Caso clínico: Diabetes

[Luca]

Bueno, es un caso que nos han puesto en clase de anatomía patológica. Yo todavía no me he parado a meditarlo y buscarlo bien. Pero lo pongo (para mentes pensantes y observadores y para orientación si no consigo la respuesta :mrgreen: :mrgreen: ) Además me hacía ilusión ser por una vez que la que lo ponga...

Mujer de 21 años con diabetes mellitus tipo 1 de nueve años de evolución, generalmente no bien controlada, en tratamiento con insulina. Consultó por dolor abdominal (cuadrante superior derecho) que notaba desde hacía siete meses e hipoglucemia. En la exploración clínica se apreció una moderada hepatomegalia, y entre las pruebas analíticas destacaban una hipertransaminasemia. La serología para los virus de la hepatitis resultó negativa. La ecografía abdominal reveló un aumento difuso de la ecogenicidad que sugería estatosis. Se realizó una biopsia hepática.

(Los resultados de la biopsia no se dan... hay que pensarlo primero... jeje

 

[Shaydund]

Que yo sepa la diabetes no da problemas hepaticos :S

Las causas de la hipoglucemia podrian ser que se pasara con los pinchazos de insulina ...pero ya es raro que se pase durante 7 meses y encima tenga dolor XD

Otra causa podria ser alguna tumoracion estromal quiza un liposarcoma o algo tipo fibrosarcoma...

 

[Luca]

Yo creo que tiene que ser más sencillo y más profundo al mismo tiempo... jeje.
Voy a ver si mañana me pongo bien con ello y encuentro algo.

De todos modos muy muy fácil no puede ser porque ha prometido demasiado para quien lo consiga (digo no muy fácil para llevar lo que llevamos de curso y estar en 3º :mrgreen: )

 

[Shaydund]

Es que pinta de complicación de la diabetes no parece; al menos que yo sepa...no he dado nada de hepatología así que no sé si le pasa algo especial al hígado con la diabetes.

De todas formas y siendo que estás en AP, que es algo que crece y que aparenta ser algo graso...yo me tiraría a un tumor maligno xD

 

[meduz]

Que yo sepa la diabetes en sí misma no da problemas hepáticos, pero así de pronto si tuviera que pensar en algo diría que tiene un hígado graso
Conozco algún caso en diabéticos, pero no sé si el hecho de tener diabetes es lo que les produjo la patología, o fue otras cosas. Y pòr cierto, en esos casos una de las primeras cosas que tratan de descartar es un tumor, como bien ha dicho Shaydund

 

[geterdone]

Puede que suene un poco peregrina la idea, más teniendo en cuenta la juventud de la paciente y que no se menciona nada acerca de su piel, pero una enfermedad en la que se asocia diabetes y afectación hepática es la hemocromatosis. El hígado repleto de hierro se vería en la ecografía como una esteatosis (aunque no lo puedo asegurar del todo, sé que en la TAC sí que se ve más oscuro).

Si fuera así, en la biopsia hepática te podrías encontrar las células cargadas de hierro, que se visualizaría mejor con la tinción de Perls.

 

[Shaydund]

¿ se sabe ya que era al final ?

 

[Luca]

No... jeje ha venido otro profesor, pero he hecho algunas indagaciones en base a las propuestas.

Sobre lo de los tumores, yo no digo que no sea posible, lo que pasa es que a mi parecer me cuesta que pueda ser dedicible sólo por los datos (si estuviera en un contexto exclusivamente clínico, podría pensar en ello, pero siendo el contexto académico (basado en un caso, real, claro) descarto que nos pidieran deducirlo cuando todavía no hemos dado nada de eso... Los otros dos casos eran más sencillos de sacar.

Sobre la hemocromatosis, he estado mirando, pero hay datos en contra:
-se supone que los daños hepáticos por hemocromatosis se dan tras años de evolución (lo más frecuente es que aparezca después de los 40 años) y la paciente tiene sólo 21 años
-Luego, (aunque nunca debería de ser descarte, claro), es mucho más probable en varones que en mujeres
-Por otro lado, en el caso clinico no se citan otras manifestaciones (cutáneas, gonadales, ...) que deberían de ser llamativas (aunque eso no sería significativo de que no las hubiera...)

De todos modos, eso lo sigo apuntando como posiblidad.

En base a un razonamiento que me hicieron por privado: que no se tratase de una DM1 sino una DM2 y al empezar a buscar cosas sobre el caso, vi algo que podría estar relacionado:

-estatosis hepática no alcohólica
La principal asociación con la EHNA es la obesidad. Pero, dentro de los más importantes se encuentra la DM2.
Cuadra con lo que resalta el caso: pueden tener molestias en hipocondrio derecho, cursa con elevación de las transaminasas y quizás el hecho de ser tratada con insulina cuadre con la hipoglucemia¿?¿?¿
El diagnóstico definitivo sería con la biopsia.

De todos modos... ¿sería en ese caso DM2? ?¿resistencia a la insulina? ¿Detectado con 12 años? jeje, es lo que no me termina de cuadrar.
Sigo con todas las opciones abiertas... si viene ese mismo profesor, tendría que dar la respuesta el viernes...

Ah, por cierto, muchas gracias a todos :mrgreen: :mrgreen: :mrgreen:

 

[geterdone]

(No descartes la DM tipo 2, con la cantidad de niños obesos que hay ahora... :|)

Otra opción es que sea una hepatitis autoinmune, aunque dudo si se puede ver como una esteatosis. Teniendo en cuenta que las enfermedades autoinmunes tienden a asociarse, y la DM tipo 1 tiene características autoinmunes; y que además se trata de una mujer joven...

A ver qué te cuentan ^^

 

[Luca]

jeje, muchas gracias. Revisaré esa posibilidad mañana. :mrgreen:

 

[Shaydund]

EL motivo de consulta es " Consultó por dolor abdominal (cuadrante superior derecho) que notaba desde hacía siete meses e hipoglucemia. "

En teoría está diagnosticada ya de hace tiempo de DM I... así que yo no me haría pajillas mentales con que si ahora es DM II xD
Yo imagino que la insulina la tendrá bien pautada y no hará el cabrito... aunque claro eso lo tendría que poner bien clarito el caso clínico...ya veremos que sale XD

A mí que se busquen teorías donde aparezca el páncreas como desencadenante no me gusta ya que si ya está dx de DM 1 quiere decir que tiene menos de un 5% de islotes funcionantes desde hace 9 años...así que no es que ahora aparezca un algo que acaba de matar al páncreas [ que ya está muerto xd ]

 

[Luca]

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El cabrito no lo sé... jeje pero en el caso clínico pone "generalmente no bien controlada" O sea que el tratamiento no lo sigue demasiado bien o no le importa demasiado los niveles de glucemia que tenga... (algo que he visto en algunas personas cercanas que están con insulina desde pequeños y que rondan esas edades.. Cuando depende de ellos llega un "relax" y no solo no se miran la glucemia dos veces al día, sino que "con una vez a la semana..." o que llevan sin ir a una revisión médica años...

 

[Shaydund]

Pero no creo que se pinchen más insulina de la cuenta

Imagino que lo que harán será a lo mejor no pinchársela después de X comida... "si total por una vez "

Vamos...que el mal control de la diabetes yo lo entiendo por defecto y no por exceso; por lo que sigue sin explicar las hipoglucemias :]

 

[sedna]

A lo mejor se pinchó la insulina pero luego no comió nada o hidratos en cantidades insuficientes :| lo cual podría explicar la hipoglucemia del día en que acude a consulta.

Y el dolor en el hipocondrio derecho de meses de evolución podría ser por la esteatosis --> hepatomegalia, que podría estar causada porque la chica no se pinchaba la insulina como debía --> hiperglucemias + exceso de glucagón ??? :?: Lo que me extraña es que no hubiera hecho una cetoacidosis. :roll:


A ver si no he dicho muchas tonterías

 

[Shaydund]

A los diabéticos les enseñan a ponerse insulina en función de lo que tomen, X porción --> tanta insulina... o eso tengo entendido XD

 

[sedna]

Si, eso lo sé, pero en el caso de la paciente del caso ( 21 años) era una diabetes mal controlada (= hace lo que le da la gana con la dieta y la insulina), según entiendo yo. Además no sería raro, puesto que con esas edades muchos se descontrolan.

 

[Luca]

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Una cosa es lo que les enseñes y lo que se les diga y otra lo que hagan... jeje
Hay verdaderas burradas. En el caso de la diabetes lo tengo bastante cercano. Y el momento en el que depende de ellos (y no de que la mamá o el papá vayan detrás) muchos hacen lo que les da la gana (siempre la misma dosis aunque sea diferente comida... en vez de antes de la comida, se inyectan después o durante... demasiada comida entre horas, pasar de revisiones médicas durante años y por tanto de revisiones de las dosis y del control... Lo lógico es un control de glucemia al día por lo menos (en niños yo he visto hasta 3) y tener el aparatito abandonado durante semanas o meses...

No es nada nada nada fuera de lo común ¿eh? jeje
Bueno veré si mañana se da la solución.

 

[meduz]

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Te sorprendería ver la cantidad de diabéticos que llevan un mal control pero justo por el motivo contrario... lo típico de me dicen que no coma dulces, pero me los como y luego me meto un "chute" extra de insulina (que a veces es demasiado "extra"). Eso es algo que se puede hacer alguna vez de forma excepcional, pero no por sistema como hacen algunos... porque a la larga produce una alteración de las cifras de la Hb glicada y se lleva un peor control de la diabetes

Por eso, lo que se suele recomendar es ser estrictos con la dieta, los controles de glucemia y las unidades de insulina... pero después de X años es muy complicado el cumplimiento. El tratamiento más habitual hoy en día, es combinar una insulina lenta con otra rápida en cada comida, lo que supone 4 controles y 4 pinchazos de insulina diaria... al final los pacientes tienen que acabar cansados por fuerza, porque además es para toda la vida.

No obstante, cada endocrino te dice una cosa... unos dicen que si una persona tiene diabetes y quiere estar lo mejor posible debe ser consecuente y aceptar sus limitaciones, no comer dulces, cuidarse etc. pero otros reconocen que los diabéticos no dejan de ser personas y tienen que tener también la posibilidad de irse a comer unas pizzas con los amigos, o una cierta libertad de horarios a la hora de comer etc (a fin de cuentas comer también tiene un componente social importante) Ninguna opción es perfecta.

Después de este apunte, respecto al caso a mí se me ha ocurrido, que si tiene una descompensación mantenida, igual se le ha producido una dislipemia (bastante habitual en diabéticos) y que debido a eso se le haya acumulado grasa en hígado (lo que no sé es el motivo)... es la única explicación que se me ocurre en estos momentos, aunque está un poco cogida con pinzas.

En resumen: yo voto por alteraciones del metabolismo glucídico y lipídico, con depósito graso en hígado debido al propio desajuste...

A ver qué es al final, que me habéis despertado la curiosidad

 

[Luca]

Pues ha sido un timoooooo jejeje, vamos a mí me lo ha parecido, porque en realidad sin ver las imágenes de la biopsia creo que era difícil de imaginarlo...

-Resultó que no había esteatosis, sino glucógeno!!
En la tinción de reticulina se veía que la estructura del hígado estaba conservada. Con tricrómico se veía que la cantidad de colágeno en torno a la vena centrolobulillar era normal. Así que no había ni necrosis ni fibrosis.
En PAS, salía PAS+ pero para distinguir entre que fuese glucógeno o moco: PAS-diatasa (que rompe el glucóneo) y dejaba de ser PAS+ (se demuestra que es glucógeno)

En conclusión: Se trata de una degeneración glucogénica del hígado por DM-1 o síndrome de Mauriac del adulto (nos ha dicho que no era muy partidario de llamarlo así...)

La explicación es que hay células que no necesitan insulina para captar glucosa (los hepatocitos supongo que es un ejemplo de ello) Si hay mucha glucosa se da una entrada masiva (teniendo en cuenta además los picos altos de insulina por las dosis)

Así que sobre el Síndrome de Mauriac nos ha dicho que la hepatomegalia en niños es en la mayoría de los casos por glucogenosis por mal control diabético. Que se asocia con dislipemia y retraso del crecimiento y que como no se asocia a fibrosis tiene un pronóstico diferente al que pueda tener una esteatosis, por ejemplo.

Ea... pues en eso ha consistido el timo... jeje buscaré algo sobre el Mauriac para fijarlo un poco más en mi mente... :shock: jaja

Ah, y es cierto lo que dice meduz... hay mucho descontrol. Y en general no solo en la diabetes (donde encima puede ver efectos fácilmente de no cumplir con el tratamiento de forma correcta) sino en todas las dolencias crónicas y más aún en las que son asintomáticas en un principio (o el tto no es para los síntomas). La adherencia al tratamiento puede ser bastante bajita (lo digo por experiencia propia... y eso alguien que estudia medicina... jeje que me imagino que puede ser mucho peor...)

Pero vamos, en cuanto a diabéticos yo he visto desear que se les baje el azúcar para tomar dulces de manera casi compulsiva (es decir, no controlárselo a posta para básicamente comer lo que les da la gana en un momento dado, o TODOS LOS DÍAS)

Quizás sería más eficaz hacer algo un poco más permisivo para que el incumplimiento no fuese a diario y al mismo tiempo no fuese perjudicial como ha puesto meduz.
Es algo que se sale de tema y que no lleva al mismo tipo de consecuencias... pero se hace con otro tipo de medidas: por ejemplo en las escoliosis muchas veces se tiende a prescribir el Boston como ortesis antes que el Milwakee (aunque el Milwakee sea mucho más eficaz), porque te aseguras mucho más la adherencia.

 

[Deutchlander]

Curioso caso Luca, aunque ahora que lo leo esperaba otra cosa.

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Es que el Milwakee se las trae, es muy aparatoso, aunque yo soy de los que piensa de que si es mejor para mi salud lo llevaría, por muy feo y aparatoso que sea.

A raíz del caso, me ha venido a la cabeza un par de dudas que a veces he pensado, una de ellas es respecto al uso del glucómetro y las tiras reactivas. Las tiras reactivas vienen con unos valores de referencia y a veces son muy variables de unas a otras (sé que en los lab clínicos a veces varían un poco dependiendo del reactivo que utilices), pej te ponen de valor normal entre 91-134 mg/dl (además ponen otros como bajos y altos que ahora mismo no recuerdo) y yo siempre para interpretarlo tomo como referencia los valores normales estándar típicos 60-110 mg/dl. Vosotros utilizando un glucómetro de sangre capilar total y mostrando las tiras reactivas con el valor comentado que haríais? si por ej una persona tiene una glucemia basal de 120 mg/dl con esas tiras reactivas, cómo tendría su glucemia, bien dentro de los vn de las tiras reactivas? un poco elevado porque pasa de los 110 mg/dl? Qué opináis, es una cosa que la he pensado a veces, pero nunca lo comenté con ningún compañero, me limité a interpretarlo teniendo en cuenta los valores normales de referencia 60-120 mg/dl.
Otra duda que me ha surgido al leer el caso, es que me suena que leí (imagino que en el Farreras, que es el que más toco de interna) que el nivel de glucemia en sangre capilar total potsprandial es algo más alto que en sangre venosa total, es decir,a la inversa que ocurre con análisis basales, en los que está más alto la muestra de sangre venosa total que la capilar total. Creo, y respondiendo a lo que pregunto, que en el caso de la muestra postprandial es porque se acumula más glucosa en los tejidos en ese periodo de tiempo y, por ese motivo sale más elevado en sangre total capilar. Qué pensáis?

Saludos! y gracias.