Paciente con disnea

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Paciente con disnea

Shaydund

Miembro destacado
Sois médicos del 061 [ y sois la mar de molones porque os abren paso los coches ] y váis a un domicilio porque os han dado un aviso de una paciente que presenta sensación de falta de aire importante


¿ qué debéis hacer?

Lo que debéis hacer es empezar a hacer preguntas. No se os da todo el caso clínico de golpe si no que tenéis que ir sacando las cosas a base de anamnesis y exploración.

No vale decir: " ¿ algo llamativo en la exploración ? No, tiene que ser algo más dirigido --> ¿ pulsos simétricos ? ¿ parvus, tardus ?

La cuestión de estos casos clínicos es promover el desarrollo de una buena anamnesis sobre todo.

Cuando empecéis a pedir pruebas tenéis que decir por qué las pedís, que sospecháis, que diagnósticos diferenciales os planteáis ...


A ver si hay suerte y hay colaboración :)
 
De momento, pediría:
-EDAD, please XD
-Nivel de conciencia? Constantes (SO2, TA, FC, Tª)?
-Cuándo ha comenzado con la disnea? Ha aparecido súbitamente? Dolor en el pecho?
-Antecedentes de enfermedades importantes? (si no lo sabe bien, a ver si nos puede decir si toma algún medicamento)

Ilumínanos un poquejo :p

Edit: Como seguramente habrá que hacerle cosicas y es básico saberlo: tiene alergia a algún medicamento?
 
Pues la paciente tiene 70 años...pero ella está muy apurada respirando y te lo cuenta su hija.

También te comenta su hija que está un poco rara... que le cuesta un poco atender y hacer caso.

FC: 110x'
TA: 160 / 90
Saturación: 88
Tª : no fiebre

La hija te comenta que la pérdida de aire ha sido progresiva, que iba notando algo la madre hace unos días unos 5.
La paciente niega dolor en el pecho, pero si opresión torácica.

Antecedentes de enfermedades importantes:
- Diabetes Mellitus II
- Artrosis
- Operada de apendicitis en la juventud
- Ovarectomía por quiste dermoide.
 
En este caso que planteo...pues no mucho.

Pero por ejemplo si tuviera un dolor abdominal agudo la primera cosa a sospechar es una apendicitis, sea cual sea la localización. Aunque lo típico de la apendictis es que empiece a doler por el medio y luego acabe doliendo en flanco derecho.

Pero qué pasa con los dolores de tripa ?? que muchas veces no son producidos por órganos abdominales. Por ejemplo, hay infartos que empiezan a doler en la tripa " y me empezó un dolor en la boca del estómago "; incluso hay abuelitos que tienen neumonías y tienen signos de afectación abdominal.

Es decir, saber que le han operado de apendicitis y que le han quitado un quiste descarta cosas en las que pensar...que no es poco.

De todas formas, tú estando en segundo deberías empezar a darle vueltas a eso de que la saturación de la hemoglobina esté en 88 [ menos de 60 mmHg de PAO2 ] y a que hable apuradamente [ porque las respiraciones son muy rápidas ]. O para que me entiendas mejor ¿ qué mecanismos influyen en que el O2 llegue a las arterias ?.
 
Armin, supongo que es para hacerlo más realista. Cuando te llegue un paciente a urgencias, te va a contar muuuchas cosas y tienes que aprender a distinguir qué es relevante para el caso y que no ;) Pero ante la duda, siempre hay que preguntarlo todo.

Lo primero que sospecharía en una paciente diabética, con opresión torácica y disnea de varios días de evolución es que haya entrado en IC secundaria a un posible episodio de cardiopatía isquémica. Es relativamente frecuente que estos pacientes no sientan dolor alguno, dada su neuropatía diabética, así que la sintomatología puede pasar desapercibida y pueden entrar en EAP con bastante facilidad. Así que lo que haría a continuación sería:
-Oxigenoterapia y a sentarla, a ser posible con las piernas colgando
-EKG!!!
-Auscultación cardíaca y pulmonar
-Casi con toda seguridad va a haber que llevarla al hospital para que le hagan placa de tórax y gasometría
-Mientras tanto, a ver si la hija nos puede confirmar si su madre tiene alergia a algún medicamento, qué medicación toma habitualmente y si nos puede ordenar un poco cronológicamente el episodio. Es decir, comenzó con dificultad respiratoria hace 5 días, que ha ido progresando hasta hacerse de reposo, entiendo yo (?). También refiere haberse notado opresión torácica (centrotorácica? tenía dolor en alguna otra zona?). Habría que preguntar cuándo se notó la opresión, duración de la sensación, qué estaba haciendo en ese momento... algún síntoma más? Tos, expectoración? Náuseas, mareo? Edemas en las piernas? Disminución de la diuresis? Se despertaba por las noches con dificultad para respirar? Con cuántas almohadas duerme?
 
Como no sé si Armin entiende lo que dices Geterdone, lo pongo en plan simplificado. Luego te contesto.

Lo que propone geterdone [ muy bien pensado ] es que por culpa de la diabetes está teniendo un infarto con un dolor atípico [ el infarto duele mucho de normal ... si ves alguno se te quedará grabado en la cabeza :) ].

La diabetes al no poder hacer un buen uso de la insulina no puede meter los nutrientes en la célula para almacenarlos. La hiperglucemia crónica por una serie de mecanismos es dañina para los nervios y hacen que funcionen mal [ por eso el dolor sería atípico ] además el tener los lípidos altos en sangre favorece los depósitos y la formación de placas de ateroma que darán lugar al infarto. [ el infarto es la oclsuión de una arteria coronaria generalmente por una placa de ateroma ]

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Geterdone, la pacientilla estaba tumbada, que no me lo has preguntado. Si fuera cardíaco estaría sentada porque institivamente tendría ortopnea. [ espero no meter el gambón con esto XD ]

Oxigenoterapia: ¿ qué y cúanto ?
EKG: taquicardia :p
Auscultación cardíaca: ritmos cardiacos ritmicos y regulares. No soplos. taquicardia .
Auscultación pulmonar: sibilantes espiratorios. hipoventilación generalizada. taquipnea.

Medicación:
- metformina + sulfoniureas para la diabetes
- Le han dado dosis altas de AINEs para la artrosis hace poco.


Opresión torácica. Difuso y no muy específico.
De manera progresiva.

No estaba haciendo nada cuando empezó a notar la sensación de opresión, le sigue durando la sensación.

Tos ha tenido.

No naúseas, no vómitos, no edemas en extremidades inferiores.

Duerme con una almohada. Al baño iba bien. [ ahora no está para mear xD ]

Y lo despertarse por las noches con sensación de falta de aire te habría dicho que sí... pero como he estado leyendo ahora un poco más, te diré que tendría que haber sido una sensación más de asfixia...algo más agudo. Aunque también podría estar aquí metida la cardiopatía isquémica.
 
Bueno, bueno, se me plantea aquí un dilema:

-Podemos seguir con la premisa de la cardiopatía isquémica, y suponer que ha tenido algún episodio anginoso (aunque ya no se vean alteraciones típicas en el electro) que le ha hecho entrar en fallo cardíaco izquierdo (del que todavía no se ha recuperado)... no obstante, esa auscultación parece más sugestiva de asma cardial, siguiendo en esta línea, que de EAP. En todo caso, el fallo sería izquierdo (asma cardial, DPN) y no derecho (no tiene edemas; IVY? signos de ascitis?).

-O bien, podemos plantear otro diagnóstico que también hay que estudiar con urgencia: disnea (que podría haber sido más súbita) + taquicardia + taquipnea --> un posible TEP? Habría que preguntar por factores de riesgo: ¿ha estado encamada/inmovilizada últimamente? ¿ha realizado viajes largos? ¿ha perdido peso últimamente? ¿se ha notado alguna pierna hinchada, enrojecida, empastada? El signo electrocardiográfico más típico del TEP es, en efecto, la taquicardia. ¿El eje es normal?

Conducta que seguiría:
-Mejor la dejamos sentadita
-Mmm... ventimask, pero un poco alto, al 30%, por ejemplo
-No se va a librar de placa de tórax y gasometría :p
-Analítica: bioquímica con enzimas cardíacas, hemograma, coagulación y D-dímero (sí, completita, para que no se nos pase nada XD)

Y no sé... supongo que se le podrían ir dando IECAs e incluso broncodilatadores (mejor bromuro de ipratropio?), aunque no haya nada confirmado. No creo que le hagan mal :S

(Y perdonad que no me extienda con las explicaciones... ya no son horas XD)
 
¿ha estado encamada/inmovilizada últimamente? --> NO
¿ha realizado viajes largos? --> NO
¿ha perdido peso últimamente? --> NO
¿se ha notado alguna pierna hinchada, enrojecida, empastada? --> NO
El signo electrocardiográfico más típico del TEP es, en efecto, la taquicardia. ¿El eje es normal? -->siguiend leyendo más y más, he visto que a veces puede aparecer p pulmonares y verticalización del eje [ que imagino que esto quiere decir eje derecho ]

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Edemas no tiene, ascitis tampoco.
Ingurgitación venosa yugular ... podría decirte que sí y que no, pero te voy a decir que sí :p

Por cierto te añado a la ausculatación respiratoria roncus y que está empezando a disminuir su frecuencia respiratoria.
La mujer está sudorosa.

Gasometría: hipoxemia con hipercapnia. ( ! )
Troponinas negativas
Dímero - D --> normal [ no estoy seguro... ya que creo que debeido a su inespecificidad podría estar elevado ]

¿ por qué le quieres poner un IECA? XD Si sospechas de infarto no te vendría mejor beta - bloquearla y abjarle así también las pulsaciones?


PD: a ver si estoy metiendo la pata en algún lado y por eso no me lo sacas !
 
Aún estáis en la ambulancia :p

De todas formas meduz... qué esperas encontrar en la placa ? un EAP ? un neumotórax ? :p Hay que pedirlas con sospecha de algo XD
 
En las ambulancias hacen gasometrías??? :shock: A la cama no te irás sin saber una cosa más :lol:

Respecto a la placa de tórax... más que nada por descartar alguna patología como un EAP?? :oops:
 
No, las tropos y el Dímero D no se puede hacer.
Lo que si que pueden tener es un cacharrillo que mide bastante rápido esas cosas... al menos en las UCIs hay y los utilizan para ver como van evolucionando en la parada cardíaca, los potasios, los pHs y esas cosas.

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EAP = pulmón lleno de líquido ...y para saber si hay líquido en el pulmón no hace falta una Rx. Además se escucharía mucho crepitante..y aquí ni los he puesto xD
 
............ ¿no tiene alergia a nada?

Es que lo único que se me ocurre ahora mismo, con esos síntomas, es que tenga una crisis asmática secundaria a la toma de AINEs; ando escasa de ideas XD
¿Se le puede hacer un peak-flow?

¿Podemos darle salbutamol a ver qué tal responde? Me da un poco de miedo manejar la medicación de esta señora, siendo diabética. Por eso decía lo de darle IECAs en lugar de beta-bloqueantes... corticoides tampoco me atrevo, pero ya veremos según cómo responda al salbutamol; no es cuestión de que se asfixie por no querer descompensar su metabolismo :S

P.D. El D-D seguramente saldría alto XD
 
crisis asmática secundaria a la toma de AINEs Pues era eso :p

Otras cosas que se podrían haber pensado:
- Infarto agudo de miocardio por complicación de placa con edema agudo de pulmón
- Hay infartos de corazón que son por la toma excesiva de AINEs
- Nefropatía diabética descompensada que haga edema agudo de pulmón. Los AINEs anularían la autorregulación renal.


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Si hubiera tenido un EAP en la percusión se habría oído mate porque además es frecuente que les llegue hasta mitad y luego vayas controlando como lo vas secando con la percusión xD

Yo tuve el fallo de leer tarde que cuando la toma de AINEs provoca asma lo suele hacer de manera aguda... y no los 5 días que puse al principio.

Otras cositas a comentar:
- La gasometría era de fracaso importante, ya con claudicación muscular puesto que empezaba a retener carbónico [ El carbónico se acumula cuando hipoventilas ]. Así que posiblemente el tratamiento podría haber sido: b2 - agonitas de acción rápida + corticoides + ventilación mecánica no invasiva [ o algo hardcore xD ]

Bueno si véis algún fallo que haya podido cometer para que llegaráis al diagnóstico me lo comentáis para que yo aprenda.
El problema que yo he visto es que geterdone ha pensado en el IAM y todos habéis ido a eso sin replantear la exploración y la anamnesis :)

En fin...pues eso es todo, a ver si alguien más se anima a hacer otro !
 
Si te digo la verdad, me ha costado asociarlo, por dos razones:
-Cuando mencionaste los AINEs en lo primero que pensé fue en el riñón y el corazón, y como también comentaste que se auscultaban sibilancias espiratorias, se me ocurrió lo del asma cardial.
-Y sobre todo, el hecho de que no tuviera antecedentes que guiaran hacia esa patología es lo que más me ha despistado. Ni alergias, ni rinitis, ni pólipos, ni asma... Y ya tenía una edad como para haber manifestado alguna reacción adversa a los AINEs en algún momento, más si tenía una artropatía XD

También ando yo bastante desentrenada y pasa lo que pasa, que me aturullo y me vuelvo más desorganizada de lo que soy habitualmente :lol:
 
Pueden estar asociadas pero no están siempre no ? [ las rinitis, los pólipos y esas cosillas xD ]

Y lo de los AINEs...pues sí que fue un poco cogido por los pelos. Pero bueno... te encuentras cosas raras por la vida como shocks anafilácticos a la amoxicilina a los 65 años xD
 
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