Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de toda exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Instrumentos Básicos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído externo), que también puede ser usado como linterna (senos paranasales, cavidad oral y faringe).
Centrandonos en lo que nos ocupa hoy. Con el otoscopio se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.
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Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un círculo de luz blanca, otro con un círculo más pequeño (algunos lo prefieren cuando las pupilas están mióticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta sólo un semicírculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por último, una luz en hendidura (para examinar aspectos específicos). El haz más usado es el de luz blanca. También, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes está dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptrías (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al número +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al número -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refracción tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes ópticos, habitualmente efectúa el examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visión, se puede ensayar el examen con los lentes ópticos puestos (esto es válido tanto para el paciente como para el examinador).
En los paciente hipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrás de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es válido para pacientes afáquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijándose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del paciente.
Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Además, se parte con el lente con 0 dioptrías (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la corrección con la que debe partir).
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el «rojo pupilar» que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.
En primer lugar se busca el disco óptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguíneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco óptico. Si no se ve nítido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo índice, hasta encontrar el lente adecuado.
El disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como una formación redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algún grado de pigmentación en el borde. El diámetro de la papila óptica sirve como parámetro de medición. Por ejemplo, una lesión en la retina puede medir la mitad del diámetro papilar y estar a dos diámetros de distancia del disco, en una posición correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj.
Desde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color más rojo y discretamente más delgadas que las venas (relación 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del diámetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a unos dos diámetros de distancia, se encuentra la fóvea o mácula lútea, que es la sede de la visión central. Para inspeccionarla se desvía la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos.
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O tambien existen conjuntos (mas economicos) con ambos instrumentos, vease por ejemplo, el Otoscopio y Oftalmoscopio Riester Uni III
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Otros usos del estuche de diagnostico:
Con frecuencia, el estuche de diagnóstico cuenta con otoscopio. En oftalmología, oftalmoscopio y otoscopio tienen otras aplicaciones:
Examen de los medios transparentes: con el oftalmoscopio podemos explorar la córnea, cristalino y vítreo para descubrir opacidades y estudiar sus caracteres.
El oftalmoscopio es de gran utilidad para estudiar opacidades de la córnea y especialmente el cristalino retroiluminado. En muchas ocasiones la observación directa con cualquier fuente de iluminación no detecta dichas opacidades. Sin embargo, si se ilumina y observa en la misma dirección, esto es, a través del oftalmoscopio en «0», las pequeñas o grandes opacidades de córnea y cristalino resaltarán contra un fondo rojo pálido, que es el reflejo del fondo de ojo (reflejo rojo).
Disminuyendo la potencia de la lente de + hacia -, la profundidad del foco se hará mayor, de modo que el explorador puede moverse progresivamente desde el segmento anterior a través de las estructuras hasta alcanzar el vítreo y la retina.
Se podrán discernir en la córnea y el iris, cuerpos extraños e irregularidades de la pupila, además el médico podrá verificar ante la duda de una respuesta pupilar. Observar opacidades o lesiones en el cristalino y las opacidades vítreas (tales como hemorragias y partículas flotantes) pueden ser discernidas manteniendo la mirada del paciente hacia arriba y hacia abajo, a la derecha y a la izquierda. Las opacidades vítreas se verán móviles a través del área de pupilar al cambiar la posición del ojo o regresa a la posición primaria.
Para evaluar alteraciones de las membranas externas en se usaran lentes convergentes, de tal modo que proporcione una vista amplificada de la conjuntiva y córnea, (con la lente de +20 dioptrías), iris y cristalino (con +10,+12) hasta cuerpo vítreo (entre +4,+6,+8).
Finalmente el oftalmoscopio sirve como caja de lentes. Al paciente en quien se sospecha ametropía de tipo esférico se le pide que observe una cartilla de pruebas a través del oftalmoscopio y gire el disco de lentes hasta obtener la mejor visión posible. Si el paciente logra una franca mejoría con lentes negativas, se trata de miopía, y si lo consigue con lente positivas, de una hipermetropía.
El otoscopio, al que se le ha quitado el cono de exploración, constituye una fuente excelente de iluminación. En su porción posterior se encuentra una lente de +13 dioptrías, de gran utilidad en la exploración de las membranas externas. En el sujeto áfaco sin ametropía previa importante, la visión mejora notablemente si se le hace ver a través de esa lupa. Además, la fuente luminosa es útil para revisar los reflejos pupilares y sirve de punto de fijación en la exploración de la movilidad ocular o del campo por confrontación.
