Lo primero que debes hacer es repasar la inervación de los pares craneales, sobre todo, en este caso, nos interesan los siguientes pares: trigémino (V), los oculomotores (II, IV y VI) y el facial (VII).
Naddya Olivero Danies dijo:
El reflejo corneal se basa en un arco reflejo que involucra a las fibras del trigémino (rama V-a) y manda la información a través de éstas, para hacer consciente o semiconsciente este estímulo, y luego las eferencias motoras reflejas vienen por las ramas del facial...
Por tanto, si el paciente dice notar el estímulo: tiene bien la rama del trigémino (ya que envía le estímulo y hace consciente la información), pero la ausencia del reflejo nos indica una disfunción (no podemos afinar más el diagnóstico) en las fibras del facial que participan en este arco reflejo.
Naddya Olivero Danies dijo:
Este caso es más complejo.
Según la Escala de Glasgow (GCS), se considera coma con una puntuación entre 3-8 y valora que no abren los ojos a la orden verbal, la respuesta al dolor no es mejor que la de retirada o flexión sin localizar, y solo emiten sonidos incomprensibles ante estímulos dolorosos. Esta escala está hecha para TCE, así que por ejemplo para un ictus estará baja pero el daño no será tanto como indica la puntuación...
En este caso, la ausencia de reflejo corneal es un signo de
mal pronóstico. Tal y como hemos explicado antes, la lesión debe estar en los nervios involucrados en este arco reflejo: el V y el VII. De todas formas, ante esta duda anatomoclínica, podemos seguir analizando los datos para afinar un poco más la localización de la lesión.
Da la casualidad de que el V y el VII par salen de la protubernacia (o puente); y vuelve a dar la casualidad de que aquí se encuentran algunos de los más importantes grupos celulares (también en mesencéfalo, hipotálamo y tálamo) que proyectan al córtex y que forman el Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA ó Sistema de Alerta), el cual es, en esencia, el mecanismo que mantiene la capacidad para estar alerta, vigil o despierto.
Por otro lado, la presencia del reflejo fotomotor nos indica indemnidad de los pares oculomotores.
En definitiva, yo apostaría por una lesión protuberancial (o pontina, como quieras llamarla).
En este caso, a mi entender (y siempre desde el punto de vista anatomoclínico), habría que valorar otros aspectos muy importantes, además de la respuesta ocular, para afinar donde se sitúa la lesión:
- Patrón respiratorio
- Examen pupilar: valorar forma, simetría, tamaño y reflejo fotomotor. Dependen del SNS (midriasis) desde el diencéfalo hasta médula alta y del SNP (miosis) a nivel del mesencéfalo. Una lesión diencefálica da lesión del SNS, predominando la miosis. Si es a nivel del mesencéfalo, predomina el SNS y tendremos midriasis y pupilas arreactivas (si está en el
tegmentum son además irregulares). Una hernia transuncal da una midriasis ipsilateral. En las lesiones de protuberancia veremos lo mismo que en el consumo de opiáceos.
Si hay parálisis del III par + midriasis ? pensar en causa compresiva
Si hay parálisis del III par + pupila normal ? pensar en causa metabólica
- Motilidad ocular (roving, boving, ojos de muñeca, reflejo corneal, etc etc)
- Respuesta Motora: hay que valorar la respuesta espontánea y a estímulos, así como buscar asimetrías. Existen varios patrones de respuestas anómalas según la localización de la lesión. Tenemos dos patrones básicos, el de decorticación y el de descerebración.
Espero haberte sido de ayuda.
A ver si alguien se anima y aporta más información al respecto, u otros puntos de vista.
Y perdón por las posibles faltas de ortografía, es que llevo mucha prisa y no quería irme sin contestar!!
PD: Sofi, anímate!!
