 % de la superficie corporal. Se interpreta como una posible reacción farmacológica grave. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?:

1. Eritema multiforme.

2. Síndrome de Stevens-Johnson.

3. Necrólisis epidérmica tóxica.

4. Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
El trimetoprim-sulfametoxazol es una de las causas más frecuentes de síndrome de Stevens-Johnson / necrolisis epidérmica tóxica (NET). Nos están diciendo que las lesiones son violáceas, que hay signo de Nikolsky y afectación importante de mucosas. Dado que el despegamiento cutáneo es de más del 30% de la superficie corporal, el diagnóstico debe ser de NET. El eritema multiforme no suele afectar a mucosas y las lesiones típicamente tienen una morfología dianiforme o en escarapela.

Pregunta 56. 

Respecto al cáncer de lengua:

1. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma basocelular y su tratamiento primario es habitualmente radioterápico.

2. Se relaciona con factores etiopatogénicos como la irradiación solar y el virus del papiloma humano.

3. Rara vez provoca metástasis por vía linfática.

4. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide y su tratamiento quirúrgico asocia habitualmente disección ganglionar cervical.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Quizá nos metemos en terrenos asignados de entrada a otras especialidades (ORL o Cirugía Máxilo-Facial), pero en dermatología sí que diagnosticamos a estos pacientes, así que sabemos que se trata de carcinomas epidermoides, que el sol poco tiene que ver (otra cosa es el VPH, pero lo han metido en la misma afirmación) y sí que es capaz de metastatizar por vía ganglionar, así que la respuesta correcta es la 4.

Pregunta 57.

¿Cuál de los siguientes colgajos NO PODRÍA ser utilizado para realizar la reconstrucción de un defecto en la región cervical posterior?:

1. Colgajo anterolateral fasciocutáneo de muslo, pediculado.

2. Colgajo libre de músculo dorsal ancho con isla cutánea.

3. Colgajo pediculado de trapecio (musculocutáneo).

4. Colgajo libre SCIP (derivado del sistema circunflejo ilíaco superficial).

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Sin tener yo ni idea y ser (entiendo) una pregunta de Cirugía Plástica, veo factible cualquier opción excepto un pedículo de muslo a cuello.

Pregunta 62. 

Las siguientes enfermedades sistémicas pueden cursar con síntomas otorrinolaringológicos. Señale aquella que puede afectar con mayor frecuencia (aproximadamente 70-80 % de los casos) a la cavidad nasal, la cavidad bucal y la orofaringe, y que en la mitad de los casos puede existir también afectación laríngea:

1. Penfigoide.

2. Policondritis recidivante.

3. Sarcoidosis.

4. Pénfigo.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

También aparece en el bloque de ORL, aunque es posible que sea más sencilla de contestar por cualquier dermatólogo, ya que es el pénfigo vulgar, de todas las opciones mencionadas, la que con mayor frecuencia afecta a la mucosa orofaríngea.

Pregunta 74.

Paciente de 3 años que acude a urgencias de un hospital. En el triángulo de evaluación pediátrica muestra alteración de 2 lados: apariencia y circulatorio. En la exploración destaca una presión arterial de 60/30 mmHg y un exantema eritematoso macular generalizado. Los exámenes complementarios muestran elevación de urea y creatinina, alargamiento del tiempo de protrombina, fibrinógeno bajo, plaquetas 50.000/mm3 y elevación de transaminasas. En el hemocultivo se aísla estreptococo del grupo A. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

1. Fascitis estreptocócica.

2. Glomerulonefritis postestreptocócica.

3. Shock tóxico estreptocócico.

4. Escarlatina.

Respuesta correcta: 3

Comentario:

Entramos ahora en el bloque de preguntas de pediatría, aunque este año muchas de ellas cursan con manifestaciones cutáneas, y por esto las comentamos por aquí. Está claro que estamos ante un cuadro grave, que en este contexto y con el rash que describen corresponde a un shock tóxico estreptocócico.

Pregunta 77.

Paciente de 2 años con fiebre, conjuntivitis, rinorrea y tos repetitiva. Su estado vacunal es desconocido. En la exploración presenta en la mucosa oral, a la altura de los premolares, puntos de color blanco azulado rodeados de un halo eritematoso. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

1. Enfermedad de Kawasaki.

2. Escarlatina.

3. Rubeola.

4. Sarampión.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Fiebre, rinorrea, tos y manchas de Koplik en un niño posiblemente no vacunado. ¿Qué más queremos para diagnosticar un sarampión?

Pregunta 80.

Niño de 8 años, atendido por dolor abdominal de 2 días de evolución. La noche anterior presentó una deposición con sangre. Esta mañana se ha levantado con dolor en ambos tobillos, no quiere andar y le han visto unas manchas en las piernas. A la exploración presenta buen estado general, auscultación normal, abdomen doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. En la esfera ORL solo se aprecia una faringe roja. Presenta lesiones petequiales y equímosis en ambas piernas con inflamación de ambos tobillos. El diagnóstico clínico más probable con los datos aportados es:

1. Púrpura de Schönlein-Henoch.

2. Sarampión.

3. Enfermedad de Kawasaki.

4. Escarlatina.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Esta tampoco admite dudas: dolor abdominal, sangre en las heces, artralgias y una púrpura palpable. Una púrpura de Schönlein-Henoch.

Pregunta 168.

Sobre el tratamiento con antivíricos orales en un paciente con herpes zóster de menos de 72 horas de evolución, es cierto que:

1. Deja de ser contagioso a las 24 horas de inicio del tratamiento.

2. Deben tratarse los síntomas con analgésicos además del tratamiento del herpes.

3. En casos con muy pocas lesiones, su efectividad es similar al tratamiento tópico con antivíricos.

4. Sólo está indicado en pacientes inmunodeprimidos.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

El herpes zoster deja de ser contagioso (aunque recordemos que lo que contagia es la varicela) cuando todas las lesiones están en fase de costra. El aciclovir tópico no sirve para nada y el tratamiento está indicado en inmunodeprimidos, pero también en otras circunstancias (en pacientes mayores de 50 años o en formas multimetaméricas, por ejemplo). Lo que nunca sobra es tratar el dolor, aparte del tratamiento específico.

Pregunta 169.

Ante un caso de sarna en un paciente inmunocompetente, señale la respuesta INCORRECTA:

1. El tratamiento de elección es permetrina tópica al 5 % desde la línea mandibular hasta los dedos de los pies, dejando actuar entre 8 y 14 horas.

2. Es preciso lavar la ropa usada en las 48 horas previas y otras ropas del hogar al menos a 50 grados, lavado en seco o en su defecto poner la ropa en bolsas de plástico durante 15 días, para eliminar el parásito correctamente.

3. La medida del efecto terapéutico del tratamiento es a través de la desaparición del picor en las primeras 48 horas.

4. En caso de fracaso del tratamiento tópico o sarna nodular, el tratamiento de elección en nuestro entorno es la ivermectina oral en dosis única.

Respuesta correcta: 3

Comentario:

La sarna, el ácaro nuestro de cada día desde hace ya unos años. Muy oportuna la pregunta, no tanto las respuestas, que desde luego son más que matizables. Recordemos que piden la incorrecta. La 1 parece correcta, aunque no menciona que la pauta de aplicación son dos veces separadas por una semana. La 2 también la podríamos dar por buena, aunque 15 días son demasiados (se suelen recomendar 7 días como máximo, ya que el ácaro sólo puede sobrevivir fuera de la piel humana 2-3 días). La 3 sí que es claramente errónea, ya que en la sarna el picor puede tardar semanas en desaparecer. Y respecto a la 4, bueno, la ivermectina se da también en dos dosis separadas por una semana y no en dosis única. O sea, una dosis única pero dos veces. Confunde un poco.

Pregunta 171.

Hombre que consulta por la aparición de linfadenopatías generalizadas no dolorosas y lesiones cutáneas maculosas, papulosas, papuloescamosas y pustulosas. Las máculas son de color rojo pálido o rosa, no pruriginosas, distribuidas por tronco, zonas proximales de extremidades y en palmas y plantas, coexisten en distintas fases de evolución. Refiere, además, malestar general, febrícula, odinofagia y cefalea. En los antecedentes personales figuran que fue diagnosticado de infección por VIH y abandonó el tratamiento. Reconoce que practica con frecuencia sexo con otros hombres. ¿Cuál de las siguientes respuestas es INCORRECTA en relación con la enfermedad que sospecha que padece?:

1. Puede cursar con uveítis y producir ceguera.

2. Las lesiones cutáneas involucionan espontáneamente entre 1 y 6 meses.

3. Una cifra baja de linfocitos CD4+ (<350 cel/microL) es un riesgo para desarrollar afectación del sistema nervioso central y puede estar indicado practicar una punción lumbar.

4. La azitromicina es una buena opción para el tratamiento de la enfermedad, ya que la resistencia a los macrólidos es escasa.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Bueno, pues parece que tenemos un secundarismo luético en un paciente con infección por VIH sin tratamiento. Así que la que es claramente incorrecta es dar azitromicina a una sífilis. Recordemos que el tratamiento de elección es la penicilina.

Pregunta 198.

Hombre de 35 años de edad con antecedentes de asma y alergia a antinflamatorios no esteroideos. Refiere que desde la infancia presenta lesiones en la piel localizadas en la cara y en los pliegues cutáneos, acompañadas de intenso prurito y que lograba controlar con emolientes y corticoides tópicos. Sin embargo, en los últimos 5 años ha ido empeorando con aumento del prurito e importante extensión de sus lesiones. Por ello ha recibido varias tandas de corticoides orales, ciclosporina y metotrexato con respuesta parcial e insuficiente. Ante esta situación ¿cuál de los siguientes fármacos biológicos está indicado?:

1. Ustekinumab.

2. Dupilumab.

3. Certolizumab.

4. Bimekizumab.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

Está es más sencilla, al menos para cualquier dermatólogo en ejercicio, ya que de todos los fármacos biológicos mencionados, el dupilumab es el único indicado en dermatitis atópica (el resto son fármacos para psoriasis), que es la patología que nos están explicando, y que además ha fracasado a varias líneas de tratamiento sistémico. Meter aquí el bimekizumab es un poco de mala leche, ya que lleva muy poco tiempo autorizado y puede que ni siquiera les suene a muchos.

Pregunta 199.

De las siguientes afirmaciones en relación con la psoriasis ¿cuál es la correcta?:

1. El fenómeno de Koebner indica que la psoriasis es una enfermedad asociada a comorbilidades metabólicas y articulares.

2. El principal tratamiento sistémico de la psoriasis palmoplantar se basa en ciclos cortos de corticoides orales.

3. La psoriasis es un trastorno crónico inmunomediado, con una herencia autosómica recesiva y factores desencadenantes ambientales, como traumatismos, infecciones, medicamentos o estrés psicológico.

4. Los hallazgos histológicos típicos incluyen acantosis con crestas elongadas, hipogranulosis, hiper y paraqueratosis, vasos dilatados y agregados de neutrófilos en la epidermis.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Aunque no te sepas la histología de la psoriasis (que se describe perfectamente en el enunciado de la cuarta opción), aquí se puede sacar por descarte. El fenómeno de Köebner consiste en la aparición de lesiones de psoriasis en áreas traumatizadas. Los corticoides orales no se usan nunca en una psoriasis palmoplantar (por riesgo de rebrote) y en la tercera opción se afirma (entre otras cosas ciertas) que la psoriasis tiene una herencia autosómica recesiva, cuando esto no es cierto.

Pregunta 200.

Mujer de 71 años con fototipo II e intenso daño actínico y antecedentes personales de melanoma in situ en la espalda, tres carcinomas basocelulares en la cara y un carcinoma epidermoide en el brazo. Consulta por una lesión pigmentada en la pierna. Tras la extirpación de la lesión, la histopatología muestra un melanoma de extensión superficial Breslow 0,6 milímetros sin ulceración ni regresión. ¿Cuál es la actitud recomendada?:

1. Realizar una cirugía con ampliación de márgenes de 1 cm.

2. Realizar una cirugía con ampliación de márgenes de 1 cm y biopsia de ganglio centinela.

3. Dado que es un segundo melanoma requiere tratamiento con la terapia dirigida dabrafenib + trametinib.

4. Dado que tiene múltiples tipos de cáncer cutáneo se podría beneficiar de un tratamiento con inmunoterapia, como nivolumab o pembrolizumab.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Esta es más sencilla de lo que puede parecer. Aunque la paciente ya haya tenido otro melanoma (in situ), un melanoma de 0,6 mm de Breslow sin ulceración ni regresión se debe extirpar con 1 cm de margen y nada más. No es indicación ni de ganglio centinela ni de adyuvancia.

Pregunta 204.

Hombre de 45 años que en las últimas 6 semanas presenta astenia, pérdida de 5 kg de peso y artromialgias de predominio en región proximal de ambas extremidades inferiores, junto a hipoestesia asimétrica en manos y pies. Además, en los últimos 3 días desarrolla una livedo reticularis y varios nódulos subcutáneos, eritematosos y dolorosos, en cara anterior de ambas piernas. En la analítica destaca VSG 90 mm/h (normal <20) y proteína C reactiva 12 mg/dl (normal < 1,0). Radiografía de tórax normal. Electroneuromiografía (ENMG): hallazgos compatibles con mononeuritis múltiple. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, marque la opción correcta:

1. A diferencia de lo objetivado en el paciente, la alteración de la ENMG más característica es una neuropatía de fibra fina.

2. Una biopsia de músculo no permitiría demostrar histológicamente la enfermedad.

3. A pesar de la sospecha diagnóstica, no cumple criterios clasificatorios de la enfermedad, por lo que no es posible diagnosticarle.

4. Existen pacientes que cumplen los criterios clasificatorios de la enfermedad que presentan mutaciones con pérdida de función en el gen CECR1 que codifica la adenosina desaminasa 2.

Buenas. Procedo a rectificar comentario de la pregunta 204

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Un hombre de mediana edad, con una mononeuritis múltiple, una livedo reticularis y nódulos dolorosos en piernas, además de aumento de reactantes de fase aguda y pérdida de peso. Nos faltan más cosas, pero nos sobran criterios para una PAN. Revisar esta pregunta me ha servido para aprender que la opción 4 es correcta, confieso que pensaba que era sólo en el síndrome de Sneddon, así que rectifico después de que se hayan publicado las respuestas del ministerio.

Pregunta 205.

Paciente de 26 años sin antecedentes de interés que consulta por engrosamiento y cambio de color de la parte distal de la uña del dedo gordo del pie derecho. A la exploración se observa una muy probable onicomicosis de la uña, sin otras lesiones o uñas afectadas. Sobre esta situación clínica es cierto que:

1. El tratamiento con amorolfina tópica al 5 % dos veces por semana por un periodo de 3 meses suele ser efectivo.

2. Si la lesión afectara la matriz ungueal el tratamiento debe prolongarse hasta los 6-9 meses.

3. El tratamiento oral de elección en este caso es la griseofulvina.

4. En casos de resistencia una opción es el tratamiento con itraconazol oral 200 mg cada 24 horas durante 12 semanas.

Respuesta correcta: 1/ 4

Comentario:

Aquí ya nos dan el diagnóstico (onicomicosis) y nos plantean diferentes alternativas acerca del tratamiento. Hay que fijarse en los matices, demasiados, para mi gusto, para que sea una pregunta con respuesta clara. Parece que el quiz de la cuestión es que nos indican que la afectación es distal. En una persona joven el tratamiento indicado debería ser tópico, así que la tendencia es a contestar la 1, aunque 3 meses es muy poquito tiempo para cualquier onicomicosis (pero dice “suele” ser efectivo y no nos dice cuán distal es). Si afectara la matriz, el tratamiento sería oral. El oral de elección no es la griseofulvina (en un adulto) y la duda es con la cuarta opción, porque dice “en casos de resistencia”, aunque la mejor opción sería la terbinafina. Seguramente también impugnable.


Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

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Respuestas comentadas a las preguntas de Bioética, Medicina Legal y Cuidados Paliativos del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Guillermo Ropero Luis, FEA Medicina Interna en el Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga), y Miguel Ángel Daniel ( @trabajologo )

Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.

pregunta 182.

Le avisa el equipo de enfermería por un paciente ingresado con un adenocarcinoma de pulmón con metástasis óseas. Su tratamiento analgésico incluye morfina de liberación prolongada oral y también contempla la administración, en forma de medicación de rescate, de cloruro mórfico intravenoso cada 4 horas si el paciente lo requiere. La percepción de los enfermeros es que tiene dolor, pero su familiar solicita que no se administre cloruro mórfico como analgésico porque «no quiero verle dormido». ¿Cuál de las siguientes opciones sería la primera a realizar en esta situación?:

  1. Aceptar la petición del familiar y prescribir un analgésico no opioide para el control del dolor.
  2. Rechazar la solicitud del familiar y ordenar la administración de cloruro mórfico, a las dosis previamente prescritas.
  3. Plantear la rotación del tratamiento analgésico por otro opioide con menor riesgo sedante, como oxicodona/naloxona.
  4. Preguntar al paciente acerca de la intensidad de su dolor actual y de sus preferencias de analgesia en este momento.

Opción correcta: 4. Guillermo

Comentario: Si el paciente está consciente y puede expresar su voluntad (circunstancia que no aclara el enunciado, asumiremos que sí), la primera acción que deberíamos tomar es preguntarle sobre sus preferencias acerca del tratamiento analgésico, idealmente con su familiar presente, para llegar a un acuerdo. Si el paciente no puede expresarlas, deberíamos hablar con su familiar para explicar las diferentes opciones, e intentar llegar a una solución de consenso intermedia siempre con el beneficio del paciente como prioridad, como podría ser la opción 3 (si el paciente tiene la vía oral conservada). Las opciones 1 y 2 no son aceptables por ser cursos extremos de acción.

pregunta 183.

Hombre de 73 años de edad diagnosticado hace 8 meses de un adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas, en tratamiento con hormonoterapia. Acude a urgencias por aumento del dolor dorso-lumbar que no cede con la medicación prescrita. Hasta el momento estaba en tratamiento con fentanilo en parche transdérmico 25 mcg/h cada 72 horas y metamizol en caso de dolor, pero desde hace unas 48 horas no le alivia el dolor, que refiere como continuo, sordo, que se exacerba con los movimientos y de características similares al de base pero con mayor intensidad. En este contexto, señale la respuesta INCORRECTA:

  1. En el caso de dolor por metástasis óseas está indicado el uso de antiinflamatorios como AINEs o corticoides como tratamiento coadyuvante.
  2. En el dolor neuropático están indicados como coadyuvantes fármacos anticonvulsivantes como la gabapentina.
  3. Dado que el paciente usa fentanilo como opioide de base, si decidimos pautar un opioide de rescate deberá ser también fentanilo dado que no deben mezclarse fármacos del tercer escalón analgésico.
  4. La radioterapia con finalidad analgésica es una opción en pacientes con metástasis óseas de neoplasias prostáticas.

Opción correcta: 3. Guillermo

Comentario: Aunque lo ideal es no utilizar diferentes opiáceos, existen tablas con equivalencias de dosis, y se podría usar por ejemplo morfina subcutánea o intravenosa como medicación de rescate a las dosis adecuadas junto con el fentanilo transdérmico (opción 3 falsa). El resto de las opciones son verdaderas.

pregunta 184.

En cuidados paliativos se intenta usar el menor número de fármacos posible. En algunos casos esto es factible dado que alguno de los medicamentos con indicación para un determinado síntoma tiene además efecto beneficioso para otro. Señale la respuesta INCORRECTA:

  1. La buscapina que se usa para disminuir las secreciones bronquiales al final de la vida se emplea también para evitar o disminuir el estreñimiento.
  2. La morfina que se pauta para el dolor moderado-grave tiene un efecto positivo importante para reducir la sensación de disnea.
  3. La dexametasona que se emplea como antiinflamatorio se usa también para mejorar el apetito.
  4. El haloperidol que se utiliza para paliar la agitación del delirium puede ser usado como antiemético, aunque en dosis menores.

Opción correcta: 1. Guillermo

Comentario: La butilescopolamina (Buscapina® es un nombre comercial, no debería usarse como nombre común en una pregunta MIR) no previene el estreñimiento, más bien al contrario puede empeorarlo por su acción antiespasmódica (opción 1 falsa). El resto de opciones son verdaderas.

pregunta 185.

Mujer de 79 años con EPOC avanzada y FEV1 del 20 %, con disnea de mínimos esfuerzos y episodios repetidos de disnea de reposo sin una clara causa desencadenante. Ha perdido 8 kg en los últimos 6 meses. Ha seguido tratamiento con antibioticoterapia en ciclos repetidos, intensificación de la broncodilatación, corticoides inhalados, codeína y oxigenoterapia sin respuesta. Se plantea introducir en el tratamiento morfina. ¿Cuál sería la respuesta correcta?:

  1. No está indicada por deprimir el centro respiratorio y no mejorar la disnea.
  2. Está indicada únicamente cuando la saturación de O2, sin oxigenoterapia, se mantiene por debajo del 90 %.
  3. Está indicada porque existen síntomas y signos claros de empeoramiento grave y mal pronóstico.
  4. Estaría indicada únicamente cuando hay evidencia de insuficiencia respiratoria grave medida por gasometría arterial.

Opción correcta: 3. Guillermo

Comentario: La paciente tiene criterios de enfermedad crónica avanzada con necesidades paliativas, y en ese contexto la prioridad es el control de síntomas. Si no se controlan con tratamiento médico óptimo lo adecuado es iniciar tratamiento con morfina oral para el alivio de la disnea (opción 3 correcta), independientemente de los parámetros oximétricos.

Pregunta 186

En la intoxicación por monóxido de carbono (CO) se produce un desplazamiento del oxígeno de la hemoglobina por parte de la molécula del CO. Con respecto a las circunstancias en que esta intoxicación se presenta en la clínica, sólo es cierta una de las siguientes afirmaciones:

  1. La etiología suicida de la intoxicación por CO es excepcional.
  2. La intoxicación por CO no está incluida en la lista de enfermedades profesionales, ya que cuando se presenta lo hace de forma accidental.
  3. El CO es un gas incoloro pero dotado de un olor característico a almendras amargas.
  4. Una fuente habitual de producción de CO es la mala combustión de gases licuados (propano, butano, etc.)

Respuesta correcta: 4 @trabajologo

Comentario:
El CO es un gas incoloro, inodoro (el dolor característico a almendras amargas es típico del ácido cianhídrico) , insípido y no irritante lo que facilita el proceso de intoxicación dado que el paciente no tiene conciencia de la presencia del tóxico.
La intoxicación por CO se considera la segunda causa de muerte por tóxicos después de las drogas.
Cada año, entre 5000 y 10000 personas se intoxican por este gas en España con una media de 100-125 muertos/año. De estos muertos, y desde el punto de vista de la etiología medico-legal del fallecimiento, aproximadamente el 59% son intoxicaciones accidentales, el 37% etiología suicida y un 4% envenenamiento sin determinar intencionalidad.
La intoxicación por óxidos de carbono está recogida como enfermedad profesional en el Anexo 1 del RD 1299/2006 de Enfermedades Profesionales para aquellos trabajos en locales o puestos cuya ventilación natural o forzada no logre impedir una concentración continuada de 50 centímetros cúbicos de óxido de carbono por metro cúbico de aire, a la altura de la zona de aspiración de los trabajadores. Algunos de
los trabajos que pueden presentar este tipo de intoxicación son aquellos que se realizan en presencia de motores de explosión, garajes, talleres de reparación, conducción de máquinas a motor, bomberos etc.
El CO se produce por la combustión incompleta de hidrocarburos, como el propano o el butano entre otros, por lo que puede haber producción de CO en calentadores, cocinas de leña, braseros, hornos a gas, motores de combustión, etc.

pregunta 208.

Con respecto a la retirada de medios de soporte vital en casos de futilidad de los tratamientos en un paciente en situación terminal ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:

  1. Es aceptable éticamente, aunque con ello sobrevenga la muerte del paciente.
  2. Se trata de una medida que depende fundamentalmente de la voluntad del médico responsable del paciente.
  3. Es una práctica equivocada y obsoleta desde que existen medios sofisticados de soporte vital artificial.
  4. Según la ley española es eutanasia.

Opción correcta: 1. Guillermo

Comentario: Se está describiendo una actitud denominada “adecuación de esfuerzo terapéutico”, previamente “limitación”. Es ética y legalmente correcta en pacientes con enfermedades terminales donde no hay expectativa de recuperación, y no se considera eutanasia. Es una actitud que debe consensuarse entre los médicos responsables, el paciente (si puede expresar su voluntad) y sus familiares. En este contexto la opción 3 se considera “obstinación terapéutica”, previamente “encarnizamiento”.

pregunta 209.

La vía subcutánea es de gran utilidad en el tratamiento de pacientes en situación de cuidados paliativos y se considera de elección cuando la vía oral no es posible. Sin embargo, hay fármacos cuyo uso por vía subcutánea está desconsejado. Uno de esos fármacos es:

  1. Furosemida.
  2. Metamizol.
  3. Haloperidol.
  4. Metoclopramida.

Opción correcta: 2. Guillermo

Comentario: El metamizol por vía subcutánea es muy irritante, por lo que no se debe administrar. Con el resto no hay inconveniente.

Pregunta 210

El certificado médico de defunción (CMD) es un documento de carácter jurídico-administrativo necesario para obtener la licencia de enterramiento del cuerpo de una persona fallecida. Si existe una sospecha razonable de que la persona ha fallecido como consecuencia de una neumonía provocada por una infección por COVID-19 ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

  1. En el CMD se hará constar que el cadáver pertenece al grupo I, por presentar enfermedad infecciosa que supone un riesgo relevante para la salud pública.
  2. No se puede cumplimentar el CMD por tratarse de muerte sospechosa de criminalidad.
  3. No se puede cumplimentar el CMD porque sólo se dispone de criterios de presunción y no de confirmación, aunque las circunstancias del fallecimiento y la patobiografía sean compatibles.
  4. Se hará constar la infección por COVID-19 en el apartado de causa fundamental y no en el apartado de causa inmediata.

Respuesta correcta: 4 @trabajologo
Comentario:
La muerte sospechosa de criminalidad es aquella en la que se sospecha una muerte no natural, con ausencia de signos de violencia externa, pero en la que se sospecha una etiología exógena accidental, suicida u homicida. Se pueden considerar muertes sospechosas de criminalidad los casos de muerte súbita ocurrida de forma rápida e inesperada, y de forma aparentemente natural, siempre y cuando no
exista ningún antecedente médico que pueda explicarla.
Clínica y éticamente, se puede firmar un certificado con criterios de presunción si el desenlace es posible y hay compatibilidad entre la información sobre las circunstancias del fallecimiento y su patobiografía, no siendo aceptable, en cambio, no firmarlo escudándose en un posible delito de falsedad que recoge el Código Penal. Difícilmente se perseguirá a un médico que, de buena fe y previa exploración del paciente, certifique como natural una muerte que no lo sea, siendo un deber ético la cumplimentación del CMD. En esta situación se prioriza el ahorro de sufrimiento a los familiares, por delante de las dudas legales no razonables, humanizando el trato en unas circunstancias de
padecimiento emocional tan intensas.

El Ministerio de Sanidad en, actuaciones referentes a tratamiento de cadáveres fallecidos por COVID-19, los clasifica dentro el grupo III ya que no suponen un riesgo mayor que el de otras enfermedades trasmisibles por vía respiratoria.
Para la emisión de los correspondientes CMD, la Organización Médica Colegial, recomendó en los casos de probable infección por Covid-19 en el medio comunitario sin confirmación analítica, una vez consultados los antecedentes médicos del fallecido con especial atención a la sintomatología descrita de la infección, se procederá a certificar de la siguiente manera:

  • Causa Inicial o Fundamental de la Muerte: COVID-19 NO CONFIRMADO o SOSPECHA DE INFECCIÓN POR CORONAVIRUS. En los casos de COVID-19 confirmado mediante test de laboratorio la Causa Fundamental deberá recogerlo de la siguiente manera: COVID-19 CONFIRMADO.
  • Causa Inmediata: la causa última que se considere correcta, como “fallo multiorgánico”, “distrés respiratorio”, “insuficiencia respiratoria aguda”.
  • Podrán reflejarse causas intermedias si las hubiera o se conocieran: “neumonía”, “sepsis”, “coagulopatía”.
  • En el apartado otros procesos deberán recogerse las patologías o comorbilidades que conllevan un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave si existieran: “ enfermedades cardiovasculares”, “hipertensión arterial”, “diabetes”.

Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

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