Varón de 32 años, sin antecedentes de interés, que es traído por los servicios de emergencia en estado de coma, con un Glasgow de 4 (mínima reacción ocular a estímulos dolorosos).

Lo acompaña su mujer, que cuenta que hacia las 3 de la madrugada se encontraba desvelada, y al intentar llamar a su marido notó que este no respondía.

ojú !

Antecedentes médicos? Drogas ilegales? algún abuso de sustancia ?
Antecedentes quirúrgicos?
Alergias?
Trabajo?
Antecedentes familiares?

TA? FC ? Frespiratoria? coloración de mucosas? cianosis? algún olor? fiebre ?
Búsqueda de fármacos en baño, cocina, cama ? cúantos blisters s es que había ?
Algún antecedente que pudiera inducirlo a algo autolesivo ?
una glucemia capilar

Exploración:
- alteraciones cutáneas?
- reflejos? tono ? posturas de decorticación o descerabración ?
- Pupilas reactivas? isocóricas? simétricas?
- alguna úlcera ?
- la úvula cómo la tiene ?



- Respirador si le hace falta.
- cogerle una vía
- Sacar analítica: hemograma, función renal, función hepática, electrolitos
- Estudio de orina y tóxicos

- TAC cerebral [ si me dejas :roll: ]

A todo lo que ha preguntado Shaydund, sólo se me ocurre añadir si hay antecedente de algún traumatismo en la cabeza (aunque fuese pequeñito) en las horas previas al que el sujeto no hubiese dado importancia

Meduz, seguro que puedes preguntar más cosas

Vamos por partes, ante un paciente traido inconsciente debemos aplicar protocolo de Soporte vital:
- Respira o no respira?
- Monitorizar ritmo cardiaco con las palas.
Si respira aseguraríamos la vía aérea con intubación y sonda nasogástrica y después ya tranquilamente buscamos la causa del coma.

Si no respira ventilaríamos con guedel y ventilación con Ambú+reservorio y empezaríamos a tratarlo como una parada gritando lo más alto que podamos.
Luego todo lo demás:
Si el ritmo es desfibrilable (FV y TV) dale duro cuanto antes.
Si el ritmo es cardivertible (FA y Flutter), no le des tan duro, pero dale también.
Si hay ritmo pero no pulso remángate, empieza con la RCPa y descarta posibilidades de disociación electro-mecánica (4H : Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipo/Hiperpotasemia y alteraciones Hidroelectrolíticas. 4T : Taponamiento cardíaco, neumotórax a Tensión, Tóxicos, Trombosis)

- Si el ritmo es estable, respira y tiene pulso puedes ir con calma porque a estas alturas tendrás a un paciente intubado, con la SNG, sonda vesical, con una vía cogida y monitorizado, así que asegúrate de que tu también respiras.
Organízate, no pienses en lo que quieres encontrar, lo primero es lo primero: temperatura, tensión, saturación y glucemia capilar.
Tranquilamente le preguntas a la mujer, y lo primero es siempre la mismo ¿es alérgico a algún medicamento? siempre después antecedentes de riesgo cardiovascular y posible consumo de drogas y fármacos habituales, antedecentes médicos personales y familiares, estado afectivo del paciente y posible sobredosificación de fármacos lo plantearíamos al final (de hecho le pincharemos directamente el flumazenil y la naloxona que son baratos y efectivos y veremos si es verdad o no, lo de revisar el baño solo lo hace house).

Inspección general:
Desnudar siempre al paciente y ver el aspecto desde los pies a la cabeza, esto incluye meterle la nariz en la boca y ver el olor. lesiones en cuero cabelludo, marcas de contusión en cabeza o cuello. Petequias o cianosis, sobre todo en territorio de cava superior.
Exploración:
En cabeza valorar especialmente las pupilas y los reflejos oculocefálicos.
Auscultar corazón y los dos pulmones siempre.
Tocar barriga y auscultar, recordando que en una lesión medular no hay defensa aunque el paciente se haya reventado el bazo (politrauma, que no parece ser el caso).
La exploración neurológica valorar pares craneales, territorios sensitivos, ya que la única respuesta es la ocular al dolor pinchad por todo el cuerpo o pellizcar (recordamos que el paciente está ya perjudicado, no vamos a perjudicar más por darle 10 pellizcos) y lo que ya habíamos dicho de las pupilas y los reflejos.

Exploraciones complementarias:
- Gasometría: conforme tengamos una vía!! la gasometría nos da el pH, la pO2, pCO2, K+, Na+.... algunas de las causas más importantes las tenemos aquí.
- Tóxicos en orina especialmente.
- TC cerebral cuando el paciente esté estable, y te vas con el y con el carrito de paradas detrás del paciente (no se porque, los pacientes se paran cuando van a rayos).

Basicamente y resumiendo estabilizar al paciente con los protocolos de parada y/o arritmias y luego sentarse y pensar tranquilamente en que le puede pasar.

Meduz, un hematoma subdural crónico también puede provocar esto y la mujer en ese momento no se va a acordar que hace un mes, al levantarse se dió contra la mesa.

(No puedo acceder por el momento a la fuente original del caso y no recuerdo bien todos los datos, así que iré contestando lo que más o menos recuerde )

El paciente está respirando, taquipneico, con pulso débil aunque regular. Está cianótico y frío. Se le intuba, se le cogen vías, se le monitoriza, etc.

Constantes: 110 lpm, 85/40, afebril. SO2: 83% BMtest: 130.

Preguntando a la mujer, no refiere alergias a medicamentos ni enfermedades importantes. Como antecedentes quirúrgicos, amigdalectomía en la infancia, únicamente. No fuma ni presenta otros hábitos tóxicos. No toma ningún medicamento. La mujer no recuerda ningún antecedente familiar importante.

Refiere que nunca ha tenido problemas de depresión, y ni mucho menos ha presentado intentos de suicidio previamente. Tampoco ha sufrido ningún traumatismo reciente, que ella sepa.

Además, la mujer hace hincapié en que esa misma mañana se encontraba perfectamente, fue a trabajar al taller (es mecánico arreglando coches) como todos los días, volvió a casa para comer y regresó al trabajo como es habitual. Lo único fuera de lugar es que cuando volvió por la noche dijo encontrarse algo mareado y revuelto, y se fue a la cama sin cenar.

Exploración:
-Piel: cianótico, pálido y frío. Presenta alguna petequia en miembros superiores.
-Cabeza y cuello: sequedad de mucosas, faringe algo enrojecida. No edema de úvula. No presenta ningún olor particular. Carótidas rítmicas y simétricas, sin soplos. No se palpan adenopatías ni bocio. No ingurgitación venosa yugular.
-Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos ni extratonos.
-Auscultación pulmonar: crepitantes difusos.
-Abdomen: RHA presentes. Blando y depresible, no se palpan masas ni megalias. No peritonismo.
-MMII: no edemas, no signos de TVP. Pulsos pedios presentes.
-Neurológica: pupilas isocóricas y lentamente reactivas, reflejos oculocefálicos conservados. Está arrefléctico e hipotónico. Reflejo cutáneo plantar extensor bilateral. No rigidez nucal.

Analítica sanquínea:
-Hemograma: Hb 12, plaquetas 90000, leucos 15000 (con NF del 75%)
-Bioquímica: K 5,1; Na 135. Hipocalcemia. Urea, creatinina y transaminasas elevadas. Ácido láctico muy elevado.

Gasometría arterial: pH 6,8; pO2 56; pCO2 40; bicarbonato 16.

Orina:
-Proteinuria (no en rango nefrótico) y cristaluria.
-Tóxicos: negativo para opiáceos, benzodiacepinas, cocaína, cannabis, anfetaminas, benzodiacepinas y barbitúricos.

TAC cerebral: no se objetiva ninguna lesión.

Tiene pinta de ser algo metabólico... y cacho acidosis que nos lleva el paciente.

Yo le pasaría un poquillo de bicarbonato porque está mu malito e insulina para ir metiendo algo de K+ en las células... aunque tiene pinta de ser una hiperpotasemia reactiva a la acidosis.

Está bien pensado
Es cierto que se dice que la intoxicación por monóxido de carbono produce típicamente un color "rojo cereza" (aunque no sé hasta qué punto es constante este signo). Además, creo que suelen aparecer más alteraciones pulmonares y cardíacas (aumento del gasto cardíaco que puede acabar en isquemia, arritmias...) por el cuadro de hipoxia tisular que provoca. (En este caso ya adelanto que el ECG no muestra alteraciones.)

La pulsioximetría no es útil en los casos de intoxicación por CO, ya que no distingue bien entre oxi y carboxihemoglobina, de ahí que pueda salir una saturación práticamente normal. En la gasometría arterial la PaO2 tampoco nos da muchas pistas, ya que lo que mide es el oxígeno disuelto en la sangre, que tampoco se afecta demasiado. Así que lo único que nos sirve es medir específicamente el porcentaje de carboxihemoglobina que hay en sangre (mejor arterial que venosa).

En el caso que nos ocupa, los valores de carboxihemoglobina son del 2%.

Ese bicarbonato está bien puesto ahí; en efecto, tiene una acidosis metabólica exagerada. No obstante, solo estamos tratando las consecuencias... ¿qué más sospechas etiológicas podríamos tener?

Estáis encaminando bien el caso :mrgreen:

Lo que opino es que discurres muy bien, no pareces de primero

Lo segundo que opino es que yo me sé la respuesta del caso ya que hablo con geterdone de vez en cuando, así que no te puedo dar muchas pistas ^^ Eso sí, la acerté

Lo tercero: