Caso clínico - Dolor abdominal

[Luca]

Hola, chicos...
Cuando estaba estudiando la carrera me interesaba bastante los casos clínicos.
Ahora, en la residencia, tengo acceso a un montón de pacientes, que cada día representan un caso clínico diferente. Algunos son muy representativos y muy útiles para afianzar temas "básicos" de la medicina.

Así que... empezaré por un caso clínico real.

Mujer de 73 años que acude a urgencias por dolor abdominal. TA 160/80 mmHg; FC 80 lpm; Tª 36,5ºC, Sat 95% (a FiO2 0,21). Estos son los datos que nos da el triaje...
Cuando la llamamos vemos a una mujer con aspecto de dolor, y llevándose una mano a epigastrio.

1) Completad la Historia Clínica (preguntas, etc etc...)
2) Juicio Clínico: diagnóstico diferencial (tras historiar)
3) ¿Exploraciones complementarias? (quizás para esto os hará falta completar primero la historia)
4) Juicio clínico + tratamiento

Pues nada... ahí lo dejo de momento... =)

 

[Daikin]

1)

¿Le duele en alguna otra parte de su cuerpo?
¿Desde cuándo tiene el dolor?
¿Alguna vez ha tenido este dolor?
¿Es continuo o intermitente?
¿La intensidad del dolor es la misma desde que comenzó o nota usted algún cambio?
¿Comenzó de repente?
¿Puede describir cómo es ese dolor?
¿Mejora o empeora con las comidas?
¿Tiene náuseas? ¿vómitos? ¿fiebre? ¿escalofríos? ¿diarrea? ¿estreñimiento? ¿distensión abdominal? ¿heces sanguinolentas?
¿Ha tenido alguna vez cálculos biliares? Y ¿renales?

 

[Luca]

¿Le duele en alguna otra parte de su cuerpo?
¿Desde cuándo tiene el dolor?
¿Alguna vez ha tenido este dolor?
¿Es continuo o intermitente?
¿La intensidad del dolor es la misma desde que comenzó o nota usted algún cambio?
¿Comenzó de repente?
¿Puede describir cómo es ese dolor?
¿Mejora o empeora con las comidas?
¿Tiene náuseas? ¿vómitos? ¿fiebre? ¿escalofríos? ¿diarrea? ¿estreñimiento? ¿distensión abdominal? ¿heces sanguinolentas?
¿Ha tenido alguna vez cálculos biliares? Y ¿renales?

Qué va... que ella sepa no le duele en otro sitio y si le duele es que ya ni lo siente, igual le duele un poco la espalda ahora que lo piensa bien. Lleva molestándole desde hace dos días... se pensaba que le había sentado mal algo de lo que había comido, pero es que lo de hoy ya no tiene nombre!! (la hija por detrás le recuerda que no tenía que haber tomado coca-cola el otro día... los acompañantes siempre ayudando en los mejores momentos... ) Alguna vez le dolía el estómago así hacia un lado un poco después de comer, pero no siemre. Pero así así... nunca... y como dice, parece ser que alguna molestia tenía hace dos días, pero vamos, que ella hace una semana estaba en casa de la vecina comiendo aceitunas y viendo la novela tan a gusto. El dolor es como... dolor... no sabe decir bien... es como en la boca del estómago y así hacia los lados, dice que alguna vez se le va como a los riñones, pero no siempre. Y con las comidas... ya ni sabe, porque lleva con náuseas desde por la mañana y ha vomitado una vez, así que no quiere saber nada de la comida... un yogur se ha comido esta mañana y lo ha echado entero... Fiebre no ha tenido pero escalofríos así un poco sí... o al menos ella se encuentra rara. Desde hace un día que no va al baño y las heces no las ha mirado, pero cree que eran normales... Y lo de los cálculos ella no sabe qué es eso, pero una vez tuvo una piedra en el riñón pero la echó.


PD: Vas muy bien!! =)
Respondo así, porque los pacientes son así... jaja pero cuando pasas los datos a la historia y la redactas todo parece mucho más claro.

 

[Victor92]

1) Buenas preguntas . Yo preguntaría también cosas generales:

¿Qué tratamientos está tomando? (Alergias ya de paso...)
¿Le han operado alguna vez de algo?
¿Fuma o bebe? En caso de que sí ¿cuánto?
¿Qué enfermedades ha tenido o tiene? Y como nunca te lo dicen... ¿tiene la tensión alta, diabetes, colesterol alto...?
¿Qué antedentes de enfermedades hay o ha habido en su familia?
¿Me puede decir cómo fue ese vómito? Algo que le llamara la atención, como el color, que vomitara algo de días anteriores, o diferente...
¿Cómo orina? Mucho o poco, el color, olor... ¿Ha cambiado en los últimos días?

 

[Luca]

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Es alérgica a la penicilina... o eso ha dicho siempre, porque pruebas de alergia no le han hecho nunca. Le operaron una vez de un bulto en el pecho, pero era bueno y de la matriz, que se la quitaron hace ya unos años, no sabe bien por qué, cree que porque no le funcionaba ya. Nunca ha fumado y beber tampoco. No tiene tensión alta ni colesterol ni tampoco tiene azúcar. El tratamiento no se lo sabe bien, sabe que toma sintrom (acenocumarol) (y lo repite una y otra vez porque le han dicho que tiene que decirlo) , pero lo demás dice que lo tienes ahí en el ordenador (lo miras... y está tomando valsartán, atorvastatina, diazepan, omeprazol, paracetamol) La hija añade que también le han operado de un hombro, pero no sabe si eso es importante decirlo y que, que ellos sepan, no tiene nada más.
En la familia, pues poco... su hermano mayor tiene Alzheimer y su hermana pequeña está más sana que una pera... Sus padres murieron. Su madre de cáncer, pero no sabe bien de qué era el cáncer y su padre de una neumonía dice. Tiene tres hijos sanos y 5 nietos preciosos. SI no estuviera tan malita te hablaría más de ellos.
El vómito, pues no le llamó nada la atención... vomitó el yogur así más buen liquidillo. No vomitó otros días.
Orina "normal", dice que no mucho porque bebe poco (y la hija a aprovecha para decir que le han dicho muchas veces que tiene que beber más agua, pero nada) pero ningún cambio en los últimos días.
Dice que ahora a ver qué le pasa... que a ver si le quitamos ya el dolor ese que tiene tan grande...
Se está pooniendo un poquito sudorosa...

 

[Victor92]

No le hago más preguntas, que la estamos aburriendo un poco ya, salvo que algún compañero que ande por aquí le quiera preguntar algo más...
¿Le puedo hacer (pedir) alguna exploración física, o directamente hago/hacemos el diagnóstico diferencial? Los datos de la HC ya son muy sugerentes... De todas formas voy a esperar a ver si algún compañero (casi)médico más se nos quiere unir al caso y ayudarnos :lol:
Mientras tanto yo le tomaría una vía periférica... y tendremos que darle algo para calmarle el dolor... (ésto ya para el punto 4).

PD Me encanta cómo estás dirigiendo y respondiendo el caso, parece todo más real

 

[Daikin]

Exploración:

¿Algo más que destacar en la inspección de la paciente? ¿ictericia? ¿hemangiomas aracniformes? ¿teleangiectasias? ¿se ve alguna hernia en las zonas umbilicar, inguinal o femoral?

¿Auscultación del tórax? ¿auscultación abdominal? ¿algún soplo torácico/abdominal? ¿cómo es el peristaltismo? ¿hay roce peritoneal?

¿Percusión abdominal? ¿Palpación abdominal? ¿alguna anomalía en el tacto rectal?

 

[Luca]

Bien bien...
La cosa va bien.

Auscultamos a nuestra paciente. Parece que los tonos están un poco apagados, pero la verdad es que está algo gordita, así que... quién sabe. Palpamos el pulso radial, no por hacer el paripé...sino para ver si va rítmica y la verdad es que está arrítmica pero no taquicárdica. Entonces nos acordamos de su insistencia con el tema del sintrom (acenocumarol) y puede que todo empiece a cuadrar.
En los pulmones, hay algo de hipoventilación en bases, pero lo demás, nos parece normal, sin ningún ruido rarillo.
Vamos al abdomen a ver de qué va el asunto... ¡menudo barrigón! Va a ser un poco complicado ... :roll: No hay silencio auscultatorio, pero da la impresión así a oído , de que tiene menos ruidos de lo normal. La barriga es grandota, no sabemos bien por dónde empezar a palpar... pero lo hacemos. La mujer nos hace defensa voluntaria y junto con el abdomen globuloso nos dificulta bastante el profundizar... Pero algo conseguimos. Parece que le duele la palpación en región epigástrica por el bote que pega, vamos.
No hay signos de irritación peritoneal y la percusión parece dento de la normalidad.
Por cierto, en la piel aparentemente no destacaríamos nada... no hay circulación colateral... alguna verruguilla así un poco fea, y una cicatriz suprapúbica muy maja que parece corresponder a la de la histerectomía.

El tacto rectal... la verdad es que no hemos pensado en hacérslo :roll: Mejor ahora no, que no parece que esté indicado en este momento y es lo que le faltaba ya a la pobre.

Avisamos a enfermería... le van a coger una vía, pero nos preguntan que qué más queremos... que si es solo la vía o le tienen que sacar sangre o qué más... que ir y volver es un poco... en fin... Además, está la cosa en urgencias como para andarse con tonterías.

Conclusión:

Juicio clínico: ponedlo en spoiler. El jucio clínico no es necesariamente un diagnóstico definitivo... Al contrario... tenéis que plantear varias posibilidades diagnósticas, porque aunque pueda ser sugerente, a veces los pacientes nos sorprenden porque no son casos "de libro". Entonces, siempre hay que plantearse varias cosas para saber también con qué idea pedimos pruebas (¡¡ o no!!): qué buscamos descartar en las pruebas... etc

En base a ese juicio clínico, podéis ir diciendo qué exploraciones complementarias solicitaríais (sería bueno que si pidiérais una analítica concretar un poco los parámetros a pedir de la bioquímica..., por ejemplo... o si hay que pedir coagulación o no... cositas así)


Por cierto... la hija está bastante preocuada porque su madre lleva muchísimas horas sin comer nada... y, según ella, se va a desmayar... Pregunta insisténtemente si le pueden traer algo de la máquina para comer...
Eres el médico así que sin ambigüedades, dale una respuesta

Lo estáis haciendo muy bien!!